择期常规心脏手术中低功能能力与衰弱联合评估

《Nutrire》：Combined assessment of low functional capacity and frailty in elective conventional cardiac surgery

　　

目的：功能能力（functional capacity）与衰弱（frailty）是心脏手术患者脆弱性的不同维度。功能能力可客观测量，衰弱反映主观临床评估。尽管二者均与不良结局相关，其联合评估的预后价值仍不明确。旨在评估低功能能力与衰弱联合状态与择期心脏手术后并发症的关联。方法：本前瞻性研究纳入接受择期常规心脏手术的成人。术前（M0）与出院时（M1）采用Short Physical Performance Battery（SPPB）评估功能能力、Clinical Frailty Scale（CFS）评估衰弱。以SPPB ≤6且CFS ≥4定义合并受损，并以SPPB–CFS差值进行分析。结局包括重症监护病房（intensive care unit, ICU）停留时间、机械通气（mechanical ventilation, MV）时长、住院时长（length of stay, LOS）、术后并发症及院内死亡。结果：68例中，20.6%低功能能力，18.8%衰弱前期或衰弱，合并状态占17.6%。术后功能能力下降（p<0.001）。发生并发症者住院及ICU时间更长（p<0.001）。并发症组中66.7%存在合并状态；其SPPB–CFS差值更低（5.5[1.0–7.2] vs 7[5.0–9.0]，p=0.048）。但校正回归模型中无显著关联。结论：低功能能力与衰弱联合状态未显示与择期常规心脏手术术后并发症相关。

研究背景与开展原因：常规择期心脏手术可进行术前规划，但术后并发症仍较高。功能能力下降与衰弱均是心脏手术不良结局相关因素。功能能力反映客观身体表现，衰弱包含临床判断、合并症、认知与依赖程度，二者机制重叠但维度不同。美国心脏协会（American Heart Association, AHA）与巴西心脏病学会（Brazilian Society of Cardiology, SBC）均推荐术前评估，但术前筛查应用不足。现有文献多分别研究低功能能力或衰弱，二者联合评估是否具有额外预后价值尚不清楚，因此研究人员开展本研究，探讨低功能能力与衰弱合并状态对择期常规心脏手术术后并发症的预测意义。该研究发表于《Nutrire》。

主要技术方法：研究人员采用前瞻性、纵向设计，样本来自某私立医院接受择期常规心脏手术的成人队列，排除急诊、微创、截肢、平衡障碍、神经后遗症、姑息治疗及妊娠等对象。功能能力以Short Physical Performance Battery（SPPB，客观下肢身体表现量表）评估，衰弱以Clinical Frailty Scale（CFS，临床衰弱量表）评估，并于术前M0与出院M1复测。研究人员构建探索性复合指标SPPB–CFS差值，用以在同一指标中比较客观体能值与临床衰弱负荷。统计方面，按Shapiro–Wilk检验正态性，组间比较采用t检验、Mann–Whitney检验、卡方或Fisher精确检验，并构建未校正、模型1与向后选择模型2的逻辑回归分析术后并发症。

研究结果

Introduction：研究人员指出择期心脏手术可优化围术期管理，但巴西报道并发症率可达75%。功能能力下降影响多达60%患者，衰弱影响26%–68%手术患者，均与住院延长、谵妄、功能生存下降及死亡相关。AHA与SBC指南推荐评估功能能力与衰弱，但临床筛查不足。研究人员由此提出，联合评估可能改善预后分层与康复指导，从而开展本研究。

Materials and methods：研究人员通过G*Power计算样本量，设定α=5%、power=80%、中等效应量，得68例。纳入标准为中文前述成人心脏手术适应证，排除标准包括急诊手术、微创手术、截肢、骨科平衡障碍、运动或感觉后遗症、姑息治疗、妊娠及拒签知情同意。术前收集人口学、营养、SPPB、CFS、实验室与心血管资料，并以EuroSCORE II估计死亡风险；出院前复评功能能力与衰弱，记录ICU时间、MV时间、住院日、并发症与死亡。结论性方法是：用SPPB区分良好（10–12）、中等（7–9）、低（4–6）、极低（0–3），用CFS区分非衰弱（1–3）、衰弱前期（4）、衰弱（≥5），并以SPPB–CFS作探索指标。

Results：121例手术中68例纳入，中位年龄63岁，53.2%为男性，75%有高血压，多为瓣膜置换（72.1%）与冠脉旁路移植（coronary artery bypass grafting, CABG，16.2%）。并发症率32.4%，死亡率4.4%。并发症者体外循环时间（120 vs 110 min, p=0.048）与主动脉阻断时间（89 vs 78 min, p=0.002）更长。基线时低功能能力20.6%、衰弱前期或衰弱18.8%、合并状态17.6%；出院时SPPB由8.4±2.0降至6.4±2.1（p<0.001），CFS中位数升高（p<0.001）。并发症组中66.7%具合并状态，SPPB–CFS差值更低（5.5 vs 7.0, p=0.048）；营养不良更常见（p=0.016），MV、ICU及住院时间更长。未校正模型中合并状态（OR=6.00, 95%CI 1.56–23.01, p=0.009）与SPPB–CFS差值（OR=0.82, 95%CI 0.69–0.97, p=0.027）与并发症相关，但校正模型无显著关联。

讨论部分总结：研究人员认为手术本身显著改变功能能力与衰弱状态，但合并状态未独立预测并发症，可能受基础心血管疾病炎症负荷混淆，也可能因私立体制下社会经济条件好、多学科术前准备充分而降低并发症发生。年龄是衰弱组成部分及结果混杂因素，本组中位63岁且多数非衰弱，恢复潜能较好。低功能能力或衰弱者营养不良更普遍，并与MV、ICU及住院延长有关。SPPB提供客观下肢表现，CFS涵盖临床整体脆弱性，二者联合可拓宽基线风险识别，利于早期预康复。研究人员承认样本小、衰弱与事件少导致亚组及多变量效能不足；SPPB–CFS为未验证探索指标，仅具假设生成意义；结果不能外推至公共资源受限体系。即便校正模型无独立关联，合并状态与营养风险和资源占用相关，仍可为个体化围术期规划提供依据。

结论部分翻译：本研究中，低功能能力与衰弱联合状态未显示与择期常规心脏手术术后并发症发生相关。然而，具上述状态的患者经历更长时间的机械通气、ICU停留及住院。鉴于样本量及术后事件数有限，这些发现应谨慎解释。