精准营养在高钠低全谷物摄入人群中降低心血管风险的作用：一篇叙述性综述

《Porto Biomedical Journal》：Precision nutrition to mitigate cardiovascular risk in high-sodium, low whole-grain populations: a narrative review

　　高钠摄入量，加上钾和全谷物摄入不足，是全球主要的公共卫生挑战之一，每年导致数百万人因心血管疾病、脑血管疾病和肾脏疾病而过早死亡。值得注意的是，由过量钠摄入引起的血压升高是全球死亡率的主要可改变风险因素之一，2019年估计有1080万人因此死亡（占所有死亡人数的19％）。与此同时，由于全谷物摄入量低以及全球对精制谷物和加工食品的偏爱，必需微量营养素（特别是硫胺素（维生素B1）和核黄素（维生素B2）的缺乏问题仍然普遍存在但未被充分认识。中国最近的全国数据显示，超过80％的成年人硫胺素和钾的摄入不足，超过90％的人核黄素摄入不足。全球范围内，可能有一半的人口无法满足推荐的核黄素需求。尽管明显的硫胺素缺乏症已经变得罕见，但较轻形式的硫胺素不足却很常见，并且越来越多地与心脏代谢功能障碍相关，包括高血压。虽然减少钠的摄入和增加富含钾和全谷物的食物摄入仍然是健康饮食模式的基础，但以加工食品、餐厅餐食和食品配送为主的现代饮食习惯限制了人们控制钠暴露和精制谷物摄入的能力。这些普遍存在的营养失衡是慢性疾病风险的隐性但重要因素。在这篇叙述性综述中，我们探讨了针对性的多营养素补充（钾、维生素B1和维生素B2）作为一种补充和实用策略，以解决普遍存在的饮食失衡问题。基于分子、营养和临床证据，我们综合了这种营养组合的机制原理，强调了它们在细胞能量代谢、离子转运、血管功能以及血压调节中的协同作用。我们还讨论了其在人群层面的潜在经济效益，包括那些具有甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）677TT基因型、因此容易患高血压和中风的个体。总体而言，证据支持定向微量营养素补充是一种安全、低成本且高度可扩展的公共卫生策略，可以减轻现代社会高钠、低全谷物饮食模式相关的慢性疾病负担。

引言
不良的饮食质量据估计在2017年单独导致了1100万例死亡，已成为全球可预防死亡的主要原因之一。全谷物摄入不足和过量钠摄入是最主要的健康风险因素，其中后者被认为是死亡的主要原因。高盐饮食在全球范围内普遍存在，并且与高血压密切相关，而全谷物消费的减少导致纤维和必需营养素（如维生素B1（硫胺素）和B2（核黄素）的摄入量下降。高血压被认为是全球死亡率的最大单一风险因素，2019年导致约1080万人死亡（占所有死亡人数的19%）。减少饮食中的钠摄入和增加全谷物的摄入是管理高血压的公认公共卫生建议。然而，加工食品、预包装食品和食品配送服务的广泛消费导致了现代饮食中钠和精制谷物的持续高含量，给遵循指南带来了重大挑战。在中国的一项横断面调查发现，一份餐厅餐食的钠含量通常超过了每日推荐摄入量。鉴于在人群层面改变饮食行为的困难，迫切需要策略来减轻高钠和低全谷物饮食的健康影响。这篇叙述性综述探讨了钾、维生素B1和维生素B2的联合补充作为一种针对性干预措施，以对抗高盐摄入和钾、维生素B1及B2的营养缺口，尤其是在改变饮食和坚持健康饮食具有挑战性的环境中。

文献搜索和证据选择
这篇叙述性综述基于一个结构化但非系统性的文献搜索，旨在提高透明度的同时保留叙述性综合的解释范围。我们在PubMed/MEDLINE、Embase、Web of Science和Google Scholar上搜索了2000年1月至2025年8月期间发表的英文文章；当直接相关时，也包括了早期的里程碑式机制研究、临床研究或政策论文。搜索词结合了与饮食中的钠、钾、全谷物、精制谷物、硫胺素、核黄素、血压、高血压、中风、心血管疾病（CVD）、钠-钾腺苷三磷酸酶（Na+/K+-ATPase）、线粒体能量代谢、MTHFR C677T/677TT、高同型半胱氨酸血症、慢性肾病（CKD）、糖尿病、补充剂、盐替代品和成本效益相关的概念。我们优先考虑了系统综述、荟萃分析、随机试验、大型前瞻性队列研究、具有全国代表性的饮食调查、机制研究以及主要的政策或营养参考文件。观察性研究也被纳入考虑范围，当它们涉及营养素摄入或状态、心脏代谢结果或人群层面的不足时；除了提供安全性或缺乏相关考虑的信息外，病例报告通常被排除在外。关键文章的参考列表被手动搜索以识别其他相关来源。由于这不是一个系统综述，因此没有进行正式的风险偏倚评分、协议注册或定量荟萃分析。相反，证据的强度和局限性是通过叙述性评估来进行的，这与透明叙述性综述的标准一致。

高盐摄入、低钾和全谷物饮食的全球负担
大多数人群摄入的盐分远高于推荐量。世界卫生组织（WHO）建议成年人每天摄入少于5克盐（2000毫克钠），但全球平均摄入量约为10.8克盐（4310毫克钠），是最佳限制量的两倍多。因此，与钠相关的健康负担巨大。最近的全球疾病负担分析指出，高盐饮食每年导致400万人死亡，使其成为主要的饮食风险因素。中国是高盐摄入的极端例子，平均每天摄入约10至12克盐，是WHO建议量的两倍。不出所料，根据1990年至2021年的数据，高盐饮食是中国心血管疾病负担的首要饮食原因。低全谷物饮食也是慢性疾病的另一个主要促成因素。全谷物提供纤维和必需的微量营养素（例如B族维生素），而精制谷物缺乏这些营养素。全谷物摄入不足已被确定为死亡和发病率的主要饮食风险因素。全球趋势显示，许多人群的摄入量远低于推荐量。随着饮食向精制碳水化合物和高度加工食品转变，富含纤维、营养密集的全谷物摄入量显著减少。在中国，到2021年，低全谷物饮食已成为第二大的心血管疾病风险因素，超过了低水果和低蔬菜摄入。精制谷物主食（ white rice、精制小麦面粉）在中国饮食中占主导地位。它们提供淀粉热量，但所提供的膳食纤维、硫胺素、核黄素、铁、镁、锌、维生素E和其他重要营养素（包括抗氧化剂和植物化学物质）远低于全谷物。碾磨和抛光过程去除了麸皮和胚芽，而大多数维生素和矿物质都存在于这些部分；未经强化的白米饭中的硫胺素（维生素B1）含量仅为糙米的十分之一。除非这些加工食品经过强化，否则依赖精制谷物的人群有很高的B族维生素缺乏风险。许多国家确实要求在面粉中强化B1和B2，但这并不是普遍的。事实上，微量营养素摄入调查显示普遍存在不足。中国最近的一项全国代表性研究发现，超过80％的成年人硫胺素和钾的摄入不足，超过90％的人核黄素摄入不足。全球可能有超过一半的人口没有摄入足够的核黄素。这些营养缺口导致了潜在的亚临床缺乏问题，可能会加剧慢性疾病的风险。

减少盐摄入和改善全谷物摄入的挑战
许多国家已经启动了减盐运动、公众教育、食品重新配方和包装标签改进，以帮助消费者降低钠摄入。同样，世界各地的饮食指南也敦促增加全谷物和纤维的摄入。然而，这些行为的实质性改变已被证明是困难的。一个问题在于现代食品供应中“隐藏”的钠含量很高。在许多高收入和中等收入国家，绝大部分钠来自商业加工、包装或预处理的食品，而不是餐桌上的添加盐。例如，在美国，估计70％的钠摄入来自包装食品或餐厅食品。这表明，有意义的钠减少需要系统性的改变，比如食品行业的重新配方，这超出了个人努力的范围，因为消费者在现代食品环境中往往无法避免高钠来源。对外出就餐和食品配送的日益依赖加剧了这些问题，因为餐厅和外卖食品通常为了改善口感和延长保质期而含有大量的钠。与家庭烹饪不同，消费者很难获取这些食品中的钠含量信息或可靠的减少方法。同样，增加全谷物摄入也面临实际和文化障碍。精制谷物因其口感、质地、成本和保质期而受到青睐。由精制面粉制成的面包、面条、米饭和零食深深融入了食品文化。全谷物替代品并不总是可用或适合所有人，在外出就餐的情况下，白米饭或精制面粉制成的面包已经成为标准选择。即使那些了解全谷物益处的人，也不清楚的产品标签也不利于消费者识别高全谷物含量的食品。现代城市生活方式也更注重便利性，而全谷物（可能需要更长的烹饪时间或较短的保质期）不如精制主食方便。尽管公共卫生努力继续推广减少盐摄入和增加全谷物，但变化的速度很慢，在某些地区，饮食模式反而是在向相反方向发展（例如，加工食品消费的增加取代了传统饮食）。因此，虽然公众教育和食品环境的变化仍然至关重要，但还需要有针对性的干预措施来减少高钠、低钾、低全谷物相关的疾病负担。

下面，我们将讨论定向补充钾、硫胺素（维生素B1）和核黄素（维生素B2）的合理性和可用证据，以帮助降低血压和心血管风险，特别是通过解决这类饮食中普遍存在的微量营养素不足问题。

钾补充以对抗高钠
增加钾的摄入是一种公认的有效策略，可以减轻高钠饮食的危害。钾（K）在人体生理学中是钠的天然拮抗剂：较高的钾摄入促进尿液中钠的排泄（利钠作用）和血管扩张，从而通过减少血浆体积和血管阻力来降低血压。另一个参与血压控制的关键机制是钠-钾泵（Na+/K+ -ATPase）。这种泵在细胞膜中普遍存在，每个ATP可以交换3个Na+和2个K+，维持血管张力、肾小管功能和细胞稳态所必需的电化学梯度。不幸的是，全球大多数人的钾摄入量远低于推荐量。在美国，成年男性的适当摄入量约为每天3400毫克（女性为2600毫克），在中国，成年男女的适当摄入量约为每天2000毫克。然而，许多国家的实际摄入量远低于这些水平。这部分是由于饮食中缺乏新鲜农产品和全食物。值得注意的是，同样的精制过程也会减少谷物中的B族维生素含量——例如，全麦面粉和糙米中的钾含量远高于精制白面粉和白米饭。2010年，在美国，超过75％的成年男性和99％的成年女性未能达到钾的适当摄入量，反映了水果和蔬菜摄入不足。在中国2015-2017年的调查中，约80％的成年人钾摄入量低于推荐量，饮食缺口约为每天380毫克。

钾补充以降低血压和中风风险
强有力的证据表明，增加钾的摄入可以降低血压并可能预防心血管事件。例如，一项对25项随机试验的荟萃分析发现，每天增加30至120毫摩尔钾（大约1200-4700毫克K，通常以氯化钾的形式）可以显著降低平均收缩压约4.5毫米汞柱和舒张压约3毫米汞柱。如果这种血压降低能够在整个群体中实现，将大大减少中风和心脏病的发生率。值得注意的是，另一项荟萃分析发现，钾对中风的保护作用不仅限于降低血压——还可能包括改善内皮功能或对抗饮食酸性等额外益处。在现实世界中，增加钾摄入的潜在方法包括饮食改变、盐替代或补充剂。富钾的盐替代品（通常是氯化钾和氯化钠的混合物）使人们能够制作出盐分相似但钠含量较低的食物。这一策略的显著效果来自在中国农村进行的大型“盐替代品与中风研究”（SSaSS）[34]。然而，对于那些不得不依赖加工食品、外出就餐或外卖的人来说，这种策略可能不可行，因为这些情况下的盐含量超出了消费者的控制范围。早期对钾补充的尝试侧重于高剂量、单独使用钾来快速纠正钾缺乏并抵消过量钠的摄入[33]。虽然这些方法在提高钾摄入量方面有效，但常常受到胃肠道不耐受和长期依从性差的限制[27,34]，从而限制了其在人群中的适用性。后续的研究转向了低剂量且更易于接受的配方（最著名的是柠檬酸钾）。尽管取得了这些进展，但残余的心血管风险和不同的血压反应仍然存在[35–37]，这表明在代谢和微量营养素都不足的饮食环境中，仅靠纠正钾的摄入可能是不够的。

**硫胺素（B1）和核黄素（B2）在Na+/K+-ATP酶调节中的机制作用**
Na+/K+-ATP酶是一种主要的消耗ATP的膜酶，对于维持跨膜钠和钾的梯度至关重要，这些梯度控制着血管平滑肌的张力、心脏的兴奋性和肾脏的钠处理功能。因此，充足的细胞ATP供应是泵功能最佳的先决条件[38]。硫胺素（维生素B1）以焦磷酸硫胺素（TPP）的形式存在，是一种必需的水溶性维生素，在能量代谢中起着关键作用，尤其是在碳水化合物的处理过程中。B1是几种关键线粒体酶的必需辅因子，包括丙酮酸脱氢酶、α-酮戊二酸脱氢酶和支链α-酮酸脱氢酶，这些酶将糖酵解与三羧酸循环联系起来。硫胺素缺乏会损害氧化ATP的生成，导致Na+/K+-ATP酶活性降低、细胞内钠积累，通过Na+/Ca2+交换器引起继发性钙超载，从而导致血管收缩、心肌功能障碍和心力衰竭，这在湿性脚气病中已有经典观察[39]。核黄素（维生素B2）是另一种在饮食中缺乏全谷物和动物产品时常见的B族维生素[40]。核黄素通过其活性形式黄素腺嘌呤二核苷酸（FAD）和黄素单核苷酸（FMN）支持线粒体电子传递（复合体I和II）、脂肪酸β氧化和氧化还原平衡，从而维持Na+/K+-ATP酶功能所需的ATP供应。此外，核黄素是亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）的必需辅因子；在携带常见MTHFR 677TT变异的人中，FAD结合能力下降会破坏该酶，可能改变一碳代谢和下游的血管信号传导[41]。核黄素补充可以恢复黄素蛋白的功能，提高线粒体效率，并已被证明可以降低具有TT基因型的高血压患者的血压，这与改善的血管离子转运和平滑肌松弛有关[42]。核黄素还参与其他维生素的代谢（它有助于将维生素B6转化为其活性形式，并通过MTHFR参与叶酸和同型半胱氨酸的代谢）。

**硫胺素（B1）和核黄素（B2）在心血管结局中的流行病学和临床证据**
严重的硫胺素缺乏会导致脚气病，其中包括一种以心力衰竭、水肿和低血压为特征的“湿性”形式，以及影响神经系统的“干性”形式[43]。由于饮食改善和谷物强化，如今大多数人群中很少出现明显的脚气病，但较轻的硫胺素不足可能相对常见，并与慢性疾病风险相关。以精制大米或精制谷物为主的饮食，如果没有B1强化，容易导致硫胺素摄入不足。在一些依赖碾磨谷物的发展中国家和难民人口中，仍会发生硫胺素缺乏的爆发[44]。即使在今天的中国，也有很大一部分人口B1摄入不足；如前所述，大约五分之四的中国成年人没有达到推荐的硫胺素摄入量[22,45]。这是由于高摄入未经强化的精制碳水化合物（如大米、小麦）所导致的。此外，某些群体（例如重度饮酒者、老年人、糖尿病患者）由于吸收不良或过度丢失，硫胺素耗竭的风险更高[21]。在中国成年人中，饮食中硫胺素摄入量与全因死亡率呈J形关系，每日摄入0.74至1.10毫克时的风险最低[46]。观察性研究发现，较高的硫胺素摄入量与较低的血压风险相关。在对美国成年人的分析（NHANES数据）中，硫胺素摄入量较高的人群中高血压的患病率显著较低，且存在剂量-反应趋势，表明随着维生素B1摄入量的增加，血压也会下降[47]。类似地，最近在中国东部的一项研究报告称，中年及老年女性的血清硫胺素水平与血压和高血压风险呈负相关[48]。血清硫胺素水平最高的三分位数组比最低组收缩压降低了约4毫米汞柱。这些发现支持了确保充足硫胺素摄入可能有助于预防或控制高血压的观点。虽然还需要更多的研究，但确保充足的硫胺素摄入可以被视为一种合理的、低风险措施，有利于整体心血管健康。对于精制谷物摄入量较高的群体，补充B1可能特别有效。

**核黄素（维生素B2）与血压：基因-饮食相互作用**
明显的核黄素缺乏（核黄素缺乏症）会导致虚弱、口腔溃疡、贫血和皮肤疾病[49]。虽然在发达国家，由于面粉中添加了B2，严重的缺乏较为罕见，但全球范围内核黄素摄入不足仍然普遍存在。如前所述，最近的一项建模研究估计约有40亿人（占世界人口的约55%）摄入的核黄素不足[23]。在中国，超过90%的成年人未能满足核黄素的需求[22,45]。大量研究显示，对于具有常见MTHFR 677C→T变异的个体（尤其是纯合子TT基因型），核黄素补充可以显著降低血压[52]。MTHFR酶对叶酸代谢和同型半胱氨酸清除至关重要，需要FAD（来自核黄素）作为辅因子[50]。677TT变异使酶活性降低70%，[51] 从而导致同型半胱氨酸水平升高，并增加高血压和中风的风险[52]。然而，这种遗传效应似乎可以通过核黄素状态得到调节。一项在欧洲进行的试验表明，针对具有MTHFR 677TT基因型的高血压患者，每天补充1.6毫克核黄素可以使收缩压降低约5.6毫米汞柱（而在使用标准抗高血压药物的情况下则没有效果[42]。2017年的一项综述发现，核黄素可以使具有TT基因型的高血压患者的收缩压降低6至13毫米汞柱[53]。同样，核黄素也被发现可以降低TT个体的同型半胱氨酸水平[54]。这些结果表明，提供足够的核黄素可以使突变的MTHFR酶更好地发挥作用，从而降低同型半胱氨酸和血压。鉴于677T等位基因非常普遍，在许多西方地区的频率约为12%，在中国这一比例甚至高达25%[55–57]，因此有一部分高血压患者（或高风险人群）可以从核黄素补充中大大受益。除了作为MTHFR的辅因子外，核黄素对于维持氧化还原平衡和血管健康也是必不可少的[40]。它是FAD的前体，而FAD是谷胱甘肽还原酶的活性所必需的，后者是体内主要的细胞内抗氧化剂[58]。因此，充足的核黄素状态对于保护细胞免受氧化应激和维持正常的免疫和代谢功能至关重要。

**结合钾、B1和B2促进心血管健康的协同作用**
基于现有的知识和研究发现，将钾、B1和B2作为补充剂结合使用有多种潜在的协同作用：

- **机制基础（ATP依赖的钠-钾泵）**：如前所述，在细胞水平上，Na+/K+-ATP酶（钠-钾泵）每分子ATP交换三个Na+和两个K+，是肾小管和血管平滑肌中主要的能量消耗者[28]。充足的硫胺素（B1）和核黄素（B2）可以维持驱动该泵的线粒体ATP生成。通过保持泵的活性，B1和B2有助于保持细胞内Na+水平较低，促进Na+/Ca2+交换，并降低血管张力；在肾脏中，它们支持能量依赖的钠重吸收/排泄过程，这与饮食中的钾的利钠作用（通过远端肾小管的钠-氯共转运蛋白[NCC]抑制）相协同[59]。这种ATP泵轴为钾与B1和B2的组合提供了生物学上的协同效应基础。
- **降低血压**：钾和核黄素可能对降低血压和预防高血压具有协同作用；在中国的一个队列研究中，发现核黄素摄入量较高的人群中，钠-钾比例较低的人群更能从核黄素中受益[60]。钾通常可以降低整体人群的血压，而核黄素则在遗传易感亚群中特别有效。如果同时提供这两种营养素，更多的人群可以体验到血压改善。通过针对高血压的多个机制（肾脏钠处理、血管张力、遗传酶效率），三重补充可能比单一补充更能有效控制血压。
- **心血管和代谢健康**：硫胺素和核黄素在代谢中起关键作用，这些作用可能影响血压以外的心血管风险。硫胺素补充可能改善心力衰竭患者的左心室功能，特别是那些有硫胺素缺乏风险的患者[61]，并可能改善葡萄糖处理，从而可能降低糖尿病患者的血压和神经病变风险（两者常常同时存在[62,63]。核黄素有助于维持最佳的抗氧化防御（通过谷胱甘肽[58]）并降低同型半胱氨酸水平[54]，这可能减少血管损伤。确保充足的B1和B2可以改善整体心脏能量利用和血管完整性。这可能转化为减少心力衰竭的发生率、提高运动耐受力，或改善高血压或心血管疾病患者（尤其是具有MTHFR 677TT基因型的人）对标准治疗的反应。总的来说，钾、B1和B2分别针对饮食相关病理的不同方面：钾直接对抗过多的钠以降低血压[27]，硫胺素补充恢复高效的心脏代谢和利尿作用[64]，而核黄素支持内皮功能，防止氧化应激[58]，并有助于降低同型半胱氨酸和血压，特别是在具有常见遗传变异（MTHFR C677T）的人群中[53,54]。通过同时干预所有这些途径，我们可以解决直接因素（钠-钾失衡）和加剧心血管病理的潜在营养缺乏[图1]。

**精准营养含义和靶向实施策略**
尽管减少钠摄入、优化钾摄入、推广全谷物和补充B族维生素传统上被作为全人群的公共卫生策略，但新兴证据表明，其效果可能因遗传背景、疾病状态、营养表型和生命阶段而异[65]。精准营养强调根据个体生物特征量身定制饮食干预，而不是采用一刀切的方法[66]。最近的框架提出，精准营养应整合遗传、代谢、临床、行为和环境信息，以识别最有可能从针对性营养干预中受益的亚群。在本综述讨论的营养策略中，核黄素补充是基因型导向精准营养的最有力例子。携带MTHFR 677TT基因型的个体表现出MTHFR酶活性降低、同型半胱氨酸浓度升高以及高血压和中风的风险增加[52,53,55]。核黄素是MTHFR的必需辅因子，随机试验表明，在TT基因型的个体中，核黄素补充可以显著降低血压，而在非携带者中效果不明显[41,42]。这些发现支持使用基因型指导的核黄素干预作为心血管预防的精准营养模型。与钾相关的干预也可能受益于精准营养方法。虽然增加钾摄入通常与较低的血压和降低的心血管风险相关，但患有慢性肾病、糖尿病肾病或接受肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂治疗的人可能存在钾排泄障碍和高钾血症的风险增加。因此，钾的推荐量应根据肾功能、药物使用和代谢状态个性化[27,29]。同样，不同代谢表型对硫胺素的需求也可能不同。糖尿病患者经常表现出尿中硫胺素流失的增加，因此即使饮食摄入看似充足，也可能出现功能性硫胺素缺乏。[67] 有证据表明，硫胺素补充可能改善某些高风险人群的内皮功能、葡萄糖代谢和心血管健康，[61–64] 这为基于风险分层的营养干预提供了潜在的机会。此外，老年人可能是一个需要特别关注的亚群体，因为他们饮食摄入量减少、营养吸收能力下降、多发性疾病较多，且更容易出现微量营养素缺乏。[44,45] 这些观察结果表明，未来的钠-钾-全谷物干预计划应更多地考虑疾病状况、营养生物标志物和代谢特征，以最大化其效果。总体而言，精准营养提供了一个概念框架，通过这一框架，可以将减少钠摄入、优化钾摄入、推广全谷物摄入以及补充B族维生素从基于人群的建议转化为根据遗传易感性、疾病状况和营养风险特征定制的针对性策略。结合基因组学、代谢组学、营养生物标志物和临床表型分析的未来研究可能会进一步提高心血管疾病预防计划的效果。

**证据基础的强度和局限性**
支持这一提案的证据在生物学上是连贯的，但存在异质性。钾方面的试验和结果证据最为充分，包括随机血压试验和大规模的盐替代研究，但其益处的大小会受到基线钠摄入量、钾摄入量、血压、制剂形式、依从性和肾功能的影响。关于硫胺素的证据则较为间接：观察性研究表明硫胺素与高血压或死亡率呈负相关，而在某些特定群体（如高血糖或心力衰竭患者）中的小型试验显示硫胺素具有代谢或心脏方面的益处，但这些研究受到混杂因素、研究时间短、样本量小和普遍性不确定性的限制。[46–48,61,68] 关于核黄素的证据在MTHFR 677TT基因型亚组中最有说服力，针对这一基因型的试验显示硫胺素可以降低血压，但这种基因型特异性证据不应未经谨慎评估就推广到所有人群。[42,53] 此外，还没有随机试验直接测试过钾、硫胺素和核黄素联合补充对严重心血管疾病的结果。因此，所提出的策略应被视为一种机制上合理且可验证的公共卫生辅助手段，而非一种已确立的治疗干预措施。

**针对特定人群的实用建议**
从公共卫生的角度来看，减少钠摄入和增加富含钾和全谷物食品的摄入应仍然是预防心血管疾病的一线策略。[10] 然而，由于在现代饮食环境中难以持续改变饮食习惯，针对特定人群的微量营养素补充可能是一种实用的补充方法。
对于钾，建议成年男性的日摄入量为3400毫克，成年女性为2600毫克，主要通过富含钾的食物获得。[27] 在高血压患者中，随机对照试验和剂量-反应荟萃分析表明，每日补充90毫摩尔的钾可以持续降低血压并带来心血管益处。[32] 但是，对于慢性肾病（CKD）患者、糖尿病肾病患者或正在使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAAS抑制剂）的患者，由于钾排泄受损，补充钾应个体化进行，因为这可能会增加高钾血症的风险。[29]
对于硫胺素，健康成年人的日推荐摄入量为1.1至1.2毫克。[21] 观察性证据表明足够的硫胺素摄入与较低的心脏代谢风险相关，而针对高血糖、糖尿病和心力衰竭等特定人群的临床研究则评估了更高剂量的硫胺素补充效果。[47,61,63,64] 特别是糖尿病患者，其血浆硫胺素浓度较低且肾硫胺素清除率较高，这支持了根据代谢脆弱性对硫胺素进行风险分层评估和补充的必要性。[67]
对于核黄素，推荐的日摄入量为1.1至1.3毫克。[49] 与钾和硫胺素不同，核黄素补充是精准营养的一个明确例子。随机临床试验显示，对于携带MTHFR 677TT基因型的人来说，每日补充1.6毫克核黄素可以显著降低血压，而在非携带者中几乎观察不到效果。[41,42] 因此，基于基因型指导的核黄素补充可能是一种有效的心血管预防个性化策略。
总体而言，预防性饮食建议应与治疗性补充区分开来。虽然对于一般人群来说，充足的饮食摄入是合适的，但对于某些高风险个体，根据遗传易感性、疾病状况和营养特征，增加补充剂量可能是合理的。结合基因组学、代谢组学和营养表型分析的未来精准营养策略可能会进一步优化个性化的心血管疾病预防。

**安全考虑和人群特定预防措施**
由于钾是限制广泛实施的主要营养素（而非硫胺素或核黄素），因此安全评估至关重要。尽管钾补充对降低血压和预防心血管风险具有显著益处，在实施人群层面的补充策略之前必须仔细考虑安全问题。[27,29] 对于肾功能正常的健康个体来说，按照当前饮食建议摄入水平的钾通常被认为是安全的。需要注意的是，国家科学院、工程院和医学院得出结论，现有证据不足以确定健康人群中钾的耐受上限（UL），主要是因为肾功能正常的人群中膳食钾引起的不良反应较为罕见。
然而，由于钾稳态受损，某些人群（如慢性肾病、心力衰竭、肾上腺功能不全和2型糖尿病患者）可能会面临更高的高钾血症风险。此外，常用于心血管疾病的药物（如血管紧张素转换酶抑制剂（ACE抑制剂）、血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）和保钾利尿剂）可能会增加钾的保留，从而增加高钾血症的风险。因此，针对这些人群的钾补充建议的适用性仍不确定。临床管理应根据肾功能、血清钾浓度、合并症和药物使用情况进行个性化调整。在开始补充钾之前，咨询医疗保健提供者并进行定期实验室监测可能是必要的。
重要的是，所提出的公共卫生策略主要适用于饮食中钾摄入量较低的健康个体，不应被视为适用于所有人群的通用建议。未来的实施计划应包括风险分层和安全监测机制，以最大化益处同时最小化潜在的不良反应。

**公共卫生意义和未来研究需求**
高钠摄入的普遍存在，加上全谷物和新鲜农产品的摄入不足，导致钾、硫胺素（维生素B1）和核黄素（维生素B2）的摄入量低，这对全球公共卫生构成了显著但可改变的风险，尤其是在预防高血压和心血管疾病方面。虽然饮食策略仍是预防的基础，但现代饮食环境的现实限制了人群广泛遵循低钠、高营养饮食的可行性。在这种情况下，针对钾、B1和B2的补充提供了一个低成本、可扩展且安全的干预措施，有助于填补这些关键的营养缺口。钾具有明确的降压效果，而硫胺素和核黄素则支持能量代谢、血管完整性、氧化还原平衡和内皮功能，这些因素与血压控制和心血管健康密切相关。通过公共卫生计划实施联合微量营养素补充策略，尤其是在高风险地区或人群中，可以提供一种实用有效的方法来减轻慢性疾病的负担、改善心血管结果并提升人群的整体健康水平。
尽管每种营养素（钾、B1、B2）都显示出健康益处（如降低血压、减少中风风险、改善心脏功能等），但仍需要随机试验或模型研究来量化联合补充对临床结果的总影响。虽然纠正钾、硫胺素和核黄素缺乏的潜在公共卫生影响可能很大，但这些益处的具体程度仍不确定。估算人群层面的效果需要假设基线营养状况、干预覆盖范围、长期依从性、生物反应性和与现有心血管预防策略的相互作用。此外，钾、硫胺素和核黄素联合补充的联合效果尚未在随机对照试验中进行评估，因此关于心血管事件减少或经济效益的任何预测都仍然是推测性的。未来的实施研究、实用的临床试验和正式的健康经济评估对于量化这种精准营养策略的实际效果、成本效益和可扩展性是必要的。
当然，这一策略旨在补充而非替代传统的饮食建议、医疗治疗和其他降盐措施。推广使用低钠盐、减少加工食品中的盐分、教育消费者选择全谷物以及在必要时开具降压药物仍然非常重要。然而，鉴于减少与营养相关的死亡率的紧迫性，利用所有可用工具比以往任何时候都更为重要。
通过关注限制性的生理过程而非广泛的营养覆盖，这一策略推进了精准营养的发展，并使当前改善心血管健康的努力更加实际、可负担且适用于不同人群。虽然不能取代饮食改善，但这种针对性的补充可以成为当前饮食现状与长期公共卫生目标之间的有效桥梁。

**结论**
总之，增加钾摄入量并纠正普遍存在的硫胺素和核黄素缺乏可以显著降低高血压和心血管事件的发生率，尤其是在高钠摄入、低钾摄入和低全谷物摄入的国家。这种针对性的微量营养素策略在生物学上是合理的，有临床和流行病学数据的支持，并且通过强化或补充计划在操作上是可行的。进一步的研究应通过对照试验或实施研究来量化其综合效果。这种方法体现了世界卫生组织关于健康促进的概念：“使人们能够在人群层面增加对健康的控制并改善健康”。[69]

**资金支持**
本研究得到了广东省H型高血压与中风精准预防研发重点实验室（2020B121202010）和深圳市发展和改革委员会（XMHT20220104055, XMHT20240104002）的资助。

**利益冲突**
作者声明没有利益冲突。