尊敬的主编，

我们对 Feil 及其同事发表的标准操作规程（SOP）怀有极大兴趣，该规程涉及在成人重症监护室（ICU）难治性及超难治性癫痫持续状态（RSE, SRSE）患者中实施生酮饮食（KD）[1]。作者们因提供了一个复杂且日益被采用的治疗方法的结构化且实用的框架而值得称赞。然而，该 SOP 中的几项营养建议值得进行批判性讨论。

首先，提出的统一热量目标 1,500 kcal/天很难被证明是合理的。危重患者的静息能量消耗（REE）随时间和个体差异而显著变化。固定的热量处方存在明显过度喂养和喂养不足的风险，这两者都与死亡率增加有关 [2]。由于 KD 通常持续数天至数周，我们建议通过间接测热法单独确定 REE，或者在没有条件的情况下，通过预测公式（例如 Harris Benedict 方程）[2, 3]。

其次，提出的蛋白质补充策略似乎难以与当代重症监护营养学和 KD 的代谢原则相调和。随附的流程图建议蛋白质目标高达 2.0 g/kg/天，而肠外氨基酸补充部分的剂量建议中提到的目标为每公斤体重每天 1.0–1.2 g 蛋白质。鉴于最近三项大型国际随机试验（共涉及超过 5,600 名危重患者）未能证明与常规护理相比，提供更高蛋白质具有临床益处，我们认为重要的是强调 1.2 g/kg/天代表目前随机数据支持的最高剂量 [4,5,6]。除了缺乏临床益处外，在 KD 的背景下，提出的蛋白质目标也引发了疑问。在推荐的 1,500 kcal/天热量目标下，对于一名 80 公斤的患者，1.2 g/kg/天的蛋白质供应即使在没有膳食碳水化合物的情况下，也将最大可实现的生酮比限制在约 1.3:1，从而远低于 SOP 中一直倡导的经典 4:1 生酮比。因此，按照当前 SOP 推荐的剂量给予氨基酸或蛋白质，可能会直接抵消预期的向酮体产生代谢转换。

最后，提出的营养监测策略依赖于那些在危重患者中并未得到验证的肌肉蛋白质分解或营养状况指标。作者建议在有分解代谢证据的患者中增加静脉氨基酸补充，包括白蛋白持续偏低、尿素浓度升高或记录在案的肌肉消耗。然而，在危重症中，血清白蛋白并不能充分反映营养不良或蛋白质缺乏。作为一种负性急性期反应蛋白，其半衰期约为 15 天，低白蛋白实际上是炎症、液体重新分布或大出血的替代指标 [7]。此外，血尿素浓度升高本质上是非特异性的。在缺乏肾功能不全的情况下，它们可能仅反映肝脏尿素生成增加，这源于内源性蛋白质分解或外源性蛋白质和氨基酸的输注，而肾功能受损则无论蛋白质代谢如何都会降低尿素清除率。因此，增加氨基酸输注本身可能会提高血尿素浓度，这使得尿素成为指导进一步增加蛋白质补充的不适当生物标志物 [7, 8]。同样，尿尿素氮测量和计算的氮平衡存在重要的方法学局限性，因为它们未能考虑非尿素和非尿途径的氮流失，包括胃肠道分泌物、伤口渗出液、引流物和体外疗法。因此，氮平衡的急性变化不一定反映全身蛋白质代谢的相应变化，也不能被视为指导蛋白质治疗的稳健常规目标。血清尿素与肌酐比值已成为蛋白质分解的一种实用且易于获得的替代标志物，通过至少部分考虑肾功能和肌肉质量的变异，克服了上述的一些局限性 [7, 8]。然而，由于危重患者表现出严重的合成抵抗，分解代谢的生物化学证据并不一定意味着增加蛋白质供应将转化为肌肉蛋白质合成的改善 [3]。

总之，我们认为能量供应、蛋白质供应以及实现和维持生酮状态的主要治疗目标应更加紧密地协调一致。虽然个体化的热量目标和循证蛋白质供应是现代重症监护营养学的基石，但蛋白质补充与治疗性生酮之间的潜在冲突应被明确承认，并且其临床影响应在前瞻性试验中进行研究。