经鼻间歇正压通气：基于实践偏好测量的指南实施

《Pediatric Quality & Safety》：Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation: Guideline Implementation Guided by Practice Preference Measurement

　　

引言：极早早产儿因长期机械通气而面临极高的支气管肺发育不良风险。早期拔管转为无创呼吸支持可能减轻肺部损伤。现有证据表明，鼻间歇正压通气（nasal IPPV）相比持续气道正压通气（CPAP）可降低再插管率。了解新生儿重症监护病房（NICU）从业者的实践偏好——即科室文化的一个方面——有助于促进实践变革的采纳。本质量改进项目旨在实践变革实施后一年内，降低28周胎龄以下插管婴儿首次拔管后7天和10天内的再插管率，并评估指南实施后科室文化的变化。

方法：首先使用新生儿学跨学科医疗组调查工具（NSIGHT）测量工作人员实践偏好，并查阅内部数据，随后制定了一项推荐28周胎龄以下和/或出生体重≤1250 g的婴儿拔管后使用鼻间歇正压通气的指南，该指南于2023年在一所三级NICU实施。使用统计过程控制图分析了2020年1月至2025年9月的数据。2025年8月重复进行NSIGHT调查，并与实施前结果进行比较。

结果：在5.5年间，共200名符合条件的婴儿接受拔管。7天内再插管率发生变化（从2020年的39%降至2025年的13%；P=0.058）。稀有事件分析显示2025年存在特殊原因变异，再插管事件之间的拔管数量增加。拔管后使用鼻间歇正压通气的比例从32%显著提升至83%。2025年NSIGHT结果显示，拔管后科室整体净偏好为鼻间歇正压通气（P<0.001）。

结论：基于NSIGHT结果和内部数据制定了实践指南，以推广极早早产儿拔管后使用鼻间歇正压通气。临床实践、再插管率和科室文化均取得了改变。

**引言**

支气管肺发育不良（BPD）是28周胎龄以下极早（EP）早产儿的常见并发症，主要与机械通气需求相关。延长机械通气时间会增加肺部损伤、支气管肺发育不良、神经发育障碍及其他并发症的风险。及时拔管可能降低这些风险，但需要仔细评估每位患儿的拔管准备情况。再插管独立地与延长呼吸支持时间、住院时间延长及出院前死亡相关。大量研究和临床努力致力于识别极早早产儿拔管成功的预测因素，并确定最佳的无创支持方式以避免再插管。与鼻持续气道正压通气（CPAP）相比，拔管后立即使用鼻间歇正压通气（nasal IPPV）可能降低极早早产儿的再插管需求。

2016年至2021年，贝斯以色列女执事医疗中心（BIDMC）NICU中28周胎龄以下出生的婴儿，56%在36周胎龄时仍需要补充氧，而44%需要侵入式通气、CPAP或鼻间歇正压通气。24至27周和30周胎龄以下出生的婴儿，在36周胎龄时仍使用CPAP、鼻间歇正压通气或侵入式通气的比例，显著高于新英格兰呼吸治疗协作组织（一个比较佛蒙特牛津网络年度数据的本地组织质量改进协作组）三级/四级NICU的平均水平（数据未公开）。此外，2022年94%的极早早产儿接受了通气治疗，33%和41%分别在拔管后7天和10天内需要再插管。

变革中的人文因素——W.E. 戴明深层知识体系的支柱之一——是系统绩效的关键驱动因素，在质量改进工作中往往测量不足且使用不当。新生儿学跨学科医疗组调查工具（NSIGHT）提供了一种新颖且系统化的方法来测量NICU中的实践偏好。NSIGHT有助于衡量采纳实践变革的准备程度（以及后续的接受度），反映科室文化。

BIDMC NICU持续开展质量改进工作，以减少极早早产儿的支气管肺发育不良发生率，方法是缩短机械通气的总时长。作为这些努力的一部分，本计划旨在通过标准化拔管实践来降低再插管率。该方案参考了干预前的稳态数据以及使用NSIGHT工具测量的从业者实践偏好。

主要目标是实践变革实施后一年内，降低需要机械通气的极早早产儿首次拔管后7天和10天内的再插管率。过程指标为这些婴儿首次拔管后使用鼻间歇正压通气支持的比例。本项目的次要目标是在实施后期间使用NSIGHT工具衡量实践变革的接受程度。

**方法**

**背景**

BIDMC NICU为三级病房，设有63张床位，配备24小时在编新生儿科医师，病房内设有新生儿呼吸治疗师（RTs）和高级实践提供者（APPs）。作为教学机构，白天也有新生儿科临床住院医师在场。每年约有5000例分娩和1000例NICU收治，其中约10%为28周胎龄以下出生的婴儿。该NICU已持续努力改善呼吸治疗和肺部预后，特别是针对极早早产儿。驱动图以长期目标为减少支气管肺发育不良发病率，聚焦于减少该人群的总通气天数，设定了3个主要驱动因素：（1）减少启动机械通气的婴儿比例；（2）缩短平均通气时长；（3）提高拔管成功率（图1）。

**图1**：BIDMC NICU制定的驱动图，以长期减少极低出生体重婴儿支气管肺发育不良发病率为目标。通过以下3个主要驱动因素减少总通气天数：（1）降低启动机械通气的婴儿比例；（2）缩短平均通气时长；（3）提高拔管成功率。ACS，产前糖皮质激素；DR，产房；NIPPV，鼻间歇正压通气；NIV，无创通气；PEEP，呼气末正压；PPV，正压通气；VAP，呼吸机相关性肺炎；VLBW，极低出生体重。

在本项目之前，自2016年起已有一项关于初始呼吸管理和CPAP的指南。该指南列出了拔管标准，并推荐32周0天以下出生的婴儿拔管后使用6–7 cmH?O压力的CPAP。2022年，CPAP通常通过封闭面罩的呼吸机提供。建议尽早使用气泡CPAP，但未特别推荐拔管后立即使用。指南中未包含鼻间歇正压通气，但可根据临床医生酌情使用。2022年，88%的极早早产儿拔管后立即使用CPAP，50%（52例中26例）在住院期间某时点使用了鼻间歇正压通气。

**干预措施**

由新生儿科医师牵头，选择了一个多学科团队来针对"拔管后使用鼻间歇正压通气"的变革理念。这一决策经过多步完成。首先，使用推荐分级的评估、开发与评价（GRADE）方法进行文献回顾，评估证据确定性。其次，小组考虑了前述的本地和比较数据。最后，NSIGHT数据显示对鼻间歇正压通气的兴趣日益增长，但仍存在显著差异。2017年，科室偏好拔管后使用CPAP，但部分人偏好鼻间歇正压通气，且在其他情况下科室偏好使用鼻间歇正压通气。到2019年，鼻间歇正压通气的偏好有所增加；然而，各学科之间的偏好仍存在异质性，科室整体无显著偏好（图2）。（参见补充数字内容1中的图4，显示了2017年、2019年和2025年各学科NICU工作人员针对3个场景使用鼻间歇正压通气或CPAP的实践偏好。通过Kruskal-Wallis检验测量的P值小于0.05表示至少一个学科的偏好与其他学科存在统计学显著差异。RDS，呼吸窘迫综合征，https://links.lww.com/PQ9/A802。）因此，小组将标准化和推广作为实现这一实践变革的目标。

**图2**：NSIGHT调查结果，2017年、2019年和2025年的工作人员实践偏好。3个场景下所有NICU工作人员关于28周胎龄以下婴儿使用鼻间歇正压通气或CPAP的偏好分布。均值大于3表示净偏好为CPAP，均值小于3表示净偏好为鼻间歇正压通气。通过Wilcoxon符号秩检验测量的P值小于0.05表示对两种无创支持方式之一存在统计学显著偏好。SD表示工作人员之间的一致性程度。A，2017年。B，2019年。C，2025年。

**鼻间歇正压通气实践指南**

最终制定的指南结构包括背景概述和证据分级。该指南于2022年第四季度制定，2023年1月最终定稿。一个表格总结了考虑使用鼻间歇正压通气的指导内容。（参见补充数字内容2中的图1，显示了实践指南中列出的鼻间歇正压通气适应证，包括关键考量因素、建议初始设置和升级标准。FiO?，吸入氧浓度；NIPPV，鼻间歇正压通气；pCO?，二氧化碳分压；PEEP，呼气末正压；PIP，吸气正压，https://links.lww.com/PQ9/A799。）指南中涉及的鼻间歇正压通气可能的适应证包括：拔管后的支持、减少呼吸窘迫综合征（RDS）婴儿插管需求的支持，以及早产儿呼吸暂停的治疗。指南推荐28周0天以下出生和/或出生体重≤1250 g的婴儿拔管后使用鼻间歇正压通气。指南包含拔管准备标准，并推荐了初始鼻间歇正压通气设置及升级阈值。这些参数的摘要见表1。认识到需要文化变革，在每个学科内确定了负责人，包括领导岗位人员和床旁护理提供者。实施前的NSIGHT结果显示各学科之间存在差异，呼吸治疗师和医师在拔管后更偏好CPAP。前述的文献和数据回顾在呼吸治疗师和教员会议上进行了展示和讨论。完成的指南与这些群体分享以进行讨论和反馈，然后定稿并向所有NICU工作人员发布。首席呼吸治疗师在确保所有NICU工作人员知晓和教育方面发挥了重要作用。特别是在医师群体中，考虑了变革是否应涉及直接拔管至气泡CPAP还是鼻间歇正压通气。尽管NSIGHT场景未明确说明这一点，但当时的典型做法是拔管后使用呼吸机提供的CPAP。通过多学科讨论，团队得出结论，鼻间歇正压通气可能比强调拔管至气泡CPAP更为成功。这一决定不仅基于试验数据，还基于现有工作人员实践，因为鼻间歇正压通气在该人群中已频繁使用，且在再插管率高的背景下，人们担心在呼吸机系统和气泡系统之间切换（再插管后需要换回呼吸机）。

**表1** 指南摘要：极早早产儿拔管后使用鼻间歇正压通气

**拔管准备标准**

压力控制同步间歇机械通气：
- PIP < 20 cmH?O
- MAP < 9 cmH?O
- RR < 20次/分

容量保证通气：
- PIP：12–18 cmH?O

**初始鼻间歇正压通气设置**
- PIP：16–24 cmH?O
- PEEP：6–7 cmH?O
- RR：30–40次/分
- iTime：0.3–0.5 s

**升级标准**
- FiO? ↑ 0.2–0.3 或持续 > 0.6
- pCO? ↑ 10–15 mmHg 或持续 > 70 mmHg
- 呼吸功 ↑ 或需要气囊面罩通气

FiO?，吸入氧浓度；iTime，吸气时间；MAP，平均气道压；pCO?，二氧化碳分压；PEEP，呼气末正压；PIP，吸气正压；RR，呼吸频率；SIMV，同步间歇机械通气。

值得注意的是，2023年8月引入了第二项指南，针对具有呼吸窘迫综合征的早产儿，根据出生胎龄和/或出生体重制定结构化通气策略。该指南强化了拔管后使用鼻间歇正压通气的做法。此外，第二项指南建议，仅针对25周胎龄以下出生和/或出生体重 < 750 g的婴儿，在已证明持续稳定期（通常为产后第5–10天）后再拔管。

**干预措施研究**

**人群**

研究人群包括接受机械通气后拔管的28周胎龄以下出生婴儿。每名婴儿仅纳入首次拔管事件进行分析。

符合纳入标准的婴儿，若未接受有创机械通气、接受通气但未在首次处置（转院或死亡）前拔管，或拔管后转入舒适护理措施者，均被排除在外。研究流程与时间线：收集了2020年1月至2025年9月在BIDMC新生儿重症监护室（NICU）出生或转入的所有早产儿（EP）的电子病历中的相关临床信息。研究期包含36个月的基线数据（2020年1月–2022年12月），随后是12个月的干预期（2023年1月–2023年12月），以及21个月的维持期数据（2024年1月–2025年9月）。采用统计过程控制图（SPC）进行季度监测。拔管后接受鼻用间歇正压通气（NIPPV）的婴儿比例按季度测量，并以p图展示。婴儿按其出生日期归入各季度。首次拔管后7天和10天内的再插管率按年度比较，从2020年到2025年。首次拔管后至再插管之间无需再次插管的拔管次数采用g图分析，其中每个数据点代表一次再插管的日期。特殊原因变异采用标准医疗保健规则进行识别。[21] 中心线根据过程稳定性的充分验证进行固定，并根据持续存在的特殊原因变异进行调整。本文列出的平衡措施使用VON定义进行年度评估。[8] 主要结局指标为拔管后7天或10天内需要再插管的早产儿比例。再插管为罕见事件，因此也以两次事件（首次拔管后7天和10天内的再插管）之间的机会次数（首次拔管次数）进行测量。过程指标为拔管后接受鼻用间歇正压通气的研究对象比例。针对胎龄22至29周的婴儿，采用VON数据评估平衡措施，包括气胸及可能受鼻用间歇正压通气影响的几项指标，包括其对腹围和喂养耐受性的影响：坏死性小肠结肠炎发生率、因坏死性小肠结肠炎或肠穿孔接受手术、任何腹部手术、首次处置时低体重（低于第3百分位数和第10百分位数）以及极长的住院时间。实践偏好测量：为评估单位文化是否发生了持续变化，在维持期再次实施了NSIGHT工具，重点关注 staff 对使用持续气道正压通气（CPAP）与鼻用间歇正压通气（NIPPV）的实践偏好。（见补充数字内容3中的图2，展示了2025年NSIGHT调查，由BIDMC NICU的新生儿科医生、高级执业提供者（APP）、新生儿护士和呼吸治疗师（RT）填写，用于测量不同临床场景中极早产儿CPAP与NIPPV使用的实践偏好。FiO?，吸入氧浓度；NIPPV，鼻用间歇正压通气；pCO?，二氧化碳分压，https://links.lww.com/PQ9/A800。）遵循了此前出版物中描述的方法。[18,19] 向新生儿科医生、高级执业提供者、注册护士（RN）和呼吸治疗师发送匿名调查链接，询问其在3种临床场景中使用鼻用间歇正压通气或CPAP的偏好：（1）支持胎龄28周的婴儿入院初期；（2）胎龄25周的婴儿拔管后；（3）当胎龄26周且接受CPAP的婴儿出现呼吸暂停事件频率增加时。回复被赋予从1（强烈偏好鼻用间歇正压通气）到5（强烈偏好CPAP）的数值，3为中立。均值指示净偏好方向。整体提供者偏好则根据是否存在净偏好以及按回复分布标准差分类的一致程度（低、中或高）进行描述。使用成对Kruskal-Wallis检验确定不同学科间偏好的差异。P值小于0.05表示至少有一个学科的偏好与其他学科存在显著差异。本项目为质量改进项目，经BIDMC机构审查委员会认定为非人类受试者研究。结果：2020年1月至2025年9月间，共200名早产儿接受机械通气后拔管。纳入婴儿的中位胎龄为25周4天，平均胎龄为26周。首次拔管后7天内的年度再插管率未发生显著变化（2020年为39%，2025年可测量部分为13%；图3）。季度再插管率保持稳定，无特殊原因变异的证据。（见补充数字内容4中的图3，展示了从2020年第一季度到2025年第三季度的p图，显示胎龄不足28周的婴儿季度再插管百分比。A，首次拔管后7天内再插管的患者季度百分比。B，首次拔管后10天内再插管的患者季度百分比，https://links.lww.com/PQ9/A801。）7天和10天内再插管的g图分析显示2025年存在特殊原因变异，两次再插管事件之间的成功拔管次数呈增加趋势（图4）。开放多媒体模式 图3：开放多媒体模式 图4：开放多媒体模式。鼻用间歇正压通气的拔管使用率从32%上升至83%，在2023年第一季度出现中心线偏移，与鼻用间歇正压通气指南的实施时间相符（图5）。平衡措施评估显示，胎龄22至29周的婴儿在所有平衡措施中均无显著变化；然而，2025年数据尚不完整。（见补充数字内容5中的表1，展示了2021年至2025年胎龄22至29周婴儿的平衡措施，数据来源为VON。2025年数据尚不完整。LOS，住院时间；NEC，坏死性小肠结肠炎，https://links.lww.com/PQ9/A803。）[8] 关于实践偏好（文化）测量，2025年NSIGHT调查共有66名 staff 完成，包括52%的医生（14/27）、69%的高级执业提供者（9/13）、20%的注册护士（38/194）和71%的呼吸治疗师（10/14）。2017年和2019年使用NSIGHT工具进行调查时，回复率具有可比性，除注册护士表现更高的参与度外。[18,19] 与2017年和2019年相比，2025年NSIGHT测量到拔管后使用鼻用间歇正压通气（P < 0.001）和呼吸暂停管理（P < 0.001）的强烈净偏好和一致性，但对呼吸窘迫综合征早期管理无净偏好（P = 0.41）（图2）。2025年前的调查表明拔管后使用鼻用间歇正压通气存在显著的学科差异；然而，2025年调查显示各学科之间存在高度一致性（P = 0.44）。呼吸治疗师群体内部对拔管后使用鼻用间歇正压通气的偏好显示更多变异性（补充数字内容1，https://links.lww.com/PQ9/A802）。讨论：本质量改进报告概述了一项在三类NICU中实施的指南，使用实践偏好测量来了解实施前后的文化状况。评估单位文化可以提供对变革准备程度的洞察，并可能揭示障碍。关于主要结局指标，观察到拔管成功率的改善。该项目通过将早产儿拔管后从CPAP标准化为鼻用间歇正压通气，实现了显著的实践改变。指南实施后，胎龄不足28周0天的婴儿拔管后接受鼻用间歇正压通气的比例显著增加，反映了强烈的依从性。荟萃分析表明，鼻用间歇正压通气可能在预防拔管失败和再插管需求方面优于CPAP。[7,14,15,22] 上述干预结果得到了其他近期质量改进努力的支持，这些努力同样在实施早产儿拔管后鼻用间歇正压通气后成功降低了再插管率。[23,24] 值得注意的是，Sur等人[24] 进行了类似的质量改进项目，并强调在处理单位文化方面的重要性。使用NSIGHT工具使项目领导者能够带着基线偏好的认知去接触各学科和科室领导。2017年指南实施前，NICU倾向于使用CPAP，但不同学科持不同观点；到2019年，观察到显著的偏好差异，学科间存在分歧。缺乏跨学科共识可能促进了变革的开放态度，并凸显了制定指南以标准化实践的必要性。指南的关键要素是为所有NICU staff 总结当前证据，并在一系列会议中结合本地数据进行讨论。2025年（干预后），NICU staff 偏好拔管后使用鼻用间歇正压通气，对于胎龄25周出生1天的婴儿从低呼吸机设置和21%氧拔管的场景，具有一致中等程度的偏好。所有学科也达成了一致。总体而言，除观察到的临床实践改变外，单位内部在拔管后使用鼻用间歇正压通气方面出现了文化转变。关于插管前呼吸窘迫综合征婴儿的非侵入性支持，NICU的回应模式有所波动，但持续显示出学科间的不一致，尤其是注册护士特别偏好鼻用间歇正压通气。这种注册护士偏好的基础需要进一步探索，因为这既不是该NICU的当前实践，也未被指南推荐。一些证据表明，将鼻用间歇正压通气作为呼吸窘迫综合征婴儿的初始非侵入性支持可能比CPAP减少插管需求；然而，那些研究中初始鼻用间歇正压通气设置使用的频率远高于典型的BIDMC NICU实践。[25–27] 关于鼻用间歇正压通气用于呼吸暂停治疗，2017年和2019年 staff 偏好鼻用间歇正压通气而非CPAP，指南实施后此偏好增强。2025年，对偏好鼻用间歇正压通气达成了高度一致性，所有学科一致同意。基于有限的证据，这并非推荐的常规实践（尽管可考虑）。尽管如此，提供者认识到在此情况下转向鼻用间歇正压通气的偏好非常重要，本文作者同意在再插管前尝试鼻用间歇正压通气是合理的。自指南实施以来， staff 可能对鼻用间歇正压通气避免了再插管产生了更有利的看法，现在可能更偏好将其用于呼吸暂停和可能其他未研究的症状。本研究存在局限性，尤其是每季度病例数较少，这可能降低了检测显著变化的统计功效。然而，使用统计过程控制图（包括g图）能够监测和检测绩效的统计显著变化。此外，再插管原因未按呼吸性或非呼吸性进行分类，这对于未来评估本实践改变可能很有用。文献中成功（或失败）拔管的定义各不相同；已建议将时间框延长至7天、10天或14天以区分因呼吸性（较早）和非呼吸性（较晚）原因导致的再插管。本报告纳入7天和10天的拔管成功标准，与已发表的临床使用和研究建议一致。[9] 此外，首次拔管需发生的校正胎龄无上限。因此，直到校正胎龄超过28周后才被认为可以拔管的婴儿也被纳入研究分母，尽管临床团队可能决定不对这些婴儿应用该指南，因为这些婴儿的再插管风险因素可能与病程较早拔管的婴儿不同。关于NSIGHT结果，2025年调查的回复量约为前几年的半数（66例对130例），主要原因是调查了大量注册护士，而其他所有学科的回复率均令人满意。尽管样本较小，护理群体和整体结果均具有统计学意义。更大的样本可能揭示偏好中更细微的差异，但结果显示的变化幅度足以使调查提前结束。此方法需要在收集有用数据与避免反复调查请求导致临床 staff 疲劳之间取得平衡。最后，一个重要考量是该时间段内再插管率的降低是否转化为支气管肺发育不良发病率的降低。

几项比较EP婴儿鼻腔IPPV与CPAP的研究并未显示出BPD发生率的显著差异。这引发了一个疑问：短期拔管成功率的提高在多大程度上能影响长期、极其多因素的呼吸结局？这与现有证据相符，即针对BPD病理生理学的系统化综合干预措施，而非单一干预手段，在降低BPD发生率方面更为有效。尽管如此，本文作者和NICU工作人员认为，鼻腔IPPV对婴儿及家庭的好处远不止于降低BPD发生率。总结与结论：总之，利用NSIGHT了解工作人员的操作偏好以及对内部数据的回顾，为临床指南的制定和实施了提供了依据。在临床实践中观察到了持续的变化——胎龄不足28周的婴儿拔管后使用鼻腔IPPV；临床结局——7天和10天内的重新插管情况；以及科室文化。未来研究应监测平衡指标并对重新插管原因进行分类，以更好地评估这一实践变化的影响。未来对NSIGHT的评估应侧重于其在更大样本中的应用以及在时间上的纵向使用。