保乳手术中作为实时切缘评估工具的后标本术中超声

《Frontiers in Oncology》：Intraoperative specimen ultrasonography as a tool for real-time margin assessment in breast-conserving surgery

　　

背景：保乳手术（BCS）后充分的切缘阴性是局部控制的关键决定因素，但并非所有医疗场景都具备专用的术中切缘评估手段。术中标本超声（IOUS）在几乎所有医疗中心均可获得，并且可由外科医生在术中完成。研究人员评估了IOUS检测接近或阳性切缘相对于石蜡永久病理学的诊断准确性，以及其与术中病理学评估的一致性。 方法：在这项前瞻性观察研究中，连续纳入60例接受BCS的浸润性乳腺癌患者。外科医生通过IOUS测量六个方向的肿瘤至切缘距离，病理医生在对测量结果设盲的情况下进行大体评估并作出术中再切除决策。以原发标本的石蜡永久切缘作为参考标准，预先将接近切缘定义为＜2 mm。在患者水平采用ROC分析并在2 mm阈值下评估诊断效能，在切缘水平采用广义估计方程（GEE）处理同一患者内相关性。一致性采用Bland–Altman分析和组内相关系数（ICC）评价。 结果：60例患者中，阳性切缘5例（8.3%），接近切缘（360个切缘）17例（28.3%）。最小IOUS切缘区分接近切缘的AUC为0.779（95% CI 0.637–0.921）。在患者水平以2 mm为阈值，IOUS正确识别17例接近切缘患者中的10例，灵敏度58.8%，特异度86.0%。与病理医生再切除建议（灵敏度76.5%，特异度76.7%）相比，McNemar检验未显示显著差异（p = 0.167）；该研究未以等效性为设计目标，IOUS灵敏度较低但特异度较高。在切缘水平，IOUS切缘距离每增加1 mm，该切缘为接近切缘的优势比（OR）为0.64（95% CI 0.50–0.82；p < 0.001）。 结论：外科医生实施的IOUS可提供与病理医生评估无显著差异的术中切缘评估。在缺乏即时术中病理学的环境中，它可作为实用、可及的辅助手段，但不能完全替代最终组织病理学评估。

研究背景方面，保乳手术（BCS）已成为早期乳腺癌的重要治疗选择，放疗联合保乳可实现与乳房切除相当的局部控制。切缘状态被公认为局部复发的最强预测因素，国际指南一致以“墨染切缘无肿瘤（ink on tumor）”定义阳性切缘。然而，术中冰冻、印片细胞学、标本X线摄影等常规方法受限于耗时、技术难度和病理资源不足，并非所有机构都能开展即时术中病理学评估。因此，研究人员希望验证一种广泛可得、可由外科医生操作的后标本术中超声（IOUS）是否能实时判断切缘是否接近或阳性。

研究人员开展了一项单中心前瞻性观察研究，结论是：IOUS在2 mm阈值下特异度较高但灵敏度有限，与病理医生的大体再切除建议无统计学显著差异；它更适合作为资源受限场景下识别“大概率阴性切缘”的排除性工具，而不能替代永久病理学。该项研究发表于《Frontiers in Oncology》。

关键技术方法上，研究经机构审查委员会批准，连续纳入60例穿刺活检证实为浸润性癌、接受BCS的患者，排除新辅助治疗及既往乳腺癌治疗者；多发病灶时以最大病灶行IOUS评估，伴微钙化者加做标本X线摄影。外科医生在离体标本六向缝合定向后，用14–3 MHz线阵探头以生理盐水耦合测量前、后、上、下、内、外侧肿瘤至切缘距离；病理医生对超声数值设盲，按标准化墨染与大体检查提出再切除建议。参考标准为原发标本石蜡永久切缘，接近切缘预设为＜2 mm。统计上，患者水平取六向最小值作最小切缘，进行ROC与2 mm二分类诊断效能分析，并与病理医生再切除建议做McNemar检验；切缘水平对360个切缘用二项式分布、logit链接、可交换相关结构的广义估计方程（GEE）处理患者内聚集；一致性用Bland–Altman分析与组内相关系数（ICC，两因素混合效应、绝对一致、单项测量）评价。

研究结果部分，患者水平（Patient level）显示，60例中位年龄约57岁，肿瘤平均19.9 mm，腔面型占绝大多数；最终阳性切缘5例，接近切缘17例。最小IOUS切缘对阳性切缘AUC为0.878，对接近切缘AUC为0.779。以最小切缘＜2 mm为阳性，IOUS灵敏度58.8%、特异度86.0%、阳性预测值62.5%、阴性预测值84.1%；病理医生再切除建议灵敏度76.5%、特异度76.7%。McNemar检验p = 0.167，说明二者差异不显著，但研究未做等效性检验，IOUS更少假阳性、病理评估更少漏诊。

切缘水平（Margin level）分析360个切缘，其中阳性6个、接近25个。GEE模型显示，IOUS切缘距离每增加1 mm，接近切缘OR为0.64（95% CI 0.50–0.82；p < 0.001）；病理医生选择再切除的切缘，最终为接近切缘的OR为72.7（95% CI 25.0–211.3；p < 0.001），且在接近切缘患者中从未切错方向，说明术中病理空间定位准确。Bland–Altman分析显示IOUS总体低估病理切缘，平均差?5.5 mm，95%一致限?22.6至+11.5 mm；偏差具有尺寸依赖性，在接近2 mm的临床关键区间差异很小，宽切缘时低估更明显。ICC点估计0.508，95% CI 0.239–0.672，跨越较差到中等一致区间，因此在窄切缘范围二者最接近。

讨论部分总结，研究人员指出“无墨染肿瘤”虽为指南标准，但本队列仅8.3%为真正阳性切缘，若以0 mm作参考会不公平地压低连续距离测量的IOUS性能，因此预先采用＜2 mm作为接近切缘主要终点具有临床合理性。IOUS与病理测量不可逐毫米等同，探头压迫、组织变形、固定收缩和方向差异都会导致低估，其价值在于阈值决策而非替代病理读数。文献中US引导BCS可降低再切除率，5 mm阈值研究也呈现高特异、低灵敏特征，与本研究的“排除工具”定位一致。局限性包括压迫未标准化、腔面型主导、阳性事件少、未做等效性检验、切缘数与操作者可能影响最优截断值。

结论部分译为：IOUS在患者水平和切缘水平均与石蜡切缘呈显著相关，支持其作为BCS中实用的切缘评估辅助手段。尽管在2 mm阈值下灵敏度有限，IOUS在较大距离阈值时作为排除工具表现可靠，阴性预测值最高，尤其适用于缺乏即时术中病理评估的场景。它可减少“无任何术中评估”带来的二次手术，但不能完全替代组织病理学评估；在资源或时间受限环境中，由外科医生实施的超声能快速识别很可能阴性的切缘，从而支持更合理的术中决策。