《Chinese Neurosurgical Journal》：Surgical clipping for a recurrent perforator aneurysm of the A1 segment following endovascular electrocoagulation therapy: a case report
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**摘要**
**背景**：近年来，血管内电凝技术已被成功用于治疗微导管无法超选的破裂动脉瘤，但该技术的有效性仍需更多研究加以评估。本报告首次报道了电凝治疗后早期动脉瘤复发的病例，并描述了研究人员对该病变进行再治疗的经验。
**病例报告**：一名51岁
**摘要**
**背景**：近年来，血管内电凝技术已被成功用于治疗微导管无法超选的破裂动脉瘤，但该技术的有效性仍需更多研究加以评估。本报告首次报道了电凝治疗后早期动脉瘤复发的病例，并描述了研究人员对该病变进行再治疗的经验。
**病例报告**：一名51岁女性因自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）就诊，被诊断为起源于大脑前动脉（anterior cerebral artery, ACA）A1段的罕见微小动脉瘤。由于载瘤动脉转折角度锐利且动脉瘤颈极窄，尝试对动脉瘤囊进行导管超选未获成功。因此，选择单纯微导丝电凝作为挽救性治疗手段。初期，动脉瘤经电凝后被成功闭塞，但术后5周随访血管造影显示病变再通。最终，复发性动脉瘤通过手术夹闭被安全消除，并直接观察到电凝治疗后的病理改变。
**结论**：血管内电凝治疗尽管初期可获得成功，但仍存在动脉瘤再通的风险。应进行密切的血管造影随访，以确保该技术的有效性。
**论文解读：血管内电凝治疗后A1段穿支动脉瘤复发的夹闭治疗——首例报告与临床启示**
**1. 研究背景与存在的问题**
传统血管内介入治疗对于无法通过微导管超选的破裂动脉瘤具有显著挑战。这类罕见动脉瘤通常呈血泡样形态，伴有窄颈或载瘤动脉迂曲。近期，少数病例报告和小样本病例系列研究表明，单纯微导丝电凝可作为无法用微导管超选的动脉瘤的一种可行且有效的选择。电凝过程中，微导丝尖端作为阳极，吸引带负电荷的血细胞成分，促进动脉瘤腔内血栓形成。目前已发表的病例研究均报道了令人满意的即时和持久闭塞效果，在初始完全闭塞后未观察到动脉瘤复发。然而，这一新兴疗法的有效性仍需要更多研究证据加以验证。本文报告了一例罕见的A1段破裂动脉瘤，在经血管内电凝初始闭塞后5周发现再通，复发性动脉瘤最终通过手术夹闭被成功消除。
**2. 研究目的与临床意义**
本研究旨在报告首例血管内电凝治疗后早期动脉瘤复发的病例，并描述对该复发病变进行再治疗的临床经验。该病例报告的独特价值在于：其一，它首次提出了电凝治疗后动脉瘤再通的可能性，挑战了既往文献中关于该技术具有持久疗效的观点；其二，手术夹闭提供了直视下观察电凝治疗后动脉瘤病理改变的机会，加深了对电凝技术病理生理机制和潜在并发症的理解。该研究发表于《Chinese Neurosurgical Journal》，对神经介入医师在选择电凝治疗时提供了重要的风险提示。
**3. 主要技术方法**
本研究为单病例报告，严格遵循CARE（CAse REport）指南撰写。患者为51岁女性，既往高血压病史3年，以急性起病头痛伴恶心呕吐入院，体格检查除颈项强直外神经系统完整（Hunt和Hess分级II级）。急诊头颅CT显示弥漫性蛛网膜下腔出血，主要分布于脚间池和右侧外侧裂。数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）显示右侧大脑前动脉（anterior cerebral artery, ACA）起始部一微小动脉瘤，呈血泡样外观，大小约0.9×2.5 mm，瘤颈宽度小于0.5 mm。在血管内治疗中，Traxcess-14微导丝成功到达动脉瘤，但Echelon-10微导管因瘤颈极窄和角度挑战始终无法进入动脉瘤腔。因此选择单纯微导丝电凝作为挽救性治疗：将微导丝尖端置于动脉瘤腔内，微导管推进至瘤颈附近，近端连接Solitaire支架解脱系统，能量设置为4.0 V和1.0 mA，每次电凝持续1分钟，共进行5个循环，直至动脉瘤显影消失。术后第2天CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）证实动脉瘤无显影。术后5周随访CTA和DSA显示动脉瘤原位再通，遂行开颅手术夹闭。采用外侧额部入路，翻开额叶底部暴露颈动脉池后，可见复发的黄色动脉瘤位于近端A1段的背侧，术中显微镜下确认瘤颈起源于一支小穿通支与载瘤动脉交界处，穿通支管腔已血栓化。仔细分离瘤颈后，以一枚直型迷你动脉瘤夹完全闭塞动脉瘤。
**4. 研究结果**
**4.1 电凝治疗的即时效果**
经5个循环的电凝治疗后，动脉瘤显影消失，20分钟后重复血管造影证实动脉瘤完全闭塞。术后患者神经功能完全恢复，无新发神经功能缺损。术后2天CTA显示动脉瘤无显影。
**4.2 动脉瘤复发与再治疗决策**
术后5周随访CTA和DSA显示动脉瘤原位再通。考虑到该复发动脉瘤需要更加确切的治疗效果，并且血流导向装置（flow diversion, FD）置入存在覆盖大脑中动脉（middle cerebral artery, MCA）起始部导致MCA区域延迟充盈、进而引发低灌注性缺血性脑卒中的风险，或者FD支架从MCA放置至颈内动脉（internal carotid artery, ICA）时可能无法覆盖瘤颈而存在术后再出血风险，研究团队选择开颅手术夹闭而非重复血管内治疗。手术过程顺利，复发性动脉瘤被完全夹闭。术后1周患者出院，无神经功能缺损。术后1个月CTA显示动脉瘤持续闭塞且动脉瘤夹位置良好。
**4.3 术中病理观察**
术中直视下观察到复发的黄色动脉瘤起源于近端A1段背侧壁，瘤颈累及一支穿通支开口，穿通支管腔呈血栓化表现。动脉瘤壁出现纤维组织增生并变得不透明，可能为电凝热效应导致的炎症反应相关。穿通支开口的闭塞提示电凝治疗存在穿支梗死风险，这与既往文献报道的电凝相关急性腔隙性梗死的发生率一致。
**5. 讨论与结论**
关于动脉瘤复发机制，研究人员推测两个可能因素：一是A1段背侧的持续性血流动力学应力可能破坏不稳定的新鲜血栓；二是尽管初始闭塞成功，电凝能量可能不足以诱导持久的内皮纤维化和血管壁重塑。电凝参数（4.0 V/1.0 mA）系基于已发表文献方案选择，既往研究显示该参数安全有效。虽然血管造影未显示载瘤动脉内过度血栓形成或血流受损，但直视下可见邻近穿通支的闭塞，可能为热扩散所致。因此，确定最佳电凝参数以平衡治疗效果与附带损伤仍需进一步研究。
本研究存在一定局限性：首先，由于术后第2天至第5周之间缺乏中间影像学检查，动脉瘤再通的确切时间未知；其次，尽管患者神经功能完好，但未行术后弥散加权成像（diffusion-weighted imaging, DWI），不能完全排除穿通支闭塞相关的小腔隙性梗死；第三，电凝后动脉瘤复发的确切机制尚不明确，有待进一步研究。
**结论**：尽管实现了即时血管造影闭塞，经血管内电凝治疗的动脉瘤仍存在再通风险。这一发现强调了密切的血管造影随访对于确保该技术有效性的必要性。本病例报告首次记录了电凝治疗后的动脉瘤复发，对该技术的持久性提出了重要质疑，同时手术夹闭为观察电凝后的病理改变提供了宝贵机会。
