提高人乳头瘤病毒疫苗接种率的质量改进伙伴关系：9岁开始接种宣传行动

《Pediatric Quality & Safety》：Quality Improvement Partnership to Improve Human Papillomavirus Vaccine Rates: Start at Age 9 Campaign

　　

引言：人类乳头瘤病毒（HPV）感染和HPV相关癌症可以通过疫苗接种预防。在9至10岁开始接种HPV疫苗系列与提高疫苗接种率和系列完成度相关。本质量改进（QI）项目旨在通过实施循证干预措施，提高9至10岁儿童的第一剂HPV疫苗接种率。

方法：数据收集自2021年至2024年电子健康档案（EHR）中9至10岁既有患者的信息，这些患者每年至少有1次记录在案的儿童健康体检就诊。基线数据收集于2021年1月至2022年5月。干预措施包括：提供者教育、采用系统性的"9岁开始"政策、患者教育材料以及EHR修改，以整合9岁及以上患者的HPV疫苗处方。使用P图评估每月疫苗接种趋势。

结果：共纳入9315名9至10岁患者。在采用"9岁开始"政策并配合针对性教育干预和EHR整合后，符合条件患者中接种第一剂HPV疫苗的百分比从基线水平的2%增至14%。P图显示与2项QI干预措施相关的特殊原因变异，表明流程发生了持续转变。作为平衡措施的破伤风、白喉和无细胞百日咳（Tdap）疫苗接种率在整个研究期间保持稳定。

结论：协调的系统级QI方法与早期HPV疫苗启动的显著增长相关，支持在9岁开始接种HPV疫苗作为促进及时接种疫苗和加强预防性健康结局的有效策略。

引言

人类乳头瘤病毒（HPV）感染在全球范围内造成巨大的疾病负担，在男女中引起宫颈癌、肛门生殖器和口咽部恶性肿瘤以及肛门生殖器疣。1 近期研究表明，早期接种HPV疫苗在降低HPV相关癌症风险方面具有益处。在英格兰引入HPV疫苗接种后，年轻女性（尤其是12至13岁提供疫苗接种的个体）的宫颈癌发病率和3级宫颈上皮内瘤变发病率减少了87%，效果显著优于较晚开始接种HPV疫苗者。2 一项瑞典研究显示，17岁前接种疫苗的女孩相比未接种疫苗的女孩，浸润性宫颈癌发病率减少了88%。3 一项2021年的文献综述发现，在接种HPV疫苗的研究参与者中，跨不同研究设计和异质性人群的疫苗型口腔或口咽部HPV感染大幅减少。? 尽管关于HPV疫苗在男性中降低口腔和咽癌方面有效性的研究有限，但2022年的一项文献综述有力地支持了全性别HPV疫苗接种以对抗男性口腔和咽癌。?

HPV感染的预防性疫苗接种自2006年以来在美国可用。HPV疫苗在HPV暴露前接种最为有效；因此，11至12岁的男孩和女孩常规接种HPV疫苗，同时接种破伤风、白喉和无细胞百日咳（Tdap）疫苗和脑膜炎疫苗。在9至10岁开始接种HPV疫苗系列可提高疫苗接种使用率，并增加按时完成系列接种的青少年人数。? 在9至10岁开始接种HPV疫苗也比在较晚年龄开始接种更有利于提高青少年疫苗接种覆盖率。? 美国儿科学会和美国癌症协会支持从9岁开始接种HPV疫苗的建议。??? 尽管有这些建议，萨福克县13岁青少年中HPV疫苗系列完成率为21.5%，低于纽约州HPV疫苗系列完成率（25.7%）。1? 儿童和青少年中HPV疫苗接种率低的原因可能是家长疫苗犹豫、缺乏提供者强烈推荐，以及缺乏教育资源来帮助家长了解疫苗、克服误区和错误信息。11

质量改进（QI）和协作学习项目旨在通过使活动与临床工作流程对齐来改善HPV疫苗接种，显示出良好的前景。12 增加HPV免疫接种的循证干预措施包括患者教育、对过期健康体检就诊进行主动联系、医生/提供者教育、医生/提供者的电子健康档案（EHR）支持，以及改善向家长传递的信息，例如捆绑疫苗接种。13 循证干预措施的适应性调整应支持医疗机构或医生诊所的资源和个人能力，仔细审查临床工作流程并可行地实施干预措施。1?

本QI项目旨在将符合条件患者中接种第一剂HPV疫苗的百分比提高10%，并确定循证干预措施是否能带来可持续的改善，时间范围为2022年7月1日至2024年6月30日。本项目在纽约州东北部学术医学中心的6个儿科初级保健临床实践地点实施。

方法

本质量改进项目与美国癌症协会、纽约州东北部学术医学中心以及该学术医学中心癌症中心社区外展与参与办公室合作开展。数据来源于6个儿科初级保健地点EHR系统中去标识化的回顾性提取。符合条件的患者包括9岁或10岁且至少有1次儿童健康体检就诊的患者。符合条件患者的基线数据收集于2021年1月1日至2022年6月30日。研究期在2022年7月1日至2024年6月30日期间进行。HPV疫苗接种率按接种疫苗的患者人数除以符合条件的患者人数计算。由于研究包括6个不同的门诊地点，在多个地点接受治疗的患者可能在多个地点被计为符合条件的患者。因此，通过识别和计算每个唯一患者仅一次来计算去重后的HPV疫苗接种率，无论患者在多少个门诊地点接受治疗。数据按性别、种族/族裔和保险类型进行收集并分层。这些人口统计学变量从结构化EHR字段中提取，并使用描述性统计进行总结。此外，还收集了这些年龄段患者的第一剂Tdap疫苗接种率。

伦理考虑

本项目作为质量改进项目开展，因此不构成人类受试者研究。

干预措施

图1展示了本项目的目标以及关键驱动图，说明了组织框架、关键驱动因素和改进举措。

第一项改进举措于2022年7月实施，包括儿科住院医师参与，在所有地点为提供者（医护人员）和员工开展HPV疫苗教育。这些教育课程通过PowerPoint演示文稿以虚拟和面对面形式进行。这些课程讨论了在9岁开始接种HPV疫苗，并包括各办公室地点特定的HPV疫苗接种率。

第二项改进举措于2023年1月实施，是一项政策变更。学术医学中心管理层接受了纽约州HPV联盟提议的"9岁开始"运动。1? 随着机构政策变更，继续为所有医疗团队成员（包括医生、住院医师、执业助理医师、高级实践护师、实用护士、注册护士和医疗助理）开展关于9岁开始接种HPV疫苗的教育。教育内容包括：关于9岁开始接种HPV疫苗在癌症预防方面具有益处的现有证据列表、机构政策变更信息，以及关于QI项目及其目标的信息。教育通过面对面的和录制视频的PowerPoint演示文稿进行，并持续展示各地点特定的最新HPV疫苗接种率。

第三项改进举措于2023年4月开始，涉及与"癌症预防在行动"（CPiA）团队合作开展患者教育。CPiA是纽约州与Health Research Inc.合作的拨款项目，通过教育以及在诊所和卫生组织推动HPV疫苗接种教育的政策，促进HPV疫苗接种以预防癌症。该合作由医学中心癌症中心社区外展与参与办公室引入。当时没有专门针对9岁开始接种HPV疫苗的患者教育材料。CPiA团队制作了一份面向家长和患者的HPV疫苗信息卡，包含HPV和HPV疫苗的相关信息，并指明疫苗系列可以从9岁开始接种。信息卡还包含一个二维码，链接到CPiA的3分钟家长教育视频。HPV疫苗信息卡发放给所有9至12岁在儿童健康体检就诊时检入的患者。

第四项改进举措于2023年10月实施，涉及更新EHR以纳入所有9岁及以上年龄段的儿童健康体检就诊处方模板中的HPV疫苗处方和费用。

分析

为评估QI项目的效果，主要结局指标是9岁和10岁患者中接种第一剂HPV疫苗的年度比例。也考虑了平衡指标和过程指标。过程指标对应于每项改进举措，假定已完全按照执行。使用相同年龄段患者中接种Tdap疫苗的比例作为平衡指标，用于监测HPV疫苗接种的改善是否无意中影响了其他适龄免疫接种的提供，或者HPV疫苗接种率的提高是否反映了非HPV特异性的整体疫苗接种率上升。

为评估时间趋势，构建了统计过程控制P图来展示2021年1月至2024年6月期间的HPV疫苗接种率（图2）。控制图使用Minitab（版本22.1；Minitab LLC，宾夕法尼亚州州立学院）生成。图表包含标准休哈特控制限和基于干预前数据的基线固定中心线。图表中标注了4项改进举措以提供关键实施阶段的背景。特殊原因变异使用既定的统计过程控制规则进行评估，采用西方电气公司建立的规则。1?

图2展示了一项统计过程控制P图，显示2021年1月至2024年6月期间9至10岁患者中符合条件患者接种第一剂HPV疫苗的月比例。蓝色圆圈代表观察到的月疫苗接种比例，绿色中心线表示各阶段的平均比例，红色线代表上控制限（UCL）和下控制限（LCL）。由于每月样本量不等，控制限已作调整。垂直紫色虚线表示检测到特殊原因变异（SCV）后的中心线变化。QI项目标注在文本框中。红色方块表示满足特殊原因变异标准（超出UCL）的观察值。观察到两次中心线变化：第一次在2022年中，提供者及员工教育后；第二次在2023年初，部门疫苗接种政策实施后。测试采用不等样本量进行。LCL：下控制限；SCV：特殊原因变异；UCL：上控制限。

最后，使用平行的P图评估Tdap疫苗接种率作为平衡指标，采用相同的纳入标准并进行分层（图3）。这使得可以比较HPV和Tdap疫苗接种率的时间模式，以评估观察到的HPV疫苗接种率增加反映的是干预特异性效应还是早期青少年疫苗接种实践中更广泛的变化趋势。

图3展示了一项破伤风、白喉和无细胞百日咳（Tdap）疫苗接种率的统计过程控制P图，显示2021年1月至2024年6月期间9至10岁患者中符合条件患者接种Tdap疫苗的月比例。蓝色圆圈代表观察到的月疫苗接种比例，中心线（绿色线）表示每个特殊原因变异阶段的平均比例，红色线代表上控制限（UCL）和下控制限（LCL）。控制限已考虑每月样本量不等。疫苗接种率基本保持在控制限内，2022年初检测到1个特殊原因信号，在实施任何改进举措之前。测试采用不等样本量进行。LCL：下控制限；SCV：特殊原因变异；UCL：上控制限。

结果

在第二次流程转变后，HPV第一剂疫苗接种的平均月比例从基线水平的约2%增加到超过14%，超过了该举措增加10个百分点的目标。图2显示了2021年1月至2024年6月期间9岁和10岁患者的月HPV疫苗启动率P图，涵盖了QI项目期间并延伸至随后一年以评估持续变化。基线期间疫苗接种率持续偏低，在第一项改进举措（专注于提供者和员工教育）后，2022年中出现了适度的上升趋势。在采用机构"9岁开始"政策和EHR修改后，2023年初观察到更为明显的增长。

为了检测特殊原因变异，我们使用了西电规则（Western Electric Rules），并识别出2次中心线均值的偏移，原因是8个或更多数据点位于中心线的同一侧（图2）。该分析识别出2次均值偏移，第一次发生在2022年中期，第二次发生在2023年初，两者均与关键的改进举措时间吻合（图2）。后一次偏移反映了表现稳定且持续的改善。综合来看，这些图表表明，观察到的改善与干预活动存在高度时间相关性，并促成了持续的系统层面变革。研究后期（2024年5月）附近识别出1次特殊原因变异，很可能反映了该月儿童健康访视量季节性增长的开始。

为提供背景解读，我们监测了平衡措施，即同年龄段儿童中接受Tdap疫苗接种的比例。与HPV疫苗不同，Tdap疫苗为单剂疫苗，推荐在11至12岁接种，但可在10岁时接种。疫苗接种率基本保持在控制限范围内，仅在2022年初检测到1次特殊原因信号，此时任何干预尚未开始。在排除干预前的特殊原因变异后，Tdap疫苗接种率未见进一步变化（图3）。

2021年至2024年期间，9至10岁患者中，共有9,315人在6个儿科初级保健站点接受了至少1次儿童健康访视。表1总结了合格人群的人口统计学特征，按性别、种族/民族和保险类型分层。表2展示了仅第一剂HPV疫苗接种率，按相同的人口统计学亚组分层。在3.5年期间，整体疫苗接种率大幅上升，最大增幅发生在2022年至2023年之间。到2024年，接种启动率最高的是西班牙裔/拉丁裔儿童（19.8%）和享受医疗补助/CHIP计划的儿童（17.1%）。相比之下，非西班牙裔白人儿童（12.4%）和享有商业保险的儿童（12.3%）接种率相对较低。实施阶段未报告重大非预期后果。

表1. 纳入研究的9至10岁患者人口统计学特征，按性别、种族/民族和保险类型分层（2021–2024）

亚组 | 2021年, n (%) | 2022年, n (%) | 2023年, n (%) | 2024年, n (%)

保险
- 医疗补助/CHIP：807 (32.8)、918 (35.3)、966 (38.5)、666 (38.0)
- 商业保险+军事保险：1398 (56.8)、1520 (58.4)、1375 (54.8)、919 (52.4)
- 无保险：146 (5.9)、62 (3.5)、87 (3.4)、80 (4.5)
- 未知：110 (4.5)、72 (2.8)、82 (3.3)、86 (4.9)

种族/民族
- 非西班牙裔亚裔：398 (16.2)、422 (16.2)、450 (17.9)、248 (14.2)
- 非西班牙裔黑人：202 (8.2)、229 (8.8)、241 (9.6)、161 (9.2)
- 非西班牙裔白人：1364 (56.4)、1444 (55.5)、1298 (51.7)、947 (54.1)
- 其他非西班牙裔种族*：116 (4.7)、115 (4.4)、108 (4.3)、66 (3.8)
- 西班牙裔/拉丁裔：271 (11.0)、290 (11.2)、316 (12.6)、258 (14.7)
- 未报告：87 (3.5)、101 (3.9)、97 (3.9)、71 (4.1)

性别
- 女性：1136 (48.3)、1190 (47.6)、1252 (49.9)、857 (48.9)
- 男性：1215 (51.7)、1310 (52.4)、1255 (50.0)、892 (50.9)

总计：2458、2599、2507、1751

由于保险结构相似且军事保险患者数量较少，商业保险和军事保险被合并为单一类别。2021至2023年数据为逐年收集，2024年数据收集时间为2024年1月1日至2024年6月30日，以反映研究周期。
*其他非西班牙裔种族包括未重新编码种族的非西班牙裔个体，以及自我认同为非西班牙裔美洲原住民/阿拉斯加原住民的个体。
NH，非西班牙裔；CHIP，儿童健康保险计划。

表2. 2021–2024年各亚组HPV第一剂疫苗接种率（%）

亚组 | 2021年, % | 2022年, % | 2023年, % | 2024年, %

保险
- 医疗补助/CHIP：0.25、3.70、10.04、17.12
- 商业保险+军事保险：0.29、2.17、9.75、12.30
- 无保险：0.00、3.30、16.09、10.00
- 未知：0.00、1.39、10.84、10.47

种族/民族
- 非西班牙裔亚裔：0.50、1.90、9.11、17.34
- 非西班牙裔黑人：0.50、4.37、12.45、11.18
- 非西班牙裔白人：0.22、2.15、9.24、12.04
- 其他非西班牙裔种族*：0.00、5.22、8.33、4.55
- 西班牙裔/拉丁裔：0.00、4.48、13.61、19.77
- 未报告：0.00、2.97、11.34、21.12

性别
- 女性：0.40、2.48、10.86、14.59
- 男性：0.08、2.98、9.40、13.34

2021至2023年数据为逐年收集，2024年数据收集时间为2024年1月1日至2024年6月30日，以反映研究周期。
*其他非西班牙裔种族包括未重新编码种族的非西班牙裔个体，以及自我认同为非西班牙裔美洲原住民/阿拉斯加原住民的个体。
NH，非西班牙裔；CHIP，儿童健康保险计划。

讨论

本次迭代式质量改进（QI）计划与HPV疫苗早期接种启动的持续改善相关。P控制图显示出与实施关键阶段相对应的规律性改善，提示该干预措施改变了工作流程，从而推动了疫苗接种服务。此外，识别出2次过程偏移——包括提供者和员工教育后以及"9岁起接种"政策实施后的持续偏移——表明该计划切实影响了接种机会的识别与应对方式，与基于学习协作群研究的QI努力结果一致。17 此外，干预措施实施后Tdap疫苗接种率的稳定性进一步表明，HPV接种启动率的上升反映了针对性效果，而非青少年早期疫苗接种实践的整体转变。

我们的研究结果与既往研究一致，即结构化QI干预后，早期HPV疫苗接种率可提高。18–20 与既往计划类似，我们的项目包括为提供者（主治医生、护士从业者、医师助理和住院医师）提供教育，建议从9岁起接种HPV疫苗。18 此外，我们扩大了这些努力的范围，对文书和临床员工（包括执业护士和医疗助理）进行了关于我们正在进行的质量改进计划的教育。18 我们还纳入了针对9岁HPV疫苗接种的患者教育材料，这很可能强化了提供者的建议，并提高了家长对早期接种益处的理解。19

虽然我们通过在9岁及以上儿童的健康访视医嘱模板中添加HPV疫苗医嘱来增强电子健康记录（EHR）系统，但这项干预措施本可以通过修改EHR疫苗预测系统得到加强，以提示提供者和住院医师在9岁时启动HPV疫苗接种。19,20 遗憾的是，这一功能目前在我们机构的EHR系统中尚不可定制。

本QI计划中使用的干预措施具有可持续性，且可适应其他儿科和初级保健环境，因为它们可以嵌入常规临床工作流程。本计划的成功表明，在协调的QI框架下将政策、技术和患者参与对齐，对改善预防性护理服务具有实际影响。

认识到疫苗接种率在各人口统计学亚组间的差异以及由此产生的矛盾非常重要，这凸显了在QI计划中应用公平性视角的重要性。根据我们2023年的年度数据，西班牙裔和非西班牙裔黑人儿童的第一剂接种启动率最高，而非西班牙裔白人儿童接种率最低。一种解释可能是，种族多元社区，特别是那些有定向公共卫生外展历史的社区，对基于诊所的干预措施接受度更高。相反，非西班牙裔白人儿童接种率较低可能反映了犹豫态度、参与度不足或社会政治因素的影响。近期文献强调了政治意识形态和错误信息在影响疫苗接受度中的作用。21 具体而言，保守政治意识形态与较低的HPV疫苗认知度和接种率相关，这可能是由于基于价值观对与性健康相关的疫苗产生抵触，或对政府主导的公共卫生运动不信任。22 这些因素虽未在我们的研究中测量，但凸显了疫苗行为的复杂性，以及在推广早期HPV疫苗时需要采用人口统计学敏感且具有情境适应性的方法。

尽管我们的干预措施有效，但其他基于证据的策略可进一步提高9岁儿童的HPV疫苗接种率。这些措施包括实施常规医嘱和提供者评估与反馈。建立正式的常规医嘱政策可授权符合条件的患者无需单独检查或主治提供者直接下令即可接种HPV疫苗，从而减少接种机会的错失并提高工作效率。23 本研究无法实施常规医嘱政策，因为我们的门诊站点没有注册护士来执行这些疫苗接种医嘱。临床员工由执业护士和医疗助理组成。

提供者评估与反馈涉及评估提供者在向符合条件的患者推荐和接种HPV疫苗方面的表现，并提供个性化的接种率反馈。这种方法能促进问责制，识别改进机会，并已被证明可提高提供者对疫苗接种建议的依从性和HPV疫苗接种率。23,24 我们未能实施该干预措施，原因是存在数据报告限制，因为汇总数据是按门诊站点而非按个体提供者报告的。此外，我们的实践团队包括21名提供者和30多名住院医师，使得在研究期间难以进行个性化绩效报告。

本研究存在若干局限性。首先，使用9至10岁儿童的Tdap疫苗接种率作为平衡措施，可能限制其在美国纽约州以外的推广性。尽管许多州在11至12岁接种Tdap，但纽约州要求进入六年级时接种Tdap，由于入学资格可延至12月生日，部分儿童在10岁时接种Tdap疫苗。因此，早期HPV接种启动与Tdap接种在我们的队列中重叠。其次，作为一项在单一医疗系统内开展的QI计划，我们的研究结果可能无法推广至具有不同患者人群、资源限制或组织结构的其它环境。最后，尽管数据集包含关键人口统计学变量，但未纳入其他重要因素，如家长态度、提供者推荐力度和诊所层面运营变化，这些因素可能以分析中未反映的方式影响疫苗接种率。

尽管存在这些局限性，本计划仍具有多项优势。我们的分析首次引入了一种文献中尚未描述的基准比较方法，即以Tdap疫苗作为对照疫苗进行比较。此外，尽管我们的干预措施与既往研究相似，但我们首次通过正式采纳"9岁起接种"政策实施了系统层面的变革。17–20 此外，与考察更广泛年龄段的早期研究不同，本研究专门关注9至10岁患者。这使我们能够识别出接种启动模式中的针对性人口统计学差异，包括在我们郊区队列中，白人患者在上述年龄阶段接种的可能性较低。这些观察结果丰富了现有证据，并提出了关于本地背景和社区信念对疫苗接种率影响的假设。

未来的工作应采用更严谨的分析来更好地刻画亚组差异，并延长随访以评估系列接种完成情况。还应考虑纳入家长态度、提供者沟通以及站点层面差异的测量指标。这些步骤将改善因果推断，有助于指导针对性干预，并为设计以公平为重点的HPV疫苗接种推广和癌症预防策略提供依据。

结论

本研究证明了系统层面QI方法的有效性，该方法通过协调的多学科努力整合了基于证据的策略。干预措施包括机构政策变革、提供者教育、面向患者的教育活动以及EHR修改。作为"9岁起接种"运动的一部分，这些活动与9至10岁儿童HPV疫苗接种启动率的可测量且持续的增加相关，支持早期接种作为一种可行且有效的实践。