《American Journal of Hematology》：The Presence and Percentage of Circulating Nucleated Red Blood Cells Reveal Distinct Characteristics in Adults With Sickle Cell Disease
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尽管循环有核红细胞（circulating nucleated red blood cells，cNRBCs）此前已在镰状细胞病（sickle cell disease，SCD）患者中被检测到，但其在疾病稳定期的患病率和临床意义尚未明确。研究人员对270例SS
尽管循环有核红细胞（circulating nucleated red blood cells，cNRBCs）此前已在镰状细胞病（sickle cell disease，SCD）患者中被检测到，但其在疾病稳定期的患病率和临床意义尚未明确。研究人员对270例SS或Sβ0-地中海贫血基因型的成年患者进行了回顾性分析。在疾病稳定期对cNRBCs进行计数。研究人员将患者分为高cNRBC+组（>每100个白细胞（white blood cells，WBCs）3个）、低cNRBC+组（每100个WBCs 1-3个）或cNRBC?组（无cNRBCs）。研究人员比较了cNRBC+与cNRBC?患者的临床和实验室数据，以及外周血CD34+细胞的体外红系分化情况。cNRBCs在65.6%的患者中被检出，并涵盖了所有终末红系阶段。高cNRBC+患者更可能正在接受羟基脲治疗（p=0.024）。cNRBC+患者表现出较低的中位[IQR]血红蛋白水平（高和低cNRBC+组分别为8.8 [7.8-10]和8.4 [7.4-9.4] g/dL，而cNRBC?组为9.3 [8.3-9.9] g/dL；p=0.024）。cNRBC百分比与网织红细胞计数和白细胞计数呈负相关，与平均红细胞体积和铁蛋白水平呈正相关。临床上，在cNRBC+患者中观察到发生急性胸部综合征的可能性更高的趋势。高cNRBC+患者的细胞在体外表现出加速的红系分化，提示存在异常红系生成（dyserythropoiesis）。cNRBCs构成一个常见、易于测量的标志物，反映成年SCD患者一种独特的血液学表型：更严重的贫血和异常红系生成的迹象。需要进行前瞻性研究来确定cNRBC百分比在预测疾病严重程度和指导异常红系生成治疗方面的价值。
一、研究背景与目的
镰状细胞病（sickle cell disease，SCD）是最常见的单基因隐性遗传病，其病理特征在于异常血红蛋白S（hemoglobin S，HbS）在缺氧条件下聚合，导致红细胞镰变和变形能力受损，进而引发微血管闭塞、溶血和血管病变等主要病程。临床上，患者常经历反复的急性并发症，如血管闭塞危象（vaso-occlusive crisis，VOC）和急性胸部综合征（acute chest syndrome，ACS），并逐渐出现多器官损伤，显著增加发病率和死亡率。
尽管对SCD病理生理机制的理解已有重大进展，但有效的疾病严重程度生物标志物仍然匮乏。除了胎儿血红蛋白（fetal hemoglobin，HbF）水平外，其他遗传修饰因子的筛查需要专门设备，限制了其临床应用。因此，寻找简便、广泛可用的实验室工具来表征患者表型和提供预后判断至关重要。
在健康成人中，外周血不存在有核红细胞。循环有核红细胞（circulating nucleated red blood cells，cNRBCs）的出现通常反映感染、严重溶血、出血、缺氧及骨髓疾病等情况。在SCD患者中，cNRBCs不仅在急性事件（如VOC）期间被描述，也在疾病稳定期被发现。然而，其在成年SCD患者中的患病率和临床意义此前未被系统阐明。本研究的主要目的是比较成年SCD患者在疾病稳定期，依据cNRBCs存在与否所呈现的临床和实验室特征差异。次要目的是利用cNRBCs阳性患者的循环CD34+细胞，通过体外分化实验评估其红系分化情况。该论文发表于《American Journal of Hematology》。
二、关键技术方法
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研究设计与人群：在法国巴黎欧洲乔治·蓬皮杜医院内科开展了一项回顾性、观察性、横断面研究。纳入270例SS或Sβ0-地中海贫血基因型的成年SCD患者，这些患者在2017年1月1日至2024年7月31日期间于疾病稳定期就诊，并有同步的全血细胞计数（包括cNRBC计数）数据。排除了入组前3个月内接受过输血、参与慢性换血项目或曾接受异基因造血干细胞移植的患者。
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cNRBC检测与分组：使用自动化血液分析仪（Sysmex XN）测定cNRBC。cNRBC阳性定义为每100个白细胞（WBCs）中≥1个。根据阳性患者cNRBC百分比的中位数，进一步分为低cNRBC+组（1%-3%）和高cNRBC+组（>3%）。
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细胞学表征与体外培养：通过流式细胞术和May-Grünwald-Giemsa染色对外周血单个核细胞（PBMCs）中的cNRBCs进行细胞学表征。从PBMCs中分选CD34+造血干细胞，在常氧条件下进行两相液体培养，并在第19天通过流式细胞术评估红系分化。
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统计分析：采用Kruskal-Wallis秩和检验或Pearson卡方检验比较基线特征，并使用Benjamini-Hochberg方法校正多重比较的假发现率（FDR）。使用Spearman相关系数评估cNRBC百分比与其他生物标志物的相关性。使用Kaplan-Meier曲线和log-rank检验描述时间-事件结局（VOC和ACS），并通过多变量Cox比例风险模型进行调整。
三、研究结果
3.1 入组时研究对象的特征（按cNRBC百分比分组）
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总体情况：270例患者中，cNRBCs在65.6%（177例）的患者中被检出。其中，34.4%为cNRBC?组，35.9%为低cNRBC+组，29.6%为高cNRBC+组。Sβ0-地中海贫血患者的cNRBC百分比显著高于SS患者。
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临床特征：各组在年龄、性别、体重指数、β-珠蛋白单倍型、α-地中海贫血状态或既往急慢性SCD特异性并发症史方面无显著差异。高cNRBC+组既往ACS患病率较高（87.2%），但未达统计学显著性（FDR校正后p=0.085）。高cNRBC+患者更可能接受羟基脲（hydroxyurea，HU）治疗且剂量更高。
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实验室特征：cNRBC+患者的血红蛋白（Hb）水平显著低于cNRBC?患者。cNRBC百分比与网织红细胞计数和白细胞（WBC）计数呈负相关，与平均红细胞体积（MCV）和铁蛋白水平呈正相关。各组在溶血标志物（总胆红素、乳酸脱氢酶LDH）和HbF水平上无显著差异。cNRBC+组的丙氨酸氨基转移酶（ALAT）水平显著高于cNRBC?组，但仍处于正常范围。
3.2 随访期间ACS和VOC住院的发生率（按基线cNRBC百分比分组）
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中位随访时间为3.84年。cNRBC+患者发生新的ACS的中位时间较cNRBC?患者短，但未达到统计学显著性。在多变量分析中，仅低cNRBC+组显示出显著更高的ACS风险（风险比HR 1.68，95%置信区间CI [1.07; 2.61]，p=0.023）。高cNRBC+组也观察到ACS风险增加的趋势，但不显著。各组间因VOC住院的可能性和中位时间无显著差异。
3.3 使用绝对cNRBC计数的分析
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基于绝对cNRBC计数的分析与基于百分比的分析结果趋势相似：cNRBC+患者贫血更重，MCV和铁蛋白水平更高，但网织红细胞计数和溶血参数未见升高。随访期间的血管闭塞事件发生率也与百分比分析结果一致。
3.4 VOC期间cNRBC的动态变化
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在98例患者的亚组分析中，与基线（稳定期）值相比，VOC期间cNRBC水平显著升高。这种升高在基线cNRBC阴性的患者中尤为明显，其cNRBC在VOC期间可升至高达每100个WBCs 5.40个。
3.5 cNRBCs的细胞学表征和体外红系培养
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细胞学表征：对10例cNRBC+ SS患者的PBMCs分析显示，cNRBCs包含所有终末红系分化阶段的成红细胞，以晚幼红细胞为主。
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体外红系培养：来自低cNRBC+患者的CD34+细胞培养表现出红系成熟阻滞模式，多染性和正染性成红细胞比例显著低于cNRBC?患者。相反，来自高cNRBC+患者的细胞培养则表现出加速的红系分化，正染性成红细胞比例显著高于cNRBC?患者。
四、讨论与结论
讨论总结：
本研究首次全面比较了成年SCD患者在疾病稳定期，依据cNRBC状态划分的临床、血液学和细胞学特征。结果表明，cNRBCs在SCD中普遍存在，约占三分之二的患者，且涵盖了所有终末红系分化阶段。与cNRBC?患者相比，cNRBC+患者呈现出一种独特的血液学表型：更严重的贫血、相对于Hb水平不适当的低网织红细胞计数，以及无溶血标志物升高的证据。虽然慢性并发症的频率无组间差异，但高cNRBC+组患者更多接受HU治疗且剂量更高，这可能反映了更严重的潜在疾病。在随访中，低cNRBC+组显示出显著更高的ACS风险，而高cNRBC+组因多数已接受高剂量HU治疗，可能降低了事件风险。研究者提出假设，cNRBCs可能通过表面粘附蛋白直接参与VOC的发生。此外，cNRBC+患者的较低Hb水平、不充分的网织红细胞反应和升高的铁蛋白水平，提示可能存在异常红系生成（dyserythropoiesis），这是重型地中海贫血综合征中贫血的特征性机制。体外实验进一步揭示了两种不同的红系生成异常模式：低cNRBC+表现为成熟阻滞，高cNRBC+表现为加速分化，这支持了cNRBC水平不同对应不同红系生成特征的假设。研究还讨论了异常红系生成作为治疗靶点的潜力，例如luspaterept等药物可能使此类患者获益。研究的局限性包括回顾性设计、缺失数据、横断面分析以及使用cNRBC百分比而非绝对计数。优势在于对同质性较高的患者群体进行了大量变量的详尽比较，并采用了多重检验校正和多变量分析。
研究结论翻译：
本研究的结果加深了对SCD病理生理学的理解，识别出一种潜在的cNRBC相关表型。cNRBCs的存在是SS或Sβ0基因型成年患者的常见特征。该表型以更严重的贫血、不充分的网织红细胞反应、更频繁的HU使用以及ACS发生风险增加的趋势为特征。可以合理假设，异常红系生成促成了这种独特的生物学表型。需要进一步的研究来表征cNRBCs，阐明其与异常红系生成及VOC发生的关系，并阐释该患者群体中贫血的机制。
