《Neurology Neuroimmunology & Neuroinflammation》：Early vs Delayed Steroid Treatment in Cerebral Amyloid Angiopathy–Related Inflammation: A Retrospective Cohort Study
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背景与目的
脑淀粉样血管病相关炎症（CAA-ri）是一种潜在可逆的炎症性综合征，皮质类固醇给药是其管理基石。然而，支持早期类固醇治疗改善临床和影像学结局的证据仍然有限。本研究旨在确定在CAA-ri中，与延迟治疗相比，早期启动类固醇是否与更好的临床和影像学结
背景与目的
脑淀粉样血管病相关炎症（CAA-ri）是一种潜在可逆的炎症性综合征，皮质类固醇给药是其管理基石。然而，支持早期类固醇治疗改善临床和影像学结局的证据仍然有限。本研究旨在确定在CAA-ri中，与延迟治疗相比，早期启动类固醇是否与更好的临床和影像学结局相关，并进一步探讨12个月全因死亡率和CAA-ri复发情况。
方法
这项回顾性队列研究纳入了截至2025年5月31日从3个意大利学术转诊中心收治的患者，最长随访12个月。符合条件的患者符合诊断标准所定义的很可能的CAA-ri，具有可比较的基线和随访MRI检查，并在12个月内接受了改良Rankin量表（mRS）评估。早期类固醇治疗被定义为在CAA-ri症状出现后6周内启动。研究人员将患者与6周后启动类固醇的患者进行比较。主要结局为随访时的功能状态和血管源性水肿严重程度，分别采用mRS和3点淀粉样蛋白相关影像学异常-水肿量表（3-SSAE）评估；次要结局为12个月全因死亡率和CAA-ri复发。研究人员使用了来自倾向评分模型的逆概率加权（IPW）。主要结局采用加权有序逻辑回归分析，次要结局采用具有稳健方差的加权Cox比例风险模型分析。
结果
在70例筛选患者中，48例符合条件。其中，30例接受了早期类固醇治疗（中位年龄，71.3±7.8岁；50%为女性），18例接受了延迟治疗（中位年龄，68.6±9岁；38.9%为女性）。早期类固醇治疗与随访时更好的功能状态（比值比[OR]，0.14；95% CI 0.03–0.58；p = 0.007）和血管源性水肿减轻（OR，0.13；95% CI 0.04–0.45；p = 0.001）相关。12个月复发率未发现差异（风险比[HR]，1.25；95% CI 0.31–5.07）。关于死亡率，早期类固醇（ES）组提示风险较高（HR，4.10；95% CI 1.10–15.32），但补充生存分析未支持该结果。
讨论
早期类固醇治疗与更有利的功能和影像学结局相关。死亡率和复发的结果尚无定论，反映了统计效力有限。这些结果提示早期类固醇启动与短期结局之间存在关联，而长期轨迹有待进一步研究。
论文解读
一、研究背景与目的
脑淀粉样血管病相关炎症（CAA-ri）是由血管性脑淀粉样蛋白-β（Aβ）沉积所触发的一种炎症性和自身免疫反应综合征，其临床表现包括头痛、癫痫、局灶性神经功能缺损和认知症状，影像学上可见液体衰减反转恢复（FLAIR）序列上的不对称融合性脑沟高信号（符合血管源性水肿）及软脑膜强化。尽管估计患病率约为0.13/10万，CAA-ri仍很可能被低估和延迟治疗。该病可导致长期残疾和不良预后，部分患者会随时间复发，因此早期识别和及时治疗具有重要意义。目前推荐将皮质类固醇作为一线治疗，通常采用甲泼尼龙1 g/d静脉滴注5天，随后口服逐渐减量。然而，关于早期类固醇治疗能否带来临床和影像学获益的证据仍十分有限。为此，研究人员开展了一项多中心回顾性队列研究，旨在比较早期与延迟糖皮质激素治疗对CAA-ri患者功能结局、影像学水肿严重程度、12个月全因死亡率及复发的影响。
二、研究设计与主要发现
该研究纳入了来自意大利3家学术转诊中心（Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori、Fondazione IRCCS Istituto Neurologico Carlo Besta和IRCCS Ospedale Policlinico San Martino）在2025年5月31日前收治的患者，共筛选70例，最终纳入48例符合很可能CAA-ri诊断标准的患者。早期类固醇治疗（ES）定义为症状出现后6周内启动，延迟治疗（DS）为超过6周。主要结局为随访时的改良Rankin量表（mRS）评分和3点淀粉样蛋白相关影像学异常-水肿量表（3-SSAE）评分，次要结局为12个月全因死亡率和CAA-ri复发。通过协变量平衡倾向评分模型（CBPS）计算逆概率权重（IPW）以调整基线混杂因素，主要结局采用加权有序逻辑回归，次要结局采用加权Cox比例风险模型并辅以限制平均生存时间（RMST）分析。
研究结果显示，早期类固醇治疗与随访时更有利的功能状态（OR，0.14；95% CI 0.03–0.58；p = 0.007）和更低的血管源性水肿严重程度（OR，0.13；95% CI 0.04–0.45；p = 0.001）相关。基线残疾更重者随访时功能结局更差，而基线水肿严重程度与随访3-SSAE评分无独立关联。12个月复发率在两组间无显著差异（HR，1.25；95% CI 0.31–5.07）。死亡率方面，ES组死亡率高于DS组（HR，4.10；95% CI 1.10–15.32），但RMST分析和绝对风险降低（ARR）计算未支持一致的生存获益或危害，且事件数较少，结论需谨慎解读。
三、主要技术方法
本研究为多中心回顾性队列研究，样本来自意大利三家学术转诊中心。研究人员从常规临床记录中提取患者资料，采用标准诊断标准纳入很可能CAA-ri患者，并收集基线和随访期（12个月内）的临床及MRI数据。功能状态采用改良Rankin量表（mRS）评估，血管源性水肿采用3点淀粉样蛋白相关影像学异常-水肿量表（3-SSAE）评分。使用协变量平衡倾向评分模型（CBPS）计算逆概率权重（IPW），以平衡早期与延迟治疗组间的基线特征。主要结局使用IPW加权有序逻辑回归分析，次要结局使用IPW加权Cox比例风险模型及限制平均生存时间（RMST）分析。MRI评估包括Fazekas评分、脑微出血（CMB）评分和皮层表面铁沉积（cSS）评分，并记录弥散加权成像（DWI）上是否存在病灶内白质弥散受限。
四、研究结果
1. 研究人群（Study Population）
48例患者符合入组条件，其中30例（62.5%）接受早期类固醇治疗（ES），18例（37.5%）接受延迟治疗（DS）。3例（6.3%）有组织病理学证实。ES组中80%接受静脉甲泼尼龙1 g/d共3–5天后口服泼尼松减量，DS组该比例为61.1%。少数患者使用了附加免疫抑制剂（如环磷酰胺、硫唑嘌呤等）。
2. 队列特征（Cohort Characteristics）
ES组平均年龄71.3岁（SD 7.8），DS组68.6岁（SD 9）；女性分别占50%和38.9%。基线时ES组残疾程度更高（mRS≥3者占43.3%，DS组为11.1%）。ES组从症状出现到基线评估中位时间为5.5天，DS组为77天；ES组从症状出现到治疗启动中位时间为9天，DS组为84.5天。ES组类固醇相关不良事件发生率更高（36.7% vs 11.1%）。呈现症状分布不同：ES组局灶性神经功能缺损和癫痫各占36.7%，DS组认知衰退占55.6%。
3. 早期与延迟类固醇治疗与临床和神经影像学结局的关联
IPW加权有序逻辑回归显示，与DS相比，ES与随访时更低的mRS评分相关（OR，0.14；95% CI 0.03–0.58；p = 0.007），也显著降低了CAA-ri相关水肿严重程度（OR，0.13；95% CI 0.04–0.45；p = 0.001）。基线mRS分级越高，随访功能结局越差；基线3-SSAE评分与随访3-SSAE评分无独立关系。敏感性分析结果方向一致。
4. 死亡率分析（Mortality Analysis）
12个月内有8例（17%）死亡，其中ES组6例（20%），DS组2例（11%）。IPW调整Cox模型显示ES组死亡风险更高（HR，4.10；95% CI 1.10–15.32）。RMST分析在τ=90和τ=135天时的差异分别为-5.04天和-8.63天，均未显示统计学显著性。ARR分析在90天和135天时分别为-6.3%和-14.5%，提示ES组绝对风险增加，但置信区间宽且事件数少。
5. 复发分析（Recurrence Analysis）
12个月内有8例（17%）出现复发，ES组4例（13.3%），DS组4例（22.2%）。IPW调整Cox模型显示两组复发风险无显著差异（HR，1.25；95% CI 0.31–5.07）。RMST分析在不同τ值下均未显示组间差异，ARR分析在各时间点也未显示明确获益。
五、讨论与结论
讨论部分指出，本研究的发现与既往病例报告和小型系列研究一致，支持免疫抑制治疗对CAA-ri的临床和影像学改善。然而，复发率未显示组间差异，可能与两组均接受了类固醇治疗、观察期较短以及复发事件数少有关。死亡率增加的出现可能反映了ES组更高的基线残疾严重程度，这类患者住院期间发生感染等并发症的风险更高，并受到免疫抑制治疗的叠加影响，但该结果基于少数事件且置信区间宽，未能得到补充生存分析的支持。此外，不同临床表现在两组间分布不同，局灶性缺损和癫痫往往促使更早就医，而认知症状起病隐匿，容易延误治疗。神经影像学方面，早期类固醇治疗显著减轻了FLAIR血管源性水肿，符合CAA-ri炎症病理机制。研究人员强调，神经炎症在CAA-ri中发挥核心作用，但长期使用皮质类固醇对血管损伤和Aβ清除的影响尚不确定，未来需要开发更具靶向性的免疫调节策略。研究局限性包括回顾性设计、样本量小、非随机化、MRI评估非中心化且未设盲、3-SSAE量表尚未在CAA-ri中正式验证等。
研究结论：在这个多中心回顾性队列中，与延迟类固醇治疗相比，早期类固醇治疗与12个月内更有利的功能状态和更少的血管源性水肿相关，而全因死亡率和炎症性复发未出现一致差异。这些发现与当前科学声明建议早期启动皮质类固醇作为CAA-ri一线治疗的观点一致。未来需要更大规模的前瞻性研究，并延长随访时间，以明确长期结局、优化治疗时机和方案，并为靶向免疫调节策略的制定提供依据。
