通过主动风险评估与升级管理降低住院患儿中心静脉导管相关血流感染

《Pediatric Quality & Safety》：Reducing Inpatient Pediatric Central Line–associated Bloodstream Infections by Proactive Risk Assessment and Escalation

　　

## 引言

尽管已应用最佳实践，中心静脉导管相关血流感染（CLABSIs）仍然普遍存在，并在儿科患者中导致显著的发病率和死亡率。我们描述了一项质量改进项目，旨在通过标准化和主动风险评估来减少住院患者的CLABSI。

## 方法

目标是自2021年1月起，在3年内将住院CLABSI发生率降低30%。2018年的表观原因分析表明，缺乏关注升级可能是重点改进领域。我们采用计划-执行-研究-行动（PDSA）循环，从2019年的试点开始逐步推出CLABSI观察员项目。2020年CLABSI预防峰会后，驱动力重组重新确认了需要建立中心静脉导管（CL）相关问题的标准化升级流程。随后，CL护士项目在全院范围内扩大，重点关注及时主动的碰头会议。2021年至2023年，实践在全院范围内实现标准化。我们使用统计过程控制图来评估CLABSI发生率的变化。

## 结果

从2021年6月开始观察到特殊原因变异，CLABSI发生率的过程均值相比基线（0.97/1000导管日）出现下移（0.13/1000导管日）。2023年8月至2024年12月发生了第二次下移（0.00/1000导管日）。截至2023年12月，CLABSI发生率降低了65%（0.34/1000导管日）。

## 结论

通过采取超越中心静脉导管维护和插入包的额外措施，特别是通过发展主动风险评估和升级流程，可以显著降低医院CLABSI发生率。

## 引言

中心静脉导管相关血流感染（CLABSIs）是急性护理医院中最常见的医疗获取性状况之一。尽管CLABSI已有显著减少，但已记录到儿科死亡率高达50%。[1] 除了对患者安全的不利影响外，CLABSI还带来机构财务负担，估计每次感染费用为55,000美元。[2] 如果使用中心静脉导管（CL）插入和维护预防包并可靠执行，可以降低CLABSI发生率。[3] 患者安全解决方案（SPS）是一个致力于消除医疗相关伤害的儿童医院网络，已将这些预防包适配用于儿科护理。[4]

然而，尽管预防包成功实施，许多机构仍经历高于预期的CLABSI发生率，并在维持改进工作方面遇到挑战。[5] 遵守CLABSI预防包需要掌握包的内容并让医疗团队参与。[6] 除了参与外，团队沟通对于升级和缓解风险至关重要。[7]

越来越多的证据表明，传统对单个安全事件的根本原因分析可能无法捕捉导致感染率的更广泛的系统性问题。[8] 相反，共同原因分析（CCA）——检查多个CLABSI事件中的模式——揭示了关于反复出现的主题的宝贵见解，如人员配置挑战、不一致或无效的供应链实践，以及如COVID-19大流行期间经历的沟通中断。[9] 安全原则I（反应性措施以防止伤害）和安全原则II（主动性努力以确保安全结果）越来越被认为是有效的CLABSI预防和灾难准备（包括大流行期间）的必要组成部分。[10,11]

响应2020年COVID-19全球大流行的激增，尽管面临大流行带来的挑战，我们的医院开发了新策略来降低住院CLABSI发生率。

## 方法

### 背景

彩虹婴幼儿和儿童医院是位于俄亥俄州克利夫兰的一家儿科急性护理教学医院，是联合医院综合网络系统的一部分。所有入院至医院244张床位（包括新生儿重症监护室（NICU）和儿科重症监护室）的患者均纳入分析。

### 定义与数据收集

我们的SMART目标是自2021年1月起，在3年内将住院CLABSI发生率降低并维持在30%。此项工作的重点仅针对非黏膜屏障损伤的CLABSI事件。最初，CLABSI数据在所有科室手工收集。实施新的电子健康记录系统后，数据收集转为电子化。进行了4个月的验证过程，于2023年12月完成。根据国家医疗安全网络定义，由感染控制（IC）专家（感染预防师）审查具有中心静脉导管的患者的阳性血培养。

### 干预设计：现状分析

我们的机构长期拥有多学科CLABSI预防团队，作为医院质量战略优先事项的一部分。[4] 2018年CLABSI发生率上升（20例CLABSI事件，发生率为1.24/1000导管日，与2017年的0.83/1000导管日相比）促使该小组进行回顾性审查以识别共同主题。尽管报告数月遵守基于证据的CLABSI预防维护包和插入包（分别为92%和99.7%），此次上升仍发生。从这一分析中，我们发现20例CLABSI相关表观原因分析中有10例发现与阳性血培养日期前72小时内与中心静脉导管相关的有效、及时沟通和关注升级有关的问题（如敷料不完整、患者特异性皮肤问题、频繁更换敷料、导管完整性和多次导管操作）。因此，2019年末和2020年初实施了一些有限的干预措施（如重新教育敷料应用以防止非计划更换敷料、因导管管路导致的产品更换、以及因滤器问题导致的导管完整性中断），重点是快速升级和解决问题以防止CLABSI。

2019年5月，由医院质量/安全领导层和IC团队（均包含医师领导）创建了多学科CLABSI观察员项目（CWP）。除这些代表外，还包括中心静脉导管插入和维护护士专家（包括一个名为分区静脉通路委员会的子委员会，由外周静脉置入中央导管（PICC）插入团队护士推动），以及来自医院不同科室的指定CLABSI冠军（包括插入中心静脉导管的操作人员）。CWP开发用于风险识别、缓解策略以及中心静脉导管相关关注的升级，如敷料完整性、导管移除延迟和污染风险。我们开发了"CLABSI观察员"术语，作为医疗记录中的标记，用于具有经评估为CLABSI"高风险"特征的患者，基于以下任何特定标准（改编自现有医院的标准）。[12]（见补充数字内容1，展示了CLABSI观察员工具。）CWP由IC医师领导与一线人员（包括住院医、教师和床旁护士）合作在患者病历中记录个性化计划，以缓解CLABSI风险。被标记为"CLABSI观察员"的患者获得更频繁和详细的中心静脉导管、环境及主团队提供的护理评估，并得到当地CLABSI冠军和DIVA委员会的支持。CWP中指定一名团队成员作为随访负责人。

CWP主要在NICU作为我们的一个高风险区域进行试点。NICU首先开始试点一个项目，实施护士主导的每日中心静脉导管讨论，最终于2020年1月正式实施NICU中心静脉导管护士角色。

在COVID-19大流行的压力下，领导团队于2020年12月召开CLABSI预防峰会以优先安排工作并参与各方。鉴于高预防包遵守率和重新评估期间记录的高护士中心静脉导管能力，利益相关者确定的关键驱动力集中于利用安全II原则同时应对大流行施加的压力。关键驱动力包括：当地和医院冠军作为领导者影响改变、领导者的可靠性以影响改变、遵守SPS CLABSI预防维护包，以及高风险识别和缓解流程。2020年CLABSI数据显示，93%被标记为"CLABSI观察员"的患者（n=71）未发生CLABSI，且60%的CLABSI事件（n=20）发生在未被标记为"CLABSI观察员"的患者中。这表明CWP实施的缓解策略是成功的，但需要额外干预来改善CLABSI发生率。

### 干预措施

2020年12月CLABSI峰会后，干预期从2021年1月开始持续至2023年12月。2024年启动可持续性工作，将这些实践嵌入日常运营。此项工作以改进模式框架为指导，使用计划-执行-研究-行动（PDSA）循环迭代完善干预措施。表1总结了2021年至2024年期间执行的干预措施。

**表1. QI倡议期间CLABSI预防干预措施摘要及发生时间**

| 时间段 | 干预措施 | 应用的安全原则 |
|--------|---------|---------------|
| 2021年初 | CWP在全院扩展 | 安全II |
| 2021年3月 | CWP所有权从医院层面转移到科室层面，配备中心静脉导管护士负责高风险区域 | 安全II |
| 2021年 | 产品与流程标准化：抗菌湿巾、静脉输液、中心静脉导管指南 | 安全II |
| 2021年末 | 主动碰头会议。使用安全的基于文本的通信系统促进CLABSI风险的实时升级 | 安全II |
| 2022-2023年 | 计划性过渡到新电子健康记录，促进主动临床决策支持和报告，以支持风险识别和数据周转 | 安全II |
| 2023年1月 | 四次碰头会议连同CCA流程成为标准，用于审查CLABSI事件 | 安全I和II |
| 2023年5月 | 标准化指定清洁工作台面用于中心静脉导管护理 | 安全II |
| 2024年 | 正式化中心静脉导管团队医学总监角色及CLABSI预防 | 安全I和II |

**CWP扩展及专职中心静脉导管护士角色的正式化**

CWP项目在2021年扩展。我们开始在院内引入CWP项目及其"CLABSI观察员"标准，以确保所有一线人员熟悉该项目和术语，重点是包括提供方（住院医师、高级实践提供方和教师），因为床旁护士已参与其中。一旦发现"CLABSI观察员"，CWP当天在床旁与主团队召开会议审查问题，讨论缓解措施，并制定由IC医师领导记录的计划。尽管维护包实践已按指南[4]在本项目之前标准化，但在解决个性化需求方面缺乏标准化。个性化计划的例子包括敷料更换流程的不同选择、处理氯己定葡萄糖酸盐敏感性、减少导管操作次数以及制定导管移除升级计划。提供方参与CLABSI减少工作（包括每日床旁讨论）不一致。问题解决后，CWP团队签署结案。如果问题复发，将重新启用"CLABSI观察员"状态。

从2021年3月开始，CWP所有权转移到科室层面，并在所有高风险区域增设中心静脉导管护士角色：NICU、心胸外科重症监护室、儿科重症监护室和血液肿瘤病房。通过该项目，专职护士每日评估导管，监督每日CLABSI预防包执行，并升级问题以解决。2024年，医院正式化中心静脉导管团队医学总监角色，负责监督CLABSI预防工作、提供临床评估并促进需要临床干预患者的床旁碰头会议。

**实时升级关注与碰头会议精细化**

除现有CWP碰头会议和制定个性化计划外，增加了通过中心静脉导管护士包含CLABSI领导团队的实时升级流程。2021年末，引入医院安全的基于文本的通信系统，简化了中心静脉导管护士项目对导管问题的及时报告和管理。该系统实现了多学科团队之间的实时或准实时通信，确保及时识别和解决挑战。

2023年1月，我们扩展了进行碰头会议和CCA的流程，以审查导致CLABSI事件的系统性因素。我们开发了4种碰头会议类型作为预防项目的一部分。第一，中心静脉导管护士为"CLABSI观察员"或任何可识别为CLABSI潜在风险的事件发起碰头会议（如在从一科室转至另一科室时，由中心静脉导管护士和不熟悉日常中心静脉导管护理的床旁护士进行的讨论）。第二，在任何具有中心静脉导管的患者中发现阳性血培养时，CWP和主团队碰头会议以确定是否应考虑其他患者因素或替代诊断以更好地确定菌血症的病因。第三，根据国家医疗安全网络定义正式标记为CLABSI时，开发正式问卷从病历中提取相关信息或获取主团队的输入。包括主团队在内的多学科小组共同讨论发现，识别潜在根本原因并制定未来行动计划。

第四，汇总信息和趋势被审查为CCA（表观原因分析），并完善了各项实践，以解决所识别的任何差距。此外，CLABSI领导团队开始每周开会，审查事件并讨论干预措施和策略。

**实践标准化**

2021年，在选定科室实施了一系列PDSA循环后，医院将所有CL（中心静脉导管）接触点统一为标准化消毒液擦拭。我们还在2021年统一了全院静脉输液套件、附加装置和中性压力阀感染端口产品，以减少CL设置过程中的污染风险，并最大程度减少患者转运期间的调整需求。

2021年，一个多学科小组制定了一份关于CL选择、置入和拔除的循证指南。该指南提供了最佳决策算法，并强化了最佳实践。

2023年5月，我们在全院标准化了CL护理专用清洁操作台面。2023年，在切换到新的电子健康记录系统时，团队主动优先推进临床决策支持和报告功能，使团队能够识别风险因素，并为PDSA改进工作提供快速数据反馈。

该项目还解决了系统性障碍，例如统一临时导管转为永久导管的过渡时间表，并确保及时拔除CL。

PDSA循环被用于试行上述干预措施。例如，快速升级流程最初是新生儿重症监护室（NICU）床边的非正式流程，后来通过多轮迭代确定应纳入的人员范围和方式，转变为使用医院现有的安全聊天系统进行正式触发的流程，以召集多学科团队到床边。同样，将临时导管转为永久导管或确保及时拔除的流程也从床边的非正式讨论逐步发展为与决策支持工具相配合的标准化流程。

**干预措施研究与分析**

结局指标为每1,000 CL日非MBI（导管内相关血流感染）CLABSI发生率的变化。采用统计过程控制图，具体为具有标准上限和下限控制限的u图，根据特殊原因变异规则评估CLABSI发生率的变化。12 我们在重点项目干预后额外跟踪了1年（2024年）的数据，以评估工作的可持续性。

过程指标包括CL天数以及置入和维护束依从性，通过SPS标准审计获取，并使用p图进行追踪。4,13 平衡指标为CWP（中心静脉导管守护项目）建议拔除的CL数量中，在相同住院期间导致重新置管的数量，以评估是否产生非预期后果。

本质量改进（QI）项目经过审查，被大学医院彩虹婴儿与儿童医院中心机构审查委员会认定不符合人体研究标准。文章按照SQuIRE 2.0指南准备。14

**结果**

**结局指标**

基线（2018–2020年）CLABSI过程均值（中心线，0.97/1,000 CL日）从2021年6月开始下移至0.13（图1）。从2023年8月开始均值出现第二次下移，并持续至2024年12月（0.00/1,000 CL日），其中2023年8月至2024年4月CLABSI事件为0例。干预期间（2021–2023年）CLABSI发生率为0.34/1,000 CL日，降低了65%。2021年至2024年期间的发生率为0.50/1,000 CL日。NICU经历了1,545天无CLABSI事件，为其历史上最长的CLABSI-free时期（2020年10月9日至2024年12月31日）。

图1. 统计过程控制图（u图，3 sigma）显示CLABSI发生率及其在干预前与干预期间的变化。

**过程指标**

置入束依从性的过程均值（图2A）从2019年2月开始上移（99%–100%）。维护束依从性均值（图2B）从2019年1月起从92.1%下降至86.6%。2024年4月，新下移后的均值为76.8%。

图2. 统计过程控制图（u图，3 sigma）显示CL置入束（A）和维护束（B）的依从性。

年平均CL天数（2018–2020年与2021–2024年）从15,396天减少至11,142天（P = 0.02）。

**平衡指标**

CWP建议拔除的CL中，无一起在相同住院期间导致重新置管。

**讨论**

关于儿科CLABSI预防的现有证据有限，尤其是在资源受限的情况下（如COVID-19大流行期间），除束依从性以外的研究更为匮乏。在我们机构，大流行前CLABSI发生率上升，加上大流行开始后由于缺乏专门时间、精力和资源而进一步上升的担忧，15–17 为我们提供了一个机会，同时运用安全1（Safety I）和安全2（Safety II）原则。降低CLABSI发生率一直是医院的优先事项，但在2019年，医院实施了一项新的5年质量与安全战略，集中围绕安全1和安全2原则的应用。我们超越了30%的降低目标，实现了CLABSI发生率降低65%。

虽然其他儿科机构也使用类似的策略——标准化实践、束依从性和风险缓释——来预防某些人群中的儿科CLABSI，12 但我们的工作不同之处在于有意运用安全1和安全2原则来应对预期CLABSI率上升的问题，尤其是在关注COVID-19大流行挑战的背景下。尽管维护束依从性有所下降，我们仍成功降低了CLABSI发生率。安全1原则侧重于反应性措施，使我们能够利用过往事件的经验教训（表观原因分析）更全面地推动标准化，并辅以系统层面的CCA，聚焦于特定的高风险情境而非所有情境——后者因资源不足而无法实现。这转化为一种主动缓释的心态（安全2），支持CWP的开发以及关注升级流程、供应标准化和资源优化配置的建立。随着注意力转向突发的流行病应对，仅通过CL护士拥有专门的CLABSI预防资源，只有通过识别需要干预的最高风险患者（而非全院人群）才能实现。

我们的工作存在局限性。在单一机构进行的质量改进工作可能限制其推广性。我们认为CWP对CLABSI降低至关重要，但由于QI的性质，难以确定因果关系。我们没有进行额外分析以单独评估各项举措的影响，因为这项工作旨在作为质量改进开展。在维护束依从性预期下降的疫情后时期，CLABSI发生率降低，表明CWP的主动工作对此成功做出了贡献。我们的现状分析显示，具有已识别风险和缓释计划的患者，CLABSI发生率低于未被标记为"CLABSI Watcher"的患者。我们认识到，也存在我们的分层不正确的可能性，因为我们未验证该风险模型。尽管除COVID-19大流行的挑战外没有局部变化，但我们的儿科医院于2019年开始实施5年质量与安全战略，并同步在整个大流行高峰期（从2020年开始）推进。这可能也促成了我们改善的结果，因为我们在所有质量改进工作中编织了专门团队（质量教练、分析人员）并专注于文化转变（加入安全2原则）。这项工作还需要大量资源（如专门的全职当量），因此在其他环境中可能无法复制这些努力。尽管如此，我们医院的NICU是微系统实施的良好代表，它试点了许多这些举措，尤其是CWP。由于大流行期间观察到的人员配置挑战，CWP护士转向直接患者护理时，一线工作人员在NICU中发挥了冠军作用。然而NICU经历了最长的无CLABSI时期，为医院总体率的改善做出了贡献。将精力和资源集中在最高风险科室，可能是其他地方复制这一成功的可行替代方案。

在没有新干预措施期间（可持续性阶段），我们观察到CLABSI发生率出现预期增长，但仍低于基线水平。在此期间，对CLABSI预防的关注减少，更多精力集中在其他战略举措上。由于我们依赖于人为因素，维持可持续性具有挑战性。我们没有集中关注束依从性，而是将有限资源用于开发一套系统，该系统能够识别最高风险患者并快速升级和解决关注问题。无法预测我们的努力能持续多久，因为它们侧重于推动文化中的适应性变化。同样也难以辨别大流行期间使用趋势的局部变化（如在CL护理中使用更多防护装备）是否影响了这些结果。尽管如此，即使干预期间也感受到了COVID-19大流行的影响（如供应链短缺），CLABSI发生率仍然得到改善。

总之，我们的住院CLABSI降低质量改进项目重点关注了超越束依从性和主动风险评估的干预措施，表明这种方法可以降低住院CLABSI发生率。

**致谢**

作者感谢患者及其家人在本项目中的合作。作者还感谢医院工作人员（包括CWP团队和医疗提供者）所投入的时间和持续努力。