成绩单作为儿科创伤性脑损伤指南依从性的可持续性工具

《Pediatric Quality & Safety》：Report Cards as a Sustainability Tool for Guideline Adherence in Pediatric Traumatic Brain Injury

　　

引言：重度创伤性脑损伤（TBI）是儿科发病率和死亡率的主要成因之一，但对国家指南的依从性仍存在差异。方法：我们在一级创伤中心的48张床位的儿科重症监护室（PICU）开展了单中心质量改进项目。干预措施包括在电子健康记录中增加TBI医嘱集，以及采用结构化的"成绩单"审计与反馈系统来监测入院前72小时对指定指标的依从性。主要结局指标是重度TBI就诊中，达到机构指南50%或以上依从性的病例数。过程指标包括医嘱集的使用情况和成绩单发布的及时性。同时还追踪了关键临床指标。分析包括运行图、描述性统计和非参数检验。结果：在72例重度TBI入院患儿中，60例符合全面指南依从性评估条件。成绩单实施后，医嘱集的采用率从13%上升至92%，此后每年均保持在89%以上。指南依从性在成绩单后从21%上升至38.9%，此后稳定在42.9%至59.8%之间。依从性最高的是体温管理、抗惊厥预防疗法和脑灌注压，而钠和二氧化碳目标仍具挑战性。死亡率未因依从性不同而异。更高的依从性与更长的PICU、医院和康复住院时间相关。结论：决策支持工具和审计与反馈提高了对重度儿童TBI指南的依从性。未来的多中心研究应评估依从性如何影响功能恢复。

引言

重度创伤性脑损伤（TBI）是儿童发病和死亡的主要原因之一。1尽管儿科TBI发病率为每10万人中47至280例，但重度病例占比不到1%。2重度儿童TBI的最优管理需要持续的多学科协作和对国家指南的依从；然而，临床实践差异仍然显著，且依从性很少被测量。3,4这种差异可能影响预后，而持续改进则颇具挑战。成人研究证据显示，遵循临床指南可改善患者预后。4

尽管已有全国儿童重度TBI指南，5可靠地遵循指南需要结构化的实施方案来确定指南是否按预期使用、识别脱节之处并在各团队间维持绩效。审计与反馈是一种成熟的质量改进策略，用于衡量绩效并促进循证实践。6既往重症医学研究已证明其在中心静脉导管感染预防组合依从性和循证输血实践方面的价值。7,8

回顾性审查了我们PICU收治的12例重度TBI患者的诊疗过程，突出显示了一个关键缺口：对国家儿童重度TBI指南的依从性很低，目标体温、血压和钠目标的达标率仅为21%。因此，我们开展了单中心质量改进研究，总体目标是在已发表的全国儿童重度TBI指南的基础上，5提高对本机构重度TBI方案的依从性，以减少实践差异。我们的具体、可衡量、可实现、相关且有时限（SMART）目标是到2021年6月30日，将PICU入院前72小时对本机构儿童重度TBI指南的合规率从21%提高到至少50%。

方法

背景

我们在辛辛那提儿童医院医学中心（Cincinnati Children's Hospital Medical Center）开展了一项单中心质量改进计划。该中心是一家拥有48张PICU床位、具有一级创伤资质的四级儿科转诊医院。作为地区性儿童重度TBI转诊中心，我们接收来自外地急诊科需持续PICU管理的儿童。重度TBI的救治涉及重症医学、神经外科、创伤外科和神经病学，并有结构化的每日多学科查房。

规划与干预措施

我们的多学科团队包括儿科重症医学、神经外科和创伤外科的医生和护士。基于机构经验和文献回顾，我们制定了总体目标、SMART目标、关键驱动因素和干预措施（图1）。遵循改进模型，并增加了关键实施科学原则，如审计与反馈。9

图1。关键驱动因素图。CCHMC，辛辛那提儿童医院医学中心；ICU，重症监护室；LOR，可靠性等级。

所有收治于我们PICU的重度TBI患者均符合基于脑损伤基金会指南的5循证重度TBI救治标准。标准包括任何CT扫描异常伴血肿、脑肿胀、脑疝、基底池受压或弥漫性轴索损伤，且符合以下任一条件：
a) 入院时格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≤8分；或
b) 初始GCS评分>8分，但在入院48小时内恶化至GCS≤8分。

无论患者最初急诊科就诊地点，均纳入研究，但排除受伤后24小时以上才到达本机构的患者。我们还排除了以缺氧缺血性损伤为主的患者（如溺水后所见）或多学科讨论后（由重症医师、神经外科医生和创伤外科医生参与）判定为非可挽救性损伤的患者（罕见情况）。此外，我们还排除了1例患者，该患者虽放置了颅内压监测设备，但未记录脑灌注压数据。

电子健康记录医嘱集

2019年7月，我们将基于循证的重度TBI医嘱集整合到电子健康记录（EHR）系统（Epic Systems Corporation，威斯康星州弗罗纳市）中，以标准化符合指南的治疗。该医嘱集包含符合指南的纳入标准、5预填的基于年龄的生理目标，以及链接到完整临床实践指南。详见图1、补充数字内容1，展示Epic医嘱集，https://links.lww.com/PQ9/A813。它还标准化了常规诊疗组成部分，包括监测、神经系统评估、会诊、体温管理以及基于指南的药物，如胃肠保护、抗惊厥预防疗法和高渗治疗。

床头目标单

作为次要干预措施，我们引入了床头目标单，概述患者个体化的生理目标，以增强共享态势感知。详见图2、补充数字内容2，展示床头重度TBI目标单。CPP，脑灌注压；EEG，脑电图；ICP，颅内压；PT/OT，物理治疗/作业治疗，https://links.lww.com/PQ9/A814。完成电子医嘱集后，患者的主治医生填写目标单并展示于床头，以确保跨医护团队及与家属之间的一致沟通。

指南依从性成绩单

2020年11月，我们引入了成绩单审计与反馈策略，以强化指南依从。在急性重度TBI管理后约1周，2名独立审查者——一名拥有董事会认证的儿科重症医师和一名专科培训过的临床研究助理——评估PICU入院前72小时的预设指南指标。研究助理使用模板完成初始数据审查和成绩单。详见图3、补充数字内容3，展示重度TBI成绩单示例。EEG，脑电图；ICP，颅内压；MAP，平均动脉压；MRN，病历号；NAT，非意外伤害；Rm，房间；SBP，收缩压，https://links.lww.com/PQ9/A815。重症医师随后审查其准确性，并在指标未达标时识别改进机会。标准操作程序定义了每项指标、EHR数据源和合规标准。在PICU出院后7天内，成绩单以邮件形式发送给PICU医生和护士从业者、PICU护理主管、创伤外科主管和神经外科主管，附带反馈和建议。主管层随后向负责该患者的团队成员分发成绩单。

干预措施研究与测量指标

质量改进指标

我们的主要结局指标是在PICU入院前72小时内，将机构儿童重度TBI指南指标的依从性提高并持续维持在50%或以上至少12个月。过程指标包括：使用EHR医嘱集的合格重度TBI就诊比例、在PICU出院后7天内完成并分发成绩单的就诊比例，以及至少完成90%必填字段并准确评分的成绩单比例。

临床指标

临床结局包括PICU死亡率、PICU住院时长（LOS）、总住院时长、住院康复时长和呼吸机使用天数。死亡率定义为在本次住院期间死亡。住院时长计算为从PICU入院到出院、医院入院到出院、康复入院到出院的日历天数；呼吸机使用天数为本次PICU住院期间有创机械通气的总日历天数。

分析方法

由于样本量较小，无法使用统计过程控制图，我们使用运行图来可视化质量改进结局。患者特征以描述性统计呈现：连续变量以中位数和四分位间距（IQR）表示，分类变量以计数和百分比表示。对每项生理指标在PICU入院后4个时间段内的指南依从性进行评估：0–12、12–24、24–48和48–72小时。患者按指南指标依从性分为<50%、50%–75%和≥75%三组。连续结局使用Kruskal-Wallis检验比较各组，分类结局使用Fisher精确检验。未存活至出院的患者排除在住院时长分析之外，以减少生存者偏倚。使用SAS 9.4版（SAS Institute Inc.，北卡罗来纳州凯里市），双侧P值<0.05为差异有统计学意义。

伦理考量

本项目为质量改进项目，因此被认定豁免机构审查委员会审批。我们遵循SQUIRE（质量改进报告卓越标准）2.0报告指南。详见表1、补充数字内容4，展示SQUIRE 2.0指南，https://links.lww.com/PQ9/A816。10

结果

人群特征

2019年7月至2025年9月，我们共收治72例重度TBI PICU患者。补充数字内容5汇总了患者人口学特征、损伤特征和临床结局。详见表2、补充数字内容5，展示患者人口学特征和关键结局，https://links.lww.com/PQ9/A817。PICU入院时中位年龄为4.5岁（IQR，0.69–11岁），68%为男性。入院时GCS中位评分为5分（IQR，3–7）。超过半数患者（58%，n=42）放置了颅内压监测设备。PICU住院中位时长为10天（IQR，7–15.25天），88%（n=63）的患者存活至出院。超过半数患者在出院前有住院康复期。2020年11月至2025年9月，我们为60例符合纳入标准的PICU入院患者生成了标准化重度TBI成绩单。我们还收集了2019年7月至2020年10月间入院的8例患者的结局数据。

主要结局

在该质量改进项目之前，PICU入院前72小时的重度TBI指南依从性为21%，以低血压、正常体温和钠管理来衡量。实施后，扩展标准（包括脑灌注压、正常二氧化碳、钠目标、正常体温、抗惊厥预防和物理治疗/作业治疗会诊）的整体依从性上升至38.9%，此后年份保持在42.9%至59.8%之间。达到至少50%依从性的就诊从50%上升至85%（图2）。依从性最高的是体温、抗惊厥预防、脑灌注压和物理治疗/作业治疗会诊，而钠和二氧化碳的依从性仍然较低（表1）。依从性从成绩单实施前的50%上升至2022年的80%以上，此后保持稳定（图3）。这些发现表明，基于指南的诊疗流程已融入常规实践并持续多年。

表1。整个研究期间PICU入院后前72小时的指南依从性，n（%）

| 指标 | 0–12小时 | 12–24小时 | 24–48小时 | 48–72小时 | 总体 |
|------|----------|-----------|-----------|-----------|------|
| CPPs > 40 mm Hg（有ICP监测设备或脑室外引流），（N=36），n（%） | 27（93.1） | 32（91.4） | 30（83.3） | 28（77.8） | 20（69.0） |
| MAP在目标范围内（无ICP监测设备或脑室外引流者），（N=43），n（%） | 16（37.2） | 21（56.8） | 21（60.0） | 13（46.4） | 6（19.4） |
| 二氧化碳35–45 mm Hg，（N=72），n（%） | 10（14.1） | 22（31.4） | 28（39.4） | 26（38.8） | 2（3.0） |
| 钠145–160 mmol/L，（N=72），n（%） | 27（37.5） | 39（55.7） | 34（47.2） | 36（52.2） | 9（12.9） |
| 正常体温，（N=72），n（%） | 55（76.4） | 69（95.8） | 68（94.4） | 66（95.7） | 50（69.4） |
| 抗惊厥预防，（N=72），n（%） | 65（90.3） | 65（90.3） | — | — | — |
| PT/OT，（N=72），n（%） | 54（75.0） | 54（75.0） | — | — | — |

CPP，脑灌注压；EVD，脑室外引流；ICP，颅内压；MAP，平均动脉压；PT/OT，物理治疗/作业治疗。

图2。每年TBI指南依从性超过50%的就诊情况。PICU入院前72小时指南依从性超过50%的患者从成绩单实施前的50%上升至干预后阶段的80%以上。

图3。PICU入院前72小时的重度TBI指南依从性。依从性从成绩单实施前的50%上升至2022年的80%以上，此后保持稳定。

过程指标

在成绩单实施前期间（2019年7月–2020年10月），医嘱集使用率为13%，低于85%的目标。审计与反馈开始后，医嘱集使用率上升至92%，此后持续保持高位，2020年至2025年各年度使用率范围为89%至100%。

运行图未显示任何特殊原因变异，表明该医嘱单已成为重症创伤性脑损伤治疗中可靠的组成部分（图4）。报告卡的可行性同样很高：自2020年11月起，在94%符合条件的病例（n = 68）中，报告卡在PICU出院后7天内生成并分发，14天内年度完成率则达到100%。独立评审人员的个别复核确认了评分的一致性。

打开多媒体模态——图4. 重症创伤性脑损伤医嘱单采纳情况的运行图。医嘱单使用率从报告卡前的13%升至干预后超过85%。

患者结局

指南遵循程度的差异并未影响死亡率（表2）。三个类别中指南遵循程度越高，PICU住院日越长（15天 vs 10天 vs 8天，P = 0.043）、总住院日越长（62.5天 vs 28.5天 vs 25天，P = 0.008）、住院康复期越长（36.5天 vs 20天 vs 13天，P = 0.031）（表3）。

表2. 按重症创伤性脑损伤指南遵循度分类的死亡率
≥75% Bundle遵循度（n = 14）| 50%–75% Bundle遵循度（n = 45）| <50% Bundle遵循度（n = 13）| P值
死亡率，%（n）| 0（0）| 15.6（7）| 15.4（2）| 0.314

表3. 按重症创伤性脑损伤指南遵循度分类的临床结局（中位天数及四分位间距）
≥75% Bundle遵循度（n = 14）| 50%–75% Bundle遵循度（n = 38）| <50% Bundle遵循度（n = 11）| P值
机械通气天数 | 10（8–14.8）| 7（4.3–10）| 7（3–8）| 0.096
PICU住院日 | 15（10–17.8）| 10（7–14.3）| 8（4.5–12）| 0.043
总住院日 | 62.5（48.5–72）| 28.5（19–42）| 25（18–37.5）| 0.008
住院康复日 | 36.5（28.3–45）| 20（15–36）| 13（8.5–26.5）| 0.031

讨论

这项单中心质量改进工作表明，通过嵌入式决策支持工具和结构化合规性监测，复杂且有循证依据的重症创伤性脑损伤指南能够被整合进常规临床工作流中。回顾性报告卡系统提供了一种评估关键治疗目标依从性的标准化方法，并通过审计与反馈策略为持续改进提供了可操作的建议。多年来持续保持指南依从，凸显了采用系统化、团队协作策略来增强问责制、推动重症创伤性脑损伤治疗持续改进的可行性。

我们的结果也凸显了有待改进的有意义之处。由自动化、程序化工具支持的指标依从性最高，尤其是重症创伤性脑损伤医嘱单，该医嘱单通过预设的Arctic Sun（美国Becton, Dickinson & Co.公司，Franklin Lakes, NJ）设置来简化体温调控，并标准化了癫痫预防（表1）。这些特性减少了临床医生的个体差异，并促成了持续良好的依从性。相比之下，诸如维持正常碳酸（normocarbia）和钠管理等更为细微的目标依从性较低，这与其临床复杂性以及依赖于不断变化的生理条件有关。此外，严格的统计学阈值可能无法完全反映个体化的恰当治疗（例如PaCO2为34.8 mm Hg可能临床上可接受，但被判定为不合规），这凸显了以刚性指标评估本应动态实践的局限性。

以往的成人重症创伤性脑损伤指南研究侧重于颅内压监测器放置、插管时机与地点、CT时机、避免使用类固醇以及及时复苏等操作上的依从性。4 一项儿科研究评估了发热管理、脑灌注压、维持正常碳酸和癫痫预防，在一项更大规模的多中心队列中发现依从性差异，且依从性带来死亡率获益。11 另一项针对脑灌注压、低碳酸血症和及时肠内营养的分析发现，仅42%的患者同时满足这三项标准，但满足者生存情况更佳。12

Bundle依从性较高的患者住院日更长，这是一个出乎意料的发现。我们未控制诸多影响住院日的因素。在我们机构，患者通常直接从急性护理病房转入住院康复，因此总住院日包含了急性期与康复期。较高的依从性还与更长的康复期相关，这可能反映了存活至康复期的比例提高，或功能恢复潜力更大。未来研究应考察Bundle依从性与客观功能结局（例如功能状态评分）之间的关系。

审计与反馈可能耗时费力而获益有限，但我们的小规模重症创伤性脑损伤群体使这一过程得以实现。团队成员认为报告卡对发现改进机会、庆祝成功以及突出对指南的恰当偏离均十分有用。本研究存在若干局限性。首先，我们缺乏干预前的详细护理指标，限制了基线比较。其次，样本量较小，每年约15例患者，限制了检测死亡率差异的能力。第三，部分患者因心源性休克、尿崩症或原有肺部疾病等情况无法在生理上达到目标，需要在协议目标之外进行个体化治疗；这一细微差别通过个别病例复核得到处理，但无法在分析中完全体现。第四，数据来自由电子健康记录文档填充的REDCap数据库，因此数据质量取决于文档的完整性和准确性；复核时对差异进行了双重核对。第五，部分患者因病情严重所致的显著死亡风险被排除。第六，部分患者根据颅内压监测器的设置时机不同，可能同时归入脑灌注压和平均动脉压两个类别。最后，作为一项在大型四级转诊中心开展的单中心研究，研究结果可能无法外推至较小的机构。

总体而言，本项工作表明，通过整合式决策支持与结构化监测，持续依从基于循证的重症创伤性脑损伤指南是可以实现的。尽管对于更为复杂的治疗目标仍存挑战，持续的多学科协作与针对性干预依然至关重要。未来研究需要阐明Bundle依从性如何影响功能恢复，并完善策略以弥补治疗中剩余的差距。