《Cancer Causes & Control》：Predictors of anal and cervical cancer screening uptake among adults with and without HIV: survey of a community-based health clinic network
编辑推荐：
目的：在美国，HIV感染者（PWH）受人乳头瘤病毒相关癌症的影响不成比例。研究人员旨在识别有与无HIV感染的成人中，肛门癌和宫颈癌筛查接受度的社会人口学、健康及社会预测因素。方法：研究人员于2024年4月至6月间，在一家提供HIV预防与治疗服务的社区健康诊所网
目的：在美国，HIV感染者（PWH）受人乳头瘤病毒相关癌症的影响不成比例。研究人员旨在识别有与无HIV感染的成人中，肛门癌和宫颈癌筛查接受度的社会人口学、健康及社会预测因素。方法：研究人员于2024年4月至6月间，在一家提供HIV预防与治疗服务的社区健康诊所网络（主要位于美国佛罗里达州）的成年患者中开展了一项横断面调查。结局包括符合筛查条件者中任何形式的肛门癌筛查接受情况，以及符合指南的宫颈癌筛查接受情况。研究人员计算调整患病率比（aPR）以识别与筛查接受度相关的多层次预测因素。结果：在调查应答者中，412人（42%）符合肛门癌筛查条件，294人（30%）符合宫颈癌筛查条件。符合肛门癌筛查条件的参与者中，88.8%为HIV感染者，82.3%为男性。与无HIV感染的男性相比，HIV感染的男性更可能接受肛门癌筛查（aPR 1.57，95% CI 1.08, 2.27）。在HIV感染的男性中，肛门癌筛查接受度与任何癌前病变诊断及合并三种及以上共病相关。符合宫颈癌筛查条件的女性中，43.5%为HIV感染者。与无HIV感染的女性相比，HIV感染的女性接受符合指南宫颈癌筛查的可能性较低（aPR 0.60，95% CI 0.47, 0.77）。在HIV感染的女性中，与HIV相关的暴露担忧与较低的符合指南宫颈癌筛查接受度相关（aPR 0.75，95% CI 0.60, 0.94）。结论：符合筛查条件且感染HIV的参与者更可能接受肛门癌筛查，但接受宫颈癌筛查的可能性较低。肛门癌和宫颈癌筛查接受度在HIV感染者亚群间存在差异，差异因素包括种族/民族、家庭规模、任何癌前病变、共病及HIV相关污名。需要采取行动改善高风险及符合筛查条件人群的肛门癌和宫颈癌筛查接受度。
论文解读：HIV感染者中肛门癌与宫颈癌筛查接受度及其预测因素
研究背景与问题
在美国，HIV感染者（people with HIV, PWH）受人乳头瘤病毒（human papillomavirus, HPV）相关癌症的影响尤为严重，其中肛门癌和宫颈癌的发病风险显著高于无HIV感染者。高危型HPV导致了超过90%的肛门癌和宫颈癌病例。相比于无HIV感染者（people without HIV, PWoH），PWH患肛门癌的风险增加17倍，而HIV感染女性患宫颈癌的风险增加4倍。这一不成比例的疾病负担既与HIV相关免疫抑制及HPV-HIV共感染的高发有关，也与筛查障碍、诊断延迟及治疗可及性不足等卫生系统因素有关。肛门癌和宫颈癌均具有明确且可检测的癌前病变，适合通过筛查实现早期发现。高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesions, HSILs）的切除可阻止其进展为浸润性癌。尽管已有针对高危人群的筛查指南，且指南推荐的筛查已被证实可降低相关死亡率，但美国边缘化人群（尤其是HIV感染者）中筛查接受度仍存在明显差距。然而，在HIV社区诊所环境中，针对PWH筛查预测因素的公开研究很少。因此，本研究旨在通过一项基于社区健康诊所网络的横断面调查，识别有与无HIV感染成人中肛门癌筛查接受度及符合指南宫颈癌筛查接受度的社会人口学、健康和社会预测因素，为改善高风险人群的筛查行为提供依据。
研究设计与方法
该研究由莫菲特癌症中心社区外展与参与办公室与CAN社区健康（CAN Community Health）合作开展。CAN是一家以Ryan White基金资助的社区健康诊所网络，主要位于美国佛罗里达州，为大量PWH和HIV高危PWoH提供HIV预防与治疗服务，同时提供初级保健、性传播疾病检测、牙科、专科转诊、心理健康咨询和社会服务。调查于2024年4月至6月通过REDCap电子数据采集平台实施，并通过Phreesia患者电子登记系统以匿名链接发放，问卷可用英语和西班牙语填写。纳入标准为：18岁及以上；2022至2023年间在CAN至少就诊一次；能用英语或西班牙语读写；为Phreesia活跃用户。研究人员根据临床指南将分析限定于符合肛门癌和/或宫颈癌筛查条件的参与者。肛门癌筛查符合条件依据国际肛门肿瘤学会（IANS）共识指南；无HIV感染女性依据美国预防服务工作组（USPSTF）指南；HIV感染女性依据美国感染病学会（IDSA）指南。结局变量为任何肛门癌筛查（曾进行肛门Pap试验或高分辨率肛门镜检查）及符合指南的宫颈癌筛查（按HIV状态分别定义为3年内或1年内接受过Pap试验）。自变量包括社会人口学特征、健康史、健康系统体验（如医生可信赖度、医患沟通质量、医疗系统不信任）、以及HIV污名（采用HIV污名量表简表，包含个体化污名、暴露担忧、公众态度担忧和消极自我形象四个维度）。统计上使用多变量泊松回归计算调整患病率比（adjusted prevalence ratios, aPR）和95%置信区间，并严格按HIV状态和出生性别进行分层分析。
主要结果
在符合肛门癌筛查条件的412名参与者中，中位年龄为56.0岁，88.8%为HIV感染者，82.3%为男性；种族构成为：非西班牙裔白人（NH-White）57.3%，非西班牙裔黑人（NH-Black）19.2%，西班牙裔/拉丁裔16.5%，非西班牙裔其他种族6.6%。在符合宫颈癌筛查条件的294名女性中，中位年龄为38.0岁，43.5%为HIV感染者；NH-Black占37.4%，NH-White占30.3%，西班牙裔/拉丁裔占22.4%，非西班牙裔其他种族占8.5%。
肛门癌筛查接受度结果：在符合肛门癌筛查条件的参与者中，58.6%报告曾接受过肛门癌筛查，其中PWH为61.0%，PWoH为42.5%（p=0.027）。在男性中，63.2%曾接受过肛门癌筛查，其中HIV感染男性（men with HIV, MWH）为67.3%，无HIV感染男性（men without HIV, MWoH）为42.5%（p=0.003）。经调整后，MWH接受肛门癌筛查的可能性是MWoH的1.57倍（aPR 1.57，95% CI 1.08, 2.27）。在MWH中，非西班牙裔其他种族（aPR 1.40，95% CI 1.15, 1.71）、诊断过任何癌前病变（aPR 1.37，95% CI 1.15, 1.64）以及合并三种及以上共病（aPR 1.51，95% CI 1.07, 2.14）与较高的筛查接受度相关；而生活在三人及以上家庭中（aPR 0.62，95% CI 0.40, 0.98）与较低的筛查接受度相关。在HIV感染女性（women with HIV, WWH）中，两人家庭与较高的肛门癌筛查接受度相关（aPR 2.87，95% CI 1.26, 6.51）。
宫颈癌筛查接受度结果：在符合宫颈癌筛查条件的女性中，60.0%接受了符合指南的宫颈癌筛查，其中WWH为46.6%，无HIV感染女性（women without HIV, WWoH）为71.1%（p<0.001）。WWH接受符合指南的宫颈癌筛查的可能性低于WWoH（aPR 0.60，95% CI 0.47, 0.77）。在WWH中，HIV相关暴露担忧（disclosure concerns）量表的得分越高，宫颈癌筛查接受度越低（aPR 0.75，95% CI 0.60, 0.94）；非西班牙裔其他种族的WWH相比NH-White的WWH更可能接受筛查（aPR 1.84，95% CI 1.02, 3.31）。
讨论与结论
研究发现，HIV感染状态对两种癌症筛查的影响方向不同：MWH比MWoH更可能接受肛门癌筛查，而WWH比WWoH更不可能接受符合指南的宫颈癌筛查。这一差异提示针对PWH和男男性行为者的定制化肛门癌筛查指南可能在提高高风险和性少数人群筛查接受度方面发挥了积极作用。社区诊所整合社会服务、文化敏感性的筛查项目也可能促进筛查行为。共病负担较重或有过癌前病变者筛查接受度较高，可能是由于他们有更多医疗接触机会；而大家庭居住者筛查率较低可能反映了照护责任、时间或经济方面的结构性障碍。女性肛门癌筛查率低于男性，这与女性晚期肛门癌发病率上升和死亡率较高的流行病学趋势相呼应，提示需要针对女性的肛门癌筛查策略。
在宫颈癌方面，WWH的筛查接受度显著不足，尽管指南建议她们比WWoH更频繁筛查。HIV暴露相关污名是WWH宫颈癌筛查的重要障碍，这与既往关于污名削弱预防行为、降低护理参与度和医疗信任的证据一致。研究强调需要多层次干预，包括心理社会污名干预、性取向特异性需求响应和结构性障碍解决，以促进筛查公平。社会健康决定因素在癌症发生、预防行为、诊断分期和生存中起着重要作用。提升临床医生对循证指南的认知、培训相关操作技能，并加强教育宣传、媒体推广和筛查提醒，可能有助于改善筛查率。自采样HPV检测也被视为扩大筛查可及性和减少盆腔检查污名的潜在策略。
局限性包括：单一区域诊所网络的样本外推性受限；仅依赖患者自我报告，未纳入提供者特征；未评估高危HPV检测在确定指南依从性中的作用；横断面设计不能推断因果关系；部分分层模型样本量较小。结论表明，MWH比MWoH更可能接受任意肛门癌筛查，而WWH比WWoH更不可能接受符合指南的宫颈癌筛查。在PWH中，筛查接受度因种族/民族、家庭规模、癌前病变、共病及HIV相关污名而不同。这些发现可用于制定针对性的早期筛查干预措施，以改善患者生活质量、降低发病率和死亡率。未来研究应追踪PWH中筛查后的患者结局，包括异常结果随访、治疗接受和生存情况。
