2型糖尿病中的MASLD：真实世界队列中的脂肪变性-纤维化负担与代谢决定因素

《Acta Diabetologica》：MASLD in type 2 diabetes: steatosis–fibrosis burden and metabolic determinants in a real-world cohort

　　

目的：代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）在2型糖尿病（T2DM）中高度流行，但脂肪变性和纤维化的负担及其相关因素仍未完全明确。研究人员在一个真实世界T2DM患者队列中评估了MASLD的患病率、严重程度及相关因素。
方法：这项横断面研究纳入219例连续就诊的T2DM门诊患者，进行人体测量、实验室检查、超声和剪切波弹性成像评估。MASLD根据多学会德尔菲共识定义。采用多变量逻辑回归评估独立相关性，以腰围作为主要肥胖测量指标。
结果：75.3%的受试者被诊断为MASLD。严重脂肪变性（S3）占11.9%，临床显著纤维化（F≥2）占7.3%，晚期纤维化（F≥3）占5.5%。男性（OR 2.49，95% CI 1.26–4.94）和腰围（OR 1.04每厘米，95% CI 1.01–1.07）与MASLD独立相关。严重脂肪变性亦与男性和腰围独立相关。MASLD患病率随腰围四分位数增加而升高（趋势p=0.001），而校正后比值比在上半部分趋于平台，同时严重脂肪变性患病率更高（p<0.001），但纤维化与腹部肥胖无关（p=0.65）。在单变量比较中，HbA₁c和糖尿病病程在组间无差异，年龄在多变量模型中与MASLD无关。
结论：MASLD在T2DM中高度流行，并与男性和中心性肥胖独立相关。腹部肥胖以分级方式识别脂肪变性风险，但不能区分纤维化，支持在T2DM患者中采用基于肥胖和性别的肝脏表型分型。

这篇发表在《Acta Diabetologica》上的论文，针对2型糖尿病（T2DM）中代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）的负担及其代谢决定因素进行了真实世界横断面研究。研究背景在于，MASLD已被国际共识确立为在心脏代谢功能障碍背景下发生的肝脏脂肪变性，其诊断不再依赖排除其他病因，而是直接锚定于代谢异常。T2DM是MASLD的重要高危人群，既往荟萃分析显示其患病率约65%，但针对连续入组的真实世界糖尿病门诊患者，脂肪变性与纤维化的具体负担及独立相关因素仍缺乏精确刻画。此外，当糖尿病在所有患者中普遍存在时，哪些因素仍能进一步区分MASLD风险，是一个具有临床操作意义的问题。为此，研究人员在意大利巴勒莫一家医院的内科门诊连续纳入219例T2DM患者，通过人体测量、实验室检查、腹部超声及剪切波弹性成像（2D-SWE）全面评估肝脏表型，并采用多变量逻辑回归分析独立相关因素。
在技术方法上，该研究用B型超声将脂肪变性分为轻度（S1）、中度（S2）、重度（S3），并用二维剪切波弹性成像（2D-SWE）测量肝脏硬度，以千帕（kPa）为单位划分纤维化分期（F0–F4）。MASLD依据多学会德尔菲共识定义，即超声示脂肪变性合并至少一项心脏代谢危险因素。统计分析以腰围作为主要肥胖指标，单独或与BMI建模，并采用Firth惩罚回归处理稀疏结局。样本来源为单中心连续门诊T2DM队列，共219例。
结果部分主要回答了四个层面的问题。
在“队列特征”方面，受试者中位年龄65岁，57.5%为男性，中位BMI 29.7 kg/m²，中位腰围107.3 cm，中心性肥胖比例高，代谢合并症普遍，中位HbA₁c为6.6%（49 mmol/mol），糖尿病病程中位10年。
在“肝脏负担”方面，MASLD检出率为75.3%，重度脂肪变性（S3）占11.9%，临床显著纤维化（F≥2）占7.3%，晚期纤维化（F≥3）占5.5%。该队列脂肪变性负担高且常为重度，但纤维化负担相对局限。
在“与MASLD相关的因素”方面，单变量分析显示MASLD患者男性比例、BMI、腰围、内脏脂肪厚度均更高；多变量回归中，男性（OR 2.49，95% CI 1.26–4.94）和腰围（OR 1.04每厘米，95% CI 1.01–1.07）为独立相关因素，年龄无显著关联。重度脂肪变性亦与男性和腰围独立相关，而HbA₁c、空腹血糖和糖尿病病程在组间无差异。
在“腰围与肝脏表型的分级关联”中，按腰围四分位数分层后，MASLD患病率从最低四分位的55.8%单调升至最高四分位的83.3%（趋势p=0.001），重度脂肪变性从0%升至25.0%（趋势p<0.001），而纤维化（F≥1）患病率无系统性变化（p=0.65）。调整性别年龄后，MASLD比值比在第三四分位起显著升高，但上半部趋于平台。男性和女性的MASLD概率曲线随腰围增加而平行上升，无统计学交互作用（p=0.36），提示男性和腹部肥胖独立贡献于MASLD风险。
在“探索性分析：降糖治疗与纤维化”中，GLP1-RA使用与较低纤维化患病率相关（OR 0.31，95% CI 0.14–0.68），SGLT2i使用亦呈一致关联（OR 0.38，95% CI 0.15–0.93），而他汀类使用与MASLD正相关（OR 2.16，95% CI 1.04–4.47）。作者强调这些横断面关联仅为假设生成，不能推断因果关系。
讨论部分指出，男性与中心性肥胖在糖尿病普遍存在的人群中仍能独立区分MASLD，且腹部肥胖与脂肪变性呈明确的剂量-反应关系，却与纤维化无关，提示脂肪蓄积与纤维化形成的驱动因素仅部分重叠。因此，糖尿病的肝脏表型分析应同时考虑肥胖和性别，但人体测量指标不能替代弹性成像等专门手段来评估纤维化风险。研究结论为：在真实世界2型糖尿病中，MASLD高度流行且常为严重，临床相关纤维化影响少数患者且可能被弹性成像低估；男性和中心性肥胖而非年龄或血糖控制，继续以分级方式区分MASLD；该梯度对纤维化无对应，提示脂肪蓄积与纤维化的机制仅部分重叠。糖尿病中的肝脏表型分析应基于肥胖和性别，不应止步于糖尿病诊断本身，且需认识到人体测量指标能识别脂肪变性风险但不能识别纤维化风险，后者需专门评估。