营养状况、合并症和虚弱对老年社区获得性肺炎患者短期预后的影响：越南南部一家三级医院的前瞻性观察研究

《Heliyon》：The impact of nutritional status, comorbidities, and frailty on short-term outcomes in elderly patients with community-acquired pneumonia: A prospective observational study at a tertiary hospital in the South of Vietnam

　　**亮点**
• 衰弱并不是老年人社区获得性肺炎患者短期预后的独立预测因素。
• 较低的MNA-SF评分和较高的CCI评分与90天死亡率和再入院独立相关。
• 营养状况和并发症评估可能有助于改善老年人社区获得性肺炎患者的出院后风险分层。

**摘要**
**背景**
社区获得性肺炎（CAP）仍然是导致死亡的主要原因，尤其是在老年人中。这一人群中衰弱较为常见，并且与不良后果相关，包括死亡和再入院。然而，关于衰弱在预测短期临床结果方面的作用的研究有限，特别是在越南老年人肺炎患者中与营养状况和并发症的关系方面。

**方法**
一项前瞻性队列研究纳入了2023年3月至9月期间在Thong Nhat医院因CAP住院的246名60岁及以上的参与者。使用临床衰弱量表（CFS）评估衰弱情况，使用迷你营养评估-简表（MNA-SF）评估营养状况，使用Charlson并发症指数（CCI）评估并发症负担。应用Cox比例风险回归模型来评估与30天和90天死亡率及医院再入院之间的关联。

**结果**
在单变量分析中，衰弱与90天死亡率和90天再入院显著相关，但与30天死亡率或30天再入院无显著关联。经过多变量调整后，衰弱不再与这两种结果独立相关。相比之下，较低的MNA-SF评分和较高的CCI评分在调整年龄、性别、BMI和CAP严重程度后，仍与30天死亡率以及90天死亡率和90天再入院独立相关。未发现30天再入院的独立预测因素。

**结论**
经过多变量调整后，衰弱与出院后的短期结果无独立关联。较低的MNA-SF评分和较高的CCI评分与30天死亡率、90天死亡率和90天再入院独立相关，但与30天再入院无关。这些发现支持对出院后的老年人进行全面的营养状况和并发症负担评估，以进行风险分层。

**1. 引言**
尽管抗生素治疗和严重程度评估工具有所进步，社区获得性肺炎（CAP）仍然是全球死亡率的主要原因，尤其是对老年人影响更大。在美国，CAP每年导致约560万新病例，造成超过100亿美元的医疗成本。这一负担在老年人中尤为显著，年发病率是年轻人的四倍。随着全球人口老龄化，CAP对老年患者的负担已成为医疗系统日益关注的问题。
老年肺炎患者的预后复杂，许多人在急性期后仍会经历虚弱的症状和身体健康下降。老年人特别容易出现不良后果，因此早期预后对于制定个性化护理和适当的姑息治疗至关重要。传统的评估工具如CURB-65和肺炎严重指数（PSI）虽然标准，但在准确预测老年人预后方面存在局限性，表明除肺部炎症外的其他因素在预后中起重要作用。
其中，衰弱与各种护理环境中的不良健康后果相关，包括初级保健、急性住院护理和重症监护。因此，在入院时评估衰弱可以提供有关患者脆弱性和预后的宝贵信息，比传统的严重程度评分更全面地了解患者情况，并有助于提供个性化护理以促进CAP患者的康复。Luo等人的研究表明，衰弱与更严重的CAP密切相关，并显著增加了1年的死亡率风险。此外，营养状况和并发症负担在决定这些患者的预后中可能起着同等或更重要的作用。例如，营养不良与免疫反应减弱、恢复缓慢以及并发症（包括死亡率和再入院率）增加有关。Wang等人的研究证实，具有更好营养和免疫状态的CAP患者30天和90天死亡率较低。多种并发症的存在会加重肺炎的严重程度，损害免疫功能，并使治疗策略复杂化。Blanc等人指出，高风险并发症和并发症叠加会增加50岁以上CAP患者的死亡率。因此，他们强调了考虑并发症叠加以优化长期结果的重要性。
很少有研究直接比较衰弱、营养状况和并发症负担对老年人CAP短期预后的影响，特别是在越南。在越南，医疗系统仍缺乏针对老年人的综合护理模式。此外，越南老年患者往往难以获得先进的医疗服务，这可能对年龄相关疾病（包括社区获得性肺炎）的管理和预后产生负面影响。在越南人群中评估衰弱、营养状况和并发症具有实际价值，因为文化、社会经济和医疗可及性因素可能与其他地区有所不同，有助于优化社区获得性肺炎患者的护理。先前的一篇越南语出版物研究了老年人社区获得性肺炎住院患者的院内死亡率相关因素。该研究包括了所有293名参与者，并仅关注住院期间的结果。相比之下，本研究的目的是评估衰弱、营养状况和并发症负担对出院后早期结果（特别是30天和90天死亡率及医院再入院）的预后影响。因此，尽管两项研究使用相同的队列和基线评估，但它们评估了不同的结果时期，并旨在回答不同但互补的临床研究问题。

**2. 材料与方法**
**2.1 研究对象**
符合条件的参与者为60岁及以上、被诊断为CAP并提供了知情同意的 patients。排除标准包括医院获得性肺炎患者（定义为入院后48小时以上发病的肺炎）、非感染性肺疾病（如肺癌或肺栓塞）患者，以及住院期间发生急性医疗事件（如心肌梗死或中风）的患者。
CAP被定义为免疫系统正常的患者在院外感染的肺炎。诊断遵循2019年ATS指南，要求胸部X光片出现新的浸润灶，并至少有一种急性呼吸系统症状。症状可包括新出现的或加重的咳嗽（干咳或咳痰）、痰液变化（如浑浊度增加、颜色变绿或黄色）、呼吸困难、体温高于38°C或体温低于36°C。体检可能发现肺部实变或爆裂音。样本量是根据原始前瞻性研究的预定目标预先估计的。为了估计衰弱患病率，基于Luo等人报告的66.8%的衰弱患病率、0.05的双侧α值和0.06的绝对精度，计算出至少236名参与者的最低样本量。在预定的研究期间连续招募符合条件的患者，最终共有293名参与者纳入研究。

**2.2 基线特征**
基线特征数据在入院后24小时内收集，包括年龄、性别、吸烟史、体重指数（BMI）、衰弱状况、CCI、MNA-SF、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（%NEU）、血红蛋白水平（Hb）、血小板计数（PLT）、血糖、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、尿素、肌酐、C反应蛋白（CRP）、CURB-65评分和胸部X光结果。纳入分析的基线变量没有缺失数据。

**2.3 衰弱、肺炎严重程度、并发症负担和营养状况的测量**
衰弱使用加拿大Dalhousie大学开发的临床衰弱量表（CFS）进行评估，得分范围从1（非常健康）到9（终末期疾病），基于临床评估并辅以视觉辅助工具。CFS得分5分及以上表示衰弱。根据CFS进一步将衰弱分为：非衰弱（CFS得分1-4）、轻度至中度衰弱（CFS得分5-6）、重度衰弱（CFS得分7）和非常重度衰弱（CFS得分8-9）。
肺炎严重程度使用CURB-65评分评估，该评分考虑了意识混乱、血尿素氮水平、呼吸频率和血压。得分≥3表示重度肺炎，得分2表示中度肺炎，得分<2表示轻度肺炎。
Charlson并发症指数（CCI）用于量化并发症负担，为17种慢性疾病（包括缺血性心脏病、心力衰竭、中风、周围血管疾病、慢性肺病、糖尿病、痴呆、结缔组织疾病、肾脏疾病、肝病、偏瘫、实体瘤或血液系统恶性肿瘤）分配加权分数。每种疾病的得分根据其严重程度分为1、2、3或6。CCI数据通过与患者和护理人员的访谈以及审查医疗记录获得。
营养状况使用迷你营养评估-简表（MNA-SF）进行评估，评估BMI、过去三个月的体重变化、饮食变化、压力或急性疾病、活动能力以及神经精神疾病。总分为0到14分，0-7分表示营养不良。

**2.4 结果评估**
存活出院的患者在出院后1个月和3个月进行了随访。通过电话采访患者或其法定代理人或家属收集全因死亡率和医院再入院的数据。无法获得完整随访信息的患者被视为失访，从最终出院后分析中排除。

**2.5 统计分析**
数据分析使用SPSS v22.0（IBM，美国）进行。分类变量以频率和百分比呈现，并使用卡方检验进行分析。连续变量根据Shapiro-Wilk检验的结果，使用单因素方差分析（ANOVA）或Kruskal-Wallis检验在衰弱组间进行比较。对于所有时间至事件的分析，随访从出院日期开始。在相应随访期间（30天或90天）未出现感兴趣事件的患者被删失。无法获得完整出院后随访信息的患者从最终的时间至事件分析中排除。应用Kaplan-Meier生存曲线和Cox比例风险模型评估衰弱与1个月和3个月随访时临床结果之间的关系。多变量Cox比例风险模型包括七个基于临床相关性和现有文献证据的协变量：衰弱（CFS≥5）、年龄、性别、BMI、MNA-SF评分、CCI评分和CURB-65评分。由于某些终点的事件数量有限，特别是30天死亡率，多变量模型可能存在过拟合风险。结果以风险比（HR）和95%置信区间（CI）报告，p值低于0.05视为具有统计学意义。

**3. 结果**
在研究期间，共有293名老年人社区获得性肺炎患者被前瞻性纳入。其中35名患者在住院期间死亡，因此不符合出院后随访的条件。在剩余的258名存活出院患者中，12名因无法获得完整的出院后结果信息而失访，最终分析的队列为246名患者（图1）。
在纳入分析的246名患者中，124名为轻度至中度衰弱，33名为重度衰弱，4名为非常重度或终末期衰弱。衰弱程度较高的患者通常BMI较低，MNA-SF评分和血红蛋白水平较低。心血管疾病和中风的发病率在衰弱程度较高的患者中更高。衰弱组的患者也比非衰弱组年龄更大。在四个虚弱类别中，其他实验室参数或住院时间没有观察到统计学上的显著差异（表1）。

特征 | 虚弱类别 |
| ---- | ------ |
| p | 非虚弱组 n = 85 |
| | 轻度-中度 n = 124 |
| | 重度 n = 33 |
| | 重度/终末期 n = 4 |

**虚弱与人口统计学**
| 虚弱指数 | 4.0 (4.0-4.0) | 5.0 (5.0-6.0) | 7.0 (7.0-7.0) | 8.5 (8.0-9.0) |
| | < 0.001a |
| 年龄（岁） | 70.0 (65.0-75.0) | 83.0 (77.3-87.0) | 83.0 (74.0-86.5) | 88.0 (79.5-92.8) | < 0.001a |
| 年龄组 | 60-74 | 63 (74.1) | 20 (16.1) | 9 (27.3) | 0 (0.0) | < 0.001c |
| ≥ 75 | 22 (25.9) | 104 (83.9) | 24 (72.7) | 4 (100.0) | |

**性别（%）** | 46 (54.1) | 66 (53.2) | 18 (54.5) | 3 (75.0) | 0.922c |
| 吸烟（%） | 32 (37.6) | 31 (25.0) | 6 (18.2) | 0 (0.0) | 0.064c |
| BMI（kg/m2） | 21.1 (18.7-23.2) | 20.6 (18.7-22.3) | 18.5 (16.1-20.8) | 17.6 (12.3-21.6) | 0.002a |
| MNA-SF评分 | 11.0 (9.0-12.0) | 10.0 (8.0-12.0) | 6.0 (4.0-7.0) | 5.0 (2.3-9.3) | < 0.001a |

**临床评分**
| CURB-65 | 1.0 (1.0-2.0) | 2.0 (1.0-2.0) | 2.0 (1.0-2.5) | 1.5 (1.0-2.8) | < 0.001a |
| CCI | 1.0 (0.5-2.0) | 2.0 (1.0-3.0) | 3.0 (2.0-4.0) | 5.5 (4.3-6.8) | < 0.001a |

**合并症**
| 心血管疾病（%） | 32 (37.6) | 66 (53.2) | 26 (78.8) | 2 (50.0) | < 0.001c |
| 糖尿病（%） | 27 (31.8) | 50 (40.3) | 10 (30.3) | 0 (0.0) | 0.258c |
| 高血压（%） | 63 (74.1) | 106 (85.5) | 27 (81.8) | 3 (75.0) | 0.177c |
| COPD（%） | 31 (36.5) | 40 (32.3) | 5 (15.2) | 1 (25.0) | 0.124c |
| 中风（%） | 6 (7.1) | 17 (13.7) | 20 (60.6) | 1 (25.0) | < 0.001c |
| CKD（%） | 9 (10.6) | 12 (9.7) | 3 (9.1) | 0 (0.0) | 0.970a |

**实验室检查结果**
| WBC（×10^9/L） | 11.2 (9.1-13.8) | 10.5 (7.7-14.4) | 10.9 (8.7-13.0) | 7.3 (7.0-10.4) | 0.252b |
| Hb（g/dL） | 12.7 (11.6-13.9) | 12.5 (11.1-13.4) | 11.5 (10.3-12.7) | 10.6 (9.4-12.7) | 0.009a |
| 肌酐（μmol/L） | 88.0 (74.0-106.0) | 89.5 (76.0-113.5) | 80.0 (67.2-101.5) | 78.6 (61.6-121.8) | 0.291b |
| CRP（mg/L） | 32.7 (13.6-68.6) | 35.8 (18.4-99.0) | 39.2 (13.6-121.2) | 45.4 (11.9-68.7) | 0.871b |

**医院结局**
| 住院时间（天） | 8.0 (7.0-11.0) | 9.5 (7.0-12.0) | 8.0 (7.0-11.0) | 6.5 (5.3-12.3) | 0.065a |

**表1** 按虚弱类别分层的因肺炎住院的老年患者的特征。

**备注：**
- p值仅用于描述目的。特别是涉及重度虚弱组（n = 4）的比较，统计功效可能有限。
- *p值仅用于描述目的。
- a 单因素方差分析（one-way ANOVA）。
- b Kruskal-Wallis检验。
- c 卡方检验（Chi-square test）。

**死亡率和再入院率在不同虚弱类别间存在差异。**
- 在30天时，重度/终末期虚弱组的死亡率最高（50.0%），其次是重度虚弱组（9.1%）、轻度-中度虚弱组（4.0%）和非虚弱组（1.2%）（p = 0.009）。30天再入院率 également 在重度/终末期虚弱组最高（75.0%），与其他虚弱组相比（p = 0.032）。在90天时，重度/终末期虚弱组的死亡率为75.0%，而重度虚弱组为12.1%，轻度-中度虚弱组为9.7%，非虚弱组为2.3%（p = 0.007）。

**表2** 因肺炎住院的老年患者的虚弱状况与主要结局。

**图2** Kaplan–Meier生存曲线显示，在90天的随访期间，虚弱的患者的生存率显著较低（对数秩p = 0.012），再入院率较高（对数秩p = 0.014）。

**表3** 展示了与30天死亡率相关的因素的单变量和多变量Cox回归分析。
- 单变量分析中，年龄较大、MNA-SF评分较低和CCI评分较高与30天死亡率显著相关；然而，虚弱状况无关。
- 多变量调整后，年龄（HR = 1.110, p = 0.044）、MNA-SF评分（HR = 0.758, p = 0.046）和CCI评分（HR = 1.465, p = 0.038）仍与30天死亡率独立相关。

**表4** 展示了与30天再入院相关的因素的单变量和多变量Cox回归分析。
- 评估的变量均未与30天再入院独立相关。CCI在单变量分析中显示边缘相关性（HR = 1.215, p = 0.059），但多变量调整后该相关性不再显著（HR = 1.203, p = 0.101）。

**表5** 展示了与90天死亡率相关的因素。

**表6** 展示了与90天再入院相关的因素的单变量和多变量Cox回归分析。

**讨论**
- 本研究中发现，虚弱状况在30天和90天随访期间与死亡率及再入院率存在差异。然而，多变量调整后，虚弱状况不再与这些出院后结局独立相关。相比之下，较低的MNA-SF评分和较高的CCI评分与多种结局独立相关。
- 在老年医学中，虚弱状况表现为生理储备的下降，这促进了感染性疾病的发展和恶化。虚弱综合征常与功能恢复不良相关，导致再入院率增加和肺炎患者死亡风险升高。
- 既往研究已证实虚弱状况、再入院和死亡率在患有呼吸道感染的老年患者中的关联，但这些关联是在至少一年的时间内观察到的。
- Javadzadeh等人评估了临床虚弱量表作为重症成人（≥70岁）短期（30天）、中期（1年）和长期（6.5-7.5年）死亡的预测因子。他们的研究发现，较高的CFS评分与这些随访期间的死亡率独立相关。然而，他们的研究人群年龄较大且病情更重，75.2%的患者的CFS评分≥5。相比之下，本研究中65.4%的患者的CFS评分≥5，且我们的队列仅包括因肺炎住院的老年人。这些基线特征和临床环境的差异可能解释了为什么虚弱状况在多变量调整后不再与出院后结局独立相关。
- 营养状况和合并症负担仍与多种出院后结局独立相关。营养缺乏可能损害免疫功能和对急性感染（如肺炎）的生理反应。多并发症可能降低生理储备，增加老年人的并发症和不良结局风险。

**结论**
- 本研究的一个重要发现是，较低的MNA-SF评分与30天和90天死亡率及90天再入院独立相关。这一发现与Luo等人的研究结果不同，后者发现使用Mini Nutritional Assessment-Short Form（MNA-SF）评估的营养不良与中国老年人社区获得性肺炎患者的30天或1年死亡率无关。
- Chen等人的研究发现，营养状况与老年人肺炎相关，营养不良是1年随访期间死亡的风险因素。Fujiwara的研究也发现营养不良是日本老年人32个月随访期间的死亡风险因素。
- 在老年人中，不良营养状况是常见并发症，会加重基础健康问题。营养不良会削弱免疫系统，降低机体对抗感染的能力，导致疾病恶化。在没有考虑这些治疗方法差异的情况下，存在高估或低估虚弱对临床结果影响的风险。相反，对于非虚弱或轻度虚弱患者进行更密集的干预可能会改善结果并减弱虚弱的明显效应。因此，无法考虑不同虚弱群体之间治疗强度的差异可能会引入混杂因素到观察到的关联中。尽管存在这些局限性，这项研究提供了关于虚弱、营养状况和共病负担与老年越南成人住院治疗社区获得性肺炎（CAP）后早期结果之间的预后关联的前瞻性数据。研究结果强调了全面评估虚弱、营养状况和共病负担对于出院后风险分层和个体化随访规划的潜在价值。然而，针对营养状况或共病管理的干预措施是否能够改善临床结果，应在设计合理的干预研究中进行评估。未来需要进行更多使用更广泛风险因素面板的前瞻性多中心研究来验证这些发现。此外，调查长期结果（如功能恢复、生活质量以及90天后的生存情况）将有助于更全面地了解营养状况和共病负担如何随时间影响老年患者的健康。此外，未来的研究应纳入详细的治疗相关变量，以减少潜在的混杂因素，并更好地评估虚弱、营养状况和共病负担对CAP结果的独立影响。

**结论**
在住院治疗CAP的老年人中，虚弱较为常见，但在多变量调整后，虚弱与出院后不良结果之间没有独立的关联。较低的马尼托巴营养评估-简表（MNA-SF）得分和较高的查尔森共病指数（CCI）得分与30天死亡率、90天死亡率和90天再入院率独立相关，而未发现30天再入院的独立预测因素。这些发现支持了营养和共病评估在出院后风险分层中的潜在价值。需要更大规模的前瞻性多中心研究来验证这些发现。

**作者贡献声明**
- Tan Van Nguyen：撰写 – 审稿与编辑、撰写 – 原稿、方法学、调查、概念化
- Viet Quoc Nguyen：撰写 – 审稿与编辑、调查、概念化
- Hung Cao Dinh：撰写 – 审稿与编辑、撰写 – 原稿、正式分析
- Trinh Thi Kim Ngo：撰写 – 审稿与编辑、方法学、概念化
- Tuan Dinh Nguyen：撰写 – 审稿与编辑、撰写 – 原稿、正式分析

**数据和材料的可用性**
数据可根据请求提供。如需数据，请联系相应作者。

**伦理声明**
本研究获得了越南Thong Nhat医院伦理审查委员会的批准（批准编号：19/2023/BVTN-H?Y?，批准日期为2023年3月）。本研究遵循《赫尔辛基宣言》的原则进行。所有具有决策能力的参与者均签署了书面知情同意书。对于因认知障碍或急性医疗状况而缺乏决策能力的参与者，根据批准的研究程序，从其法定授权代理人处获得了书面知情同意书。研究团队在研究入组前提供了关于研究目的、程序、潜在风险和参与者权利的详细解释，并获得了他们的书面知情同意书。

**关于写作过程中使用生成式AI和AI辅助技术的声明**
在准备本论文的过程中，作者未使用生成式AI和AI辅助技术。作者对文章内容负全部责任。

**资金来源**
本研究未获得任何公共、商业或非营利部门的特定资助。

**利益冲突声明**
作者声明他们没有任何已知的可能会影响本文所述工作的竞争性财务利益或个人关系。

**缩写注释**
- ALT：丙氨酸氨基转移酶
- Hgb：血红蛋白
- AST：天冬氨酸氨基转移酶
- HR：风险比
- CAP：社区获得性肺炎
- MNA-SF：马尼托巴营养评估-简表
- CCI：查尔森共病指数
- NEU：中性粒细胞
- CI：置信区间
- PLT：血小板
- CRP：C-反应蛋白
- WBC：白细胞