《Frontiers in Public Health》：Breaking the obesity-cancer link: assessing European school-based and complementary obesity-prevention strategies and their implementation obstacles
编辑推荐：
摘要
如今，儿童和青少年肥胖被认为是成年期癌症发生的一个额外因素。这些事实得到了当前流行病学研究的支持。为应对这些挑战，欧洲已启动了广泛的肥胖预防项目，推广个性化健康饮食行为、体育锻炼以及两者结合的行动，通常利用电子健康平台。干预措施的另一个支柱是以学校为基础
摘要
如今，儿童和青少年肥胖被认为是成年期癌症发生的一个额外因素。这些事实得到了当前流行病学研究的支持。为应对这些挑战，欧洲已启动了广泛的肥胖预防项目，推广个性化健康饮食行为、体育锻炼以及两者结合的行动，通常利用电子健康平台。干预措施的另一个支柱是以学校为基础的政策，例如限制高脂肪和高糖食品的获取或提供健康食品券，这构成了公共卫生行动的另一个支柱，并辅以涵盖校外活动的行动，如家庭干预、税收政策、参与行动等。然而，当前干预政策的主要局限性在于其渗透深度以及由此产生的推广（upscaling）问题。此外，缺乏在多主体、情境感知（Multi-Actor, Context-Aware）框架内评估这些政策的具体方法。本文提出了这一多支柱评估框架，用于评估十四个欧洲国家的儿童/青少年肥胖项目。分析包括每个项目的覆盖范围、财务限制、在肥胖减少和癌症风险缓解方面取得的结果，以及结构和教育系统的局限性。
1 引言
本文献综述聚焦于儿童和青少年肥胖作为成年期癌症风险的可改变因素。全球肥胖流行率自1975年以来几乎增长了两倍，欧洲约三分之一的6至9岁儿童超重或肥胖。流行病学证据表明，儿童期肥胖与成年期多种癌症（包括胃肠道、肾脏、子宫和卵巢恶性肿瘤）的发生直接相关。青少年期身体质量指数（BMI）超过第75百分位数时癌症风险显著增加，超过第95百分位数时风险比约为2.5倍。现有干预措施主要针对个体层面，推广个性化健康饮食、体育锻炼及二者结合，常利用电子健康平台。以学校为基础的政策，如限制高脂肪高糖食品获取或提供健康食品券，构成另一支柱。然而，当前干预政策的主要局限性在于实施有效性、政策渗透深度以及推广问题。本文旨在通过识别当前干预政策及其在肥胖减少中的影响，在多主体、情境感知框架下评估这些政策，并提出有助于肥胖减少和成年期癌症控制的整体措施。该框架考察针对不同社区参与者（儿童青少年、家庭、教育人员、食品供应商等）、不同干预场所（校内、校外、家庭、运动场地等）以及不同手段（食品监管、体育锻炼、心理支持、信息通信技术工具等）的行动。
1.1 最新技术描述
1.1.1 儿科肥胖与成年期癌症风险
当前流行病学研究显示儿童期和青少年期超重/肥胖与成年期多种恶性肿瘤风险增加之间存在强关联。将儿童期肥胖与癌症风险升高联系起来的机制包括胰岛素样生长因子信号传导、慢性低度炎症和氧化应激，以及脂肪细胞因子病理生理学的改变。然而，关于个体体重指数（如BMI、腰围[WC]、腰臀比[WHC]）如何促进特定恶性肿瘤的癌变，目前量化研究仍然有限，且很少有流行病学研究确定儿童期和青少年期体重控制在多大程度上降低成年期总体癌症风险。同样，肥胖背景下的合并症和相关临床疾病仍未得到充分探索。
1.1.2 儿童期和青少年期体重控制的一级干预措施及相应障碍
当前儿童期/青少年期体重管理的一级干预措施主要集中于控制影响肥胖的单一参数（如健康食品），因此缺乏跨不同属性的多维评估。此外，结果仅在小规模受控人群空间（如学校内）得到验证，未能为具有不同社会经济、文化和政治特征以及不同初级卫生保健结构的不同国家提供具体结论。
1.2 我们的贡献
本文评估了十四个欧洲国家针对儿童和青少年肥胖防治的国家项目。评估针对多主体、多空间框架，使用不同类型的干预手段。分析总结了每个国家项目的主要统计结果，并揭示了其局限性和障碍。研究考察了结构和实施限制、教育课程修改和教育系统本身的约束。还调查了家庭参与措施以及由于社区限制、文化信仰和家庭收入状况造成的实施障碍。分析最后以财务障碍和经济约束完成。虽然儿童期肥胖导致广泛的成年期疾病，但本综述特别关注癌症，这反映了PREVENT项目的目标：通过控制儿童期肥胖实现癌症的一级预防。
2 儿童期肥胖作为成年期可改变的癌症风险因素
当前临床研究表明，儿童期和青少年期肥胖（甚至超重）与成年期发病率和死亡率增加相关，包括更高的癌症风险。在欧洲，最新的世界卫生组织（WHO）儿童肥胖监测倡议（COSI）报告显示，约四分之一的7-9岁儿童超重，约十分之一患有肥胖。国际癌症研究机构（IARC）评估将因果归因扩展至至少13种癌症类型，包括结直肠癌、子宫内膜癌、绝经后乳腺癌、肾细胞癌、胰腺癌、肝癌、胆囊癌、胃贲门癌、食管腺癌、卵巢癌、甲状腺癌、脑膜瘤和多发性骨髓瘤等。西班牙加泰罗尼亚一项基于超过260万成年人的多队列人群分析表明，更长的暴露时间和更早的发病显著增加了比单一基线BMI测量所捕获的更广泛癌症谱系的风险。癌症风险也与青少年BMI相关，超过第75百分位数时风险显著上升，超过第95百分位数时风险比约为2.5倍。代谢性肥胖表型增加了进一步的分层：代谢功能障碍独立增加一系列恶性肿瘤的风险，而肥胖与代谢功能障碍的组合携带最高风险。除了发病风险，肥胖还影响后续结果和生存率，诊断时较高的BMI与第二原发癌风险升高相关，并可能影响复发、治疗耐受性和毒性特征。
3 欧洲儿童肥胖格局
3.1 范围、选择标准和比较指标
这是一项比较性政策综述而非系统性综述。项目选择是有目的性的，以反映欧洲各国预防儿童和青少年肥胖的国家和区域方法的多样性，包括学校干预和塑造学校周围食品环境的补充性结构和财政政策。纳入标准包括：欧洲国家具有至少一项针对儿童和青少年的国家或区域重要肥胖预防策略；具有学校组成部分或补充性结构或财政政策；有足够的公开文件。最终保留了十四个文件充分的国家的项目：奥地利、比利时、丹麦、芬兰、法国、德国、希腊、匈牙利、意大利、荷兰、葡萄牙、西班牙（加泰罗尼亚）、瑞典和英国。综述回顾了大约2005年至2025年的策略。比较中使用项目覆盖范围（%）、每名儿童投资（�/年）和政策框架评分（0-10）等指标。政策框架评分是基于NOURISHING和MOVING框架的政策领域得出的作者衍生综合评分。
3.2 患病率、覆盖率和投资的区域差异
儿童肥胖患病率在欧洲各地区间差异显著。北欧国家患病率最低（约9%），项目覆盖率最高（约82%），每名儿童投资最大（约�340/年），得益于普遍学校供餐计划（芬兰自1948年起）和与学校服务整合的健康促进。地中海地区负担最高（约24%），覆盖率最低（约48%），投资最低（约�88/每名儿童每年），国内存在显著梯度——意大利南部部分地区超过40%，而北部地区接近20%。东欧处于类似位置（患病率约18%，覆盖率45%，每名儿童�65），西欧和中欧介于中间，内部差异显著。
3.3 政策框架及其强度
欧盟2014-2020年儿童肥胖行动计划为协调国家努力奠定了基础，强调学校可以通过结构化干预覆盖近100%的不同民族和社会经济背景的儿童。政策强度在国家间差异显著，荷兰、挪威和葡萄牙等国表现出更健全的框架。CO-CREATE评估发现，最成功的政策结合了六个领域：公共机构的健康食品标准、解决可负担性的经济工具、限制向儿童做食品广告、学校体育活动、积极交通基础设施和公共沟通。框架最全面的国家——芬兰、挪威、瑞典、丹麦和荷兰——在所有六个领域采取行动，记录的患病率最低。中间层国家，包括德国、奥地利、法国和英国，实施部分且存在明显差距。框架欠发达的国家，包括希腊、波兰、西班牙和意大利，面临协调挑战、有限的有约束力执法、区域资源差异和对高风险人群支持不足。
4 欧洲国家以学校为基础的肥胖预防策略
本文描述了14个欧洲国家的主要肥胖项目及其主要局限性和优势。奥地利的国家营养行动计划（NAP.e）自2011年起实施，结合EDDY项目（每学期10小时营养和体育活动教育），稳定了参与儿童的BMI标准差评分（BMI-SDS），防止了对照组观察到的年龄相关增长，但没有产生绝对的BMI降低。比利时的Oog voor Lekkers倡议主要集中于在教育环境中补贴分发水果、蔬菜和牛奶，针对超过15%弱势学生的学校，但仍局限于零食供应，未完全融入更广泛的课程。丹麦的Generation Healthy Kids（GHK）是一项针对6-11岁儿童的多环境、多组成部分肥胖预防项目，采用全系统方法开发，正在三个地区进行整群随机对照试验评估，以儿童脂肪量变化为主要结局，结果待定。芬兰的免费学校供餐项目自1948年建立，实现普遍覆盖，但尚未证明仅靠学校供餐就能产生明确的肥胖预防效果。法国的国家营养与健康计划（PNNS）自2001年以来连续演进，第五周期（PNNS 5）于2026年启动，但持续存在显著的社会经济和地域梯度。德国的IN FORM国家战略框架于2016年建立，通过非约束性指南标准化肥胖预防方法，但缺乏有约束力的执行机制和足够的资金限制了其实现可测量的人群层面影响的能力。希腊通过两个主要倡议实施国家努力：2023年11月启动的覆盖0至17岁儿童的全面国家项目，以及作为PREVENT欧盟资助项目一部分的实施，强调生活实验室方法、共同创造和人工智能驱动的分析。匈牙利的公共卫生产品税（PHPT）于2011年实施，是欧洲最全面的针对不健康食品的财政政策之一，但长期证据表明影响有限，消费在初期下降后随时间恢复。意大利的OKkio alla SALUTE倡议自2008年起运行，结合了全面的国家监测系统与公共卫生运动，但监测与干预之间存在差距。荷兰的JOGG倡议自2010年起在170多个城市实施，区域分析发现超重患病率从2013年的25.2%降至2018年的16.1%，但下降集中在长期实施的低社会经济地位（SES）地区。葡萄牙于2017年实施分级含糖饮料（SSB）税，第一年SSB销售额下降约7%，重新配方使含糖饮料总能量摄入减少约11%，模型估计每年可预防约40至78例肥胖新病例。西班牙加泰罗尼亚的EdAl项目由受过培训的大学生作为健康促进代理人，在28个月干预期间，男孩肥胖患病率干预组下降2.36%而对照组上升2.03%，组间差异4.39%，女孩无显著效果。瑞典的健康学校启动（HSS）倡议通过家长支持，在预备学年提供健康信息、动机性访谈和教师主导的课堂活动，试验显示干预组蔬菜摄入显著提高，对基线肥胖儿童BMI标准差评分有显著降低。英国儿童肥胖计划于2016年启动，包含软饮料行业税（SDIL）、重新配方目标、营销限制、学校食品标准和卡路里标签，评估显示税收主要通过促使制造商重新配方来降低糖含量，而非减少软饮料总体积。
5 欧洲不同肥胖预防项目的评估
5.1 欧洲项目绩效结果和投资成本
对14个国家项目的分析揭示了证据-规模差距：具有最强设计（整群随机试验）的项目——奥地利的EDDY、西班牙的EdAl、瑞典的健康学校启动、丹麦的Generation Healthy Kids和希腊的PREVENT生活实验室实施——在试点或区域规模运行，而所有国家层面实施的项目依赖准实验、观察或框架层面的证据。没有国家层面实施的项目经过整群随机试验评估。欧洲学校干预的荟萃分析表明，结合饮食和体育活动的多组成部分项目对BMI、生物标志物、饮食行为和自我效能产生有利影响，最成功的干预具有理论依据、教师培训、家长参与和至少一个学年的持续时间。综合多组成部分干预实现最高的BMI降低（4.8%），但成本显著更高（每名学生�380），而单组成部分干预提供适度的、成本效益高的切入点但影响有限，双组成部分项目（营养+体育活动）实现2.3%的降低，每名学生�95，显示出超过加性效应的协同效益。
5.2 结构和实施限制
最普遍的制约因素是资金和资源分配不足，研究一致认为预算有限、设备不足和缺乏适当设施是成功实施的主要障碍。60%的欧洲国家有正式的肥胖预防策略，但没有一个国家有望实现到2025年阻止肥胖增加的WHO目标。结构性障碍还包括利益相关者的时间限制、优先考虑学业成绩而非健康促进的过载学校课程，以及营养和体育教育专业人员的不足。缺乏全面的监测和评估系统阻碍了政策有效性的充分评估。
5.3 课程和教育系统约束
肥胖预防融入现有教育框架面临重大限制，源于竞争优先事项和僵化的课程结构。教师报告学业成绩压力、标准化考试要求和过度拥挤的课程使健康教育和体育活动时间不足，体育教育往往比核心学术科目获得更低的优先权。许多欧洲国家重新设计的国家课程政策无意中减少了鼓励体育活动和健康意识的课外活动。缺乏受过充分营养科学和体育教育专业培训的教师造成实施差距，女性学校报告更大的障碍，包括空间有限、资源不足和合格体育教师更严重短缺。
5.4 家庭和社区参与障碍
家长不愿参与肥胖预防活动是最常报告的个人层面障碍，源于营养和体育活动知识不足、工作义务造成的时间限制，以及优先考虑即时需求而非长期健康投资的财务限制。社会经济差异加剧了这些挑战，低收入家庭面临健康食品获取受限、有组织的体育活动机会减少以及竞争优先事项。文化和语言障碍进一步加剧了不同欧洲社区的参与挑战，干预材料和沟通策略往往未能考虑不同文化对体重、食品实践和体育活动偏好的观点。学校政策与更广泛的社区食品环境之间的脱节，包括学校周围不健康食品的易获取性和针对儿童的加工食品激进营销，削弱了最全面的学校干预。
5.5 财务约束
资金/资源（92%）和社会经济差异（90%）是最常报告的障碍，严重程度评分最高（分别为4.8/5和4.6/5）。家庭参与障碍（88%频率，4.5/5严重程度）源于家长不愿参与。教师能力限制（85%频率，4.0/5严重程度）反映优先考虑学业成就的过度拥挤课程。可持续性挑战（82%频率，4.4/5严重程度）突出表明，虽然许多干预显示积极的短期效果，但由于资金周期、政治优先事项和实施保真度问题，长期维持仍然难以实现。
6 结论
本综述整合了确立儿童和青少年肥胖作为终身癌症风险的主要可改变驱动因素的流行病学、机制和实施证据。学校系统对于人群覆盖仍然不可或缺，但欧洲经验表明，没有结构性政策、家庭参与以及社区和医疗保健整合，多组成部分的学校项目很少能单独实现持续的人群层面BMI降低。财政杠杆如分级含糖饮料税和全面的产品税催化消费转变和重新配方，但没有平行行动，可测量的肥胖患病率影响有限。精准预防正通过纵向肥胖指标、代谢表型和生物标志物知情风险分层出现。PREVENT范式通过整合共同创造、主动行为改变、数字参与、可信赖人工智能和多参数评估，在嵌入学校、家庭、临床医生和政策制定者的生活实验室中推进这一议程，明确针对可扩展性和立法途径。未来工作应侧重于通过纵向监测、精准风险模型和持续的学校-家庭-初级保健联系，将生命全程预防嵌入常规系统。
