母体社区剥夺及其与极早产儿早期神经发育损害的关系

《Journal of Perinatology》：Maternal neighborhood deprivation and its association with early childhood neurodevelopmental impairment in extremely preterm infants

　　

摘要 目的：评估母体社区剥夺指数（ADI）是否与极早产儿2岁时神经发育损害（NDI）相关。 研究设计：一项回顾性队列研究，纳入来自美国多个地区四家新生儿重症监护病房（NICU）的胎龄<29周婴儿。研究人员采用贝叶斯有序累积logit障碍模型，分析ADI与NDI（根据贝利婴幼儿发育量表（Bayley）最低分量表评分定义为无/轻度、中度或重度）之间的关系。调整变量包括性别、出生体重、母体种族/民族、院外出生、重度脑室内出血（IVH）以及晚发型败血症或坏死性小肠结肠炎（NEC）。 结果：在研究的1278名婴儿中，275名接受了Bayley评估。较低出生体重、男性及院内出生与接受Bayley评估相关。较高ADI、较低出生体重、男性及晚发型败血症与更严重的NDI相关。ADI与NDI风险独立相关。 结论：以ADI衡量的母体剥夺与NDI风险相关。

《Journal of Perinatology》论文解读：母体社区剥夺与极早产儿神经发育损害的关系

一、研究背景与目的

早产仍是导致儿童神经发育损害（NDI）的首要原因之一。既往研究已证实胎龄（GA）与神经发育结局呈负相关，胎龄小于29周的极早产儿尤其容易面临终身性发展挑战。在新生儿重症监护病房（NICU）住院期间，脑室内出血（IVH）、败血症及坏死性小肠结肠炎（NEC）等不良事件可能通过直接脑损伤或炎症对白质的影响而增加NDI风险。随着越来越多早产儿存活至学龄期及以后，识别可干预的改善发育轨迹的因素至关重要，而健康的社会决定因素日益被认为是神经发育的关键贡献因素。

社区剥夺指数（ADI）是衡量社会经济状况的指标之一，在社区层面绘制剥夺程度，ADI越高表示剥夺越严重。ADI由威斯康星大学开发的专有算法，利用17项美国人口普查数据要素，涵盖贫困、教育、住房和就业状况。ADI按州十分位数或全国百分位数进行标准化，并已验证至人口普查区块组水平。在儿童中，较高ADI已与先天性心脏病修复术后死亡率增加、纯母乳喂养率降低、支气管肺发育不良发生率升高及住院时间延长相关。研究人员既往已证明，在四家区域中心收治的极早产儿中，较高母体ADI与NICU住院期间发病率和死亡风险相关。

贝利婴幼儿发育量表（Bayley）是评估早产儿神经发育结局的广泛使用工具，涵盖语言、运动和认知功能三大领域。然而，目前缺乏国家标准，许多婴儿在神经发育随访中失访，或虽接受随访但未进行Bayley评估。

本研究旨在探讨四个美国不同地区四级NICU中ADI与极早产儿Bayley评估神经发育结局之间的关系。研究人员假设，以ADI衡量的母体剥夺会影响婴儿在纠正月龄18–26个月时接受Bayley评估的可能性；对于接受Bayley评估者，较高ADI（更多剥夺）与更严重NDI相关。

二、主要技术方法

本研究为多中心回顾性队列研究，纳入2012–2023年间出生于胎龄<29周并入住四家学术性四级NICU的极早产儿，包括弗吉尼亚大学、阿拉巴马大学伯明翰分校、圣路易斯儿童医院（华盛顿大学）及哥伦比亚大学。研究人员将产妇在婴儿出生时病历中记录的地址进行地理编码，映射至人口普查区块组，并利用2023年版Neighborhood Atlas的开放数据（基于2019–2023年美国社区调查数据）链接至全国ADI百分位数。临床数据从电子病历中提取，包括出生体重、胎龄、种族、民族、性别、院外出生状态、败血症或NEC及重度IVH。NDI在纠正年龄18–26个月时通过Bayley评估，编码为有序结局：无/轻度NDI（所有分量表评分85+）、中度NDI（任一评分71–84）、重度NDI（任一评分<70）。统计分析采用新颖的两阶段多变量贝叶斯回归，同时建模Bayley评分缺失的可能性和可获得评分时的有序NDI结局，第一阶段用逻辑回归预测婴儿具有Bayley评分的可能性，第二阶段在具有Bayley评分的条件下用有序逻辑回归建模三级NDI严重程度，两阶段通过相关随机截距连接。最终模型通过后向消除法确定，采用弱信息先验分布，系数在对数优势比尺度上建模并转换为调整后优势比（aOR），使用概率方向（PD）、实际等效区域百分比（% in ROPE）和95%可信区间（CrI）评估效应。

三、研究结果

患者特征：研究分析了1278名极早产儿的ADI和临床数据。总体队列中，中位胎龄为26周（IQR 25–27），中位出生体重为830克（IQR 670–1030），49%为男性，50%为非白人族群/民族少数群体。在1278名具有ADI数据的婴儿中，275名（22%）具有Bayley评分，四家NICU的比率相近（范围15–26%）。具有Bayley评分的婴儿中位ADI较高（更多剥夺）、出生体重较低，白人比例较低，院外出生比例较低，重度IVH比例较低。

ADI在NDI、中心和Bayley可用性中的分布：在三个有序NDI结局组中，重度NDI组婴儿的ADI分布最偏向较高剥夺。四个NICU中心的ADI分布存在差异。具有Bayley评分的婴儿ADI略偏向较高剥夺，而无Bayley评分的婴儿ADI呈双峰分布。

具有Bayley评分婴儿NDI的单变量分析：重度NDI婴儿与无/轻度NDI婴儿相比，具有较高ADI、较高男性比例、较低出生体重和较低胎龄，且败血症或NEC发生率更高。尽管三组比较中IVH百分比无显著差异，但重度NDI组与无/轻度组相比存在临床显著增加。

预测具有Bayley评估的多变量回归结果：在最终模型中，较高出生体重与具有Bayley评分的较低几率相关（aOR=0.70，95% CrI 0.59–0.82，每1 SD或243克）；男性具有较高几率具有Bayley评分（aOR=1.49，1.10–2.04）；院外出生婴儿几率较低（aOR=0.32，0.19–0.54）。母体ADI和败血症/NEC诊断与具有Bayley评分的可能性关联较弱。

预测NDI的多变量回归结果：NDI严重程度增加的最强预测因素为较低出生体重、败血症或NEC诊断、男性及较高ADI。败血症/NEC诊断和男性与更严重NDI相关（aOR=2.17，1.36–3.52和aOR=2.06，1.17–3.67），而较高出生体重具有保护作用（aOR=0.61，0.47–0.80，每1 SD或243克）。较高母体ADI与更大NDI严重程度相关（PD=98.60%；% in ROPE=5.40%），每1 SD的ADI（32个百分点）NDI更严重的几率增加1.45倍（1.04–1.99）。

四、讨论与结论

讨论：本研究发现母体ADI与是否接受Bayley评估无关，但较低出生体重、男性和院内出生与接受评估相关。对于在纠正年龄18–26个月接受Bayley评估的婴儿，较高ADI百分位数（更多剥夺）是更严重NDI的独立危险因素。研究结果与既往显示低社会经济地位与不良神经发育结局相关的证据一致。ADI的优势在于其可及性、精细度和在美国范围内的普适性，以区块组为评估单元比邮政编码或县更精细。研究局限性包括回顾性设计、仅22%婴儿接受Bayley评估导致的潜在选择偏倚、使用出生时地址无法捕捉NICU出院后地址和社区剥夺的变化、仅评估2岁左右的短期神经发育结局、模型仅考虑对数优势比尺度上的线性关联等。研究优势包括多中心队列反映地理、种族和民族多样性，以及采用新颖回归方法分析完整队列而无需对近80%缺失的Bayley评分进行插补。研究结果强调需要更系统地进行神经发育结局评估，将ADI或类似指标纳入出院计划可实现对有限资源的针对性使用，并需进一步研究确定母体剥夺的哪些方面（教育、就业、住房等）对儿童神经发育影响最大。

结论：在四个美国不同地理区域四级NICU收治的胎龄小于29周的早产儿中，以ADI衡量的母体剥夺在调整多个变量后与NDI风险相关。这些发现强调需要采取干预措施以减轻暴露于社区剥夺的婴儿的NDI风险。特定风险因素可能成为公共卫生措施的靶点，以改善具有各种不良社会经济暴露患者的产前、NICU和NICU后护理。