接受冠状动脉造影患者中的认知障碍：一项横断面研究

《European Journal of Medical Research》：Cognitive impairment in patients undergoing coronary angiography: a cross-sectional study

　　

背景
动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）与认知功能减退密切相关，然而在接受冠状动脉造影的患者中，认知功能并未被常规评估。鉴于冠状动脉疾病（coronary artery disease, CAD）诊疗决策的复杂性，未被识别的认知障碍可能影响患者对复杂医疗信息的理解及对二级预防的参与。因此，研究人员评估了接受冠状动脉造影患者的认知障碍患病率及严重程度，并探讨了与认知功能受损相关的临床及血管因素。

方法
本项横断面研究纳入某三级医疗中心连续收治的500例接受冠状动脉造影的患者，采用蒙特利尔认知评估（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）进行评估。认知障碍定义为MoCA评分<26分。患者被分为新诊断CAD（newly diagnosed CAD, ND-CAD）、已确诊CAD（established CAD，病程>1年）和无CAD三组。采用单因素及多因素logistic回归分析认知功能与CAD存在及病变范围、以及心血管危险因素之间的关联。作为敏感性分析，对连续MoCA评分进行相应的线性回归分析。采用bootstrap重采样和分层5折交叉验证对主要多因素模型进行内部验证。

结果
60.4%的患者存在认知障碍，且在各组间呈阶梯式上升：无CAD组为26.5%，ND-CAD组为61.5%，已确诊CAD组为94%（均p < 0.0001）。随着CAD病变范围的增加，MoCA评分逐渐下降。最显著的缺陷见于视空间/执行功能、注意力、语言和记忆领域。在主要多因素模型中，高龄、受教育程度较低、冠状动脉及多血管床动脉粥样硬化性疾病、主动脉瓣狭窄、卒中史、2型糖尿病、吸烟、较高体重指数及升高的高敏C反应蛋白与认知障碍显著相关。主要多因素模型的表现AUC为0.9428（95% CI 0.9238–0.9617），经bootstrap验证后校正乐观性的AUC为0.9328。

结论
认知障碍在接受冠状动脉造影的患者中高度普遍，并与冠状动脉及系统性动脉粥样硬化性疾病的存在及病变范围一致相关。认知障碍可能与疾病理解和二级预防依从性方面的挑战相关，尽管这些影响尚未在本研究中直接评估。可考虑将常规认知评估纳入以患者为中心的心血管诊疗中。

冠状动脉造影患者认知障碍的患病率、相关因素及临床意义——一项横断面研究的系统解读

一、研究背景与科学问题

随着全球人口老龄化进程的加速，年龄相关的认知功能减退已成为日益突出的公共卫生问题。认知功能随增龄而普遍下降，但个体间的下降幅度与轨迹存在显著差异。早期识别高危个体并深入理解认知障碍的临床及人口学相关因素，对于制定针对性的筛查和预防策略具有重要意义。

动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）与认知功能减退之间存在密切关联。两者共享高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟等主要血管危险因素，这些因素同时促进脑血管功能障碍和冠状动脉疾病（coronary artery disease, CAD）的发生发展。随着人口老龄化和心血管事件后生存率的提高，已确诊心血管疾病患者的认知障碍作为具有临床相关性的合并症日益受到关注。既往研究已表明，较差的心血管状况与认知障碍风险增加相关，凸显了心血管健康作为认知结局可调控决定因素的重要性。

与此同时，心血管疾病的管理日趋复杂，涉及个体化药物治疗方案以及具有潜在风险和并发症的高度专业化侵入性操作。因此，充分的认知功能对于理解复杂医疗信息、参与临床决策以及配合治疗策略可能至关重要。蒙特利尔认知评估（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）是广泛使用且敏感的认知障碍筛查工具，能够在多个认知领域检测老年人的认知损伤，包括轻度认知障碍和痴呆的早期表现。尽管MoCA具有上述价值，认知筛查仍未在行冠状动脉造影患者的诊疗流程中常规实施——该人群以高心血管风险和显著的动脉粥样硬化疾病负担为特征。基于上述背景，本研究旨在评估真实世界中接受冠状动脉造影患者的认知障碍患病率及严重程度，并探讨其与CAD存在及病变范围、心血管危险因素及合并症之间的关联。

二、研究设计与方法概述

本研究为观察性横断面研究，于2024年4月至2025年4月在一家三级医疗中心开展。研究期间共筛查578例接受冠状动脉造影的患者，最终纳入500例符合条件者。排除标准包括既往诊断为痴呆、严重神经系统疾病、谵妄、活动性精神疾病、急性心力衰竭、近6个月内发生卒中、德语掌握不足及终末期疾病。根据冠状动脉造影结果，患者被分为三组：新诊断CAD（ND-CAD，首次确诊或入组前1年内确诊，n=195）、已确诊CAD（病程超过1年，n=150）和无CAD对照组（n=155）。

认知功能采用MoCA进行评估，评估在冠状动脉造影前进行；急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）患者在临床稳定后3天内完成评估。MoCA涵盖执行功能（5分）、命名（3分）、记忆（5分）、注意力（6分）、语言（3分）、抽象思维（2分）和定向力（6分）等多个认知领域。按标准评分规则，受教育年限≤12年者总分加1分，以MoCA总分<26分定义为认知障碍。冠状动脉造影由经验丰富的介入心脏病专家按照现行临床标准执行和判读，CAD定义为至少一支主要心外膜冠状动脉直径狭窄≥50%，并按受累血管数量（单支、双支或三支病变）评估病变范围。临床数据从医院信息系统获取，包括人口学资料、详细病史、临床参数及当前用药。外周动脉疾病（peripheral arterial disease, PAD）定义为下肢动脉存在动脉粥样硬化斑块，颈动脉疾病（CarAD）定义为至少一支颈动脉存在动脉粥样硬化斑块，主动脉瓣狭窄（AS）根据超声心动图评估定义为中至重度瓣膜狭窄。

统计分析使用GraphPad Prism 11.0和Python 3.11完成。连续变量根据分布以均值±标准差或中位数（四分位距）表示，分类变量以绝对数和百分比表示。三组间比较采用单因素方差分析（ANOVA）或Kruskal–Wallis检验，两组间比较采用Student's t检验或Mann–Whitney U检验，分类变量采用卡方检验。采用单因素和多因素logistic回归分析认知障碍的相关因素，并以连续MoCA评分的线性回归作为敏感性分析。主要多因素模型基于预设的简约临床相关协变量集，包括年龄、性别、受教育年限、CAD、PAD、CarAD、AS、卒中史、2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）、高血压、现吸烟或既往吸烟、体重指数（body mass index, BMI）和高敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein, hsCRP）。采用bootstrap重采样（1000次迭代）和分层5折交叉验证进行内部验证。

三、主要研究结果

（一）基线临床特征与心血管风险概况

共500例患者纳入分析，平均年龄72±12岁，中位正规教育年限为12年（11–14）。队列中63%为男性，69%患有CAD，14.8%患有PAD，25.8%患有CarAD，10%诊断为AS（其中约90%为重度、约10%为中度狭窄）。44.6%患有T2DM，87.4%患有高血压。65例患者（13%）以ACS就诊，包括STEMI、NSTEMI和不稳定型心绞痛。

（二）基于CAD状态的认知障碍患病率与严重程度

总体而言，60.4%的患者存在认知障碍。CAD患者中认知障碍的患病率为75.7%，其中ND-CAD组为61.5%，已确诊CAD组为94%，而无CAD组为26.5%（已确诊CAD vs. 无CAD，p < 0.0001；ND-CAD vs. 无CAD，p < 0.0001；已确诊CAD vs. ND-CAD，p < 0.0001）。CAD患者的MoCA中位评分为22分（19–25），已确诊CAD组评分最低，为19.5分（17–21），而ND-CAD组为25分（22–27），无CAD组为27分（26–28）。

在302例认知障碍患者中，237例（78.5%）为轻度障碍（MoCA评分18–25），63例（20.9%）为中度障碍（MoCA评分10–17），其中46例（73%）为已确诊CAD。重度认知障碍（MoCA评分<10）见于2例患者（0.7%），均为已确诊CAD。最显著的认知领域缺陷出现在视空间/执行功能、注意力、语言和记忆，而命名和定向力相对保留，抽象思维仅呈适度差异。

（三）CAD病变范围与认知功能的量效关系

正常认知患者中，单支病变34例（17.2%），双支病变22例（11.1%），三支病变28例（14.1%）；而认知障碍患者中，单支病变62例（20.5%），双支病变63例（20.9%），三支病变136例（45%）。CAD病变范围与认知状态之间存在统计学显著关联（p = 0.0037）。单支病变患者MoCA中位评分为24分（21.3–26），双支病变为22分（20–26），三支病变最低，为21分（18–25）。三支病变患者的MoCA评分显著低于单支病变（p < 0.0001）和双支病变（p = 0.0166），而单支与双支之间未见显著差异（p = 0.2496）。这些结果支持CAD病变范围与认知功能之间存在分级关系。

（四）认知障碍的相关因素分析

单因素logistic回归分析显示，认知障碍与年龄、受教育年限、CAD、PAD、CarAD、AS、卒中史、T2DM、高血压、吸烟（现吸或既往）、BMI及hsCRP显著相关。在主要多因素logistic回归模型中，年龄、受教育年限、CAD、PAD、CarAD、AS、卒中史、T2DM、吸烟（现吸或既往）、BMI和hsCRP仍与认知障碍显著相关，而男性性别和高血压未达到统计学显著水平。方差膨胀因子分析未显示主要多因素模型存在相关多重共线性。

主要多因素模型的内部验证显示了稳健的判别性能：表观AUC为0.9428（95% CI 0.9238–0.9617；p < 0.0001）；bootstrap重采样（1000次迭代）显示平均乐观度为0.0100，校正后AUC为0.9328；分层5折交叉验证的平均交叉验证AUC为0.9294（SD 0.0290），合并折外AUC为0.9275（95% CI 0.9064–0.9512），折外Brier评分为0.1056。连续MoCA评分的线性回归敏感性分析结果与主要分析基本一致。排除65例ACS后评估患者的敏感性分析未实质性改变主要发现。年龄、受教育年限、CAD和hsCRP在单变量分析中表现出最高的AUC值，而逐一剔除单个变量仅导致表观AUC的小幅降低，表明模型整体判别能力由多个预测因子的联合贡献支撑，而非单一主导变量。

四、讨论与结论

本研究发现，接受冠状动脉造影的患者中认知障碍的患病率极高（60.4%），在CAD患者中更高达75.7%，超出既往文献报道的约40%至60%的范围。这一高患病率应在研究人群选择背景下解读：患者因转诊至三级医疗中心行冠状动脉造影而构成心血管高危队列。已确诊CAD患者因复发症状行冠状动脉造影，其认知障碍患病率最高且MoCA评分最低，提示累积性血管暴露和整体动脉粥样硬化负担可能在认知功能减退中起重要作用。CAD组的认知障碍梯度差异及多血管床动脉粥样硬化疾病与认知障碍的关联提示，累积血管负担是该人群中认知功能下降的重要相关因素。

认知领域方面，最显著的缺陷见于视空间/执行功能、注意力、语言和记忆，与既往研究一致。年龄增长、卒中史以及T2DM、吸烟等心血管危险因素与较差的认知表现相关。高血压的关联模式不够一致：在单因素分析和敏感性分析中存在关联，但在主要多因素模型中对二元认知障碍结局未达显著。PAD和CarAD等多血管床ASCVD表现与认知障碍和较低MoCA评分显著相关。AS与认知障碍显著相关，支持整体心血管疾病负担与该人群认知受损密切相关的观点。hsCRP与认知障碍及较低连续MoCA评分均保持显著相关，提示全身性炎症可能是联系心血管疾病与认知功能障碍的重要通路。

关于脂质参数和他汀类药物使用的解读受指征混杂限制：接受他汀治疗的患者多数属于已确诊CAD组，该组心血管风险最高且认知障碍患病率最高，因此较低的LDL胆固醇等脂质水平更可能反映降脂治疗而非较低血管风险。局限于已确诊CAD患者的亚组分析显示，他汀使用者与非使用者的认知障碍患病率无显著差异（94.4% vs. 93%，p = 0.7495）。T1DM患者中未见认知障碍病例，但该亚组显著更年轻（45.73±6.45 vs. 71.69±12.07岁）且教育水平更高，此现象可能主要反映统计效力不足及年龄和教育混杂。

值得注意的是，本研究未发现性别与认知障碍之间的显著关联。较高BMI与较低MoCA评分及较高认知障碍患病率一致相关，潜在机制可能包括代谢紊乱、血管损伤和慢性低度炎症。教育水平与认知表现的关系支持认知储备假说，即较高教育水平可能延迟认知功能下降的发生并减轻年龄相关神经病理变化的影响。

本研究的局限性包括：单中心横断面设计限制外推性且不能推断因果关系；某些亚组（尤其是T1DM）统计效力不足；转诊人群存在选择性偏倚；单一筛查工具（MoCA）不能覆盖所有认知领域且不替代正式临床诊断；缺乏神经影像和神经生物标志物数据，无法区分血管性、神经退行性和混合性病因；固定MoCA截断值（<26）在老年共病人群中可能导致认知障碍的高估；未评估MoCA评估的评估者间信度；卒中仅作为二元变量分析而未按严重程度、部位或时间分层；血管合并症基于临床记录而未进行标准化严重程度分层；CAD以血管数量而非SYNTAX评分等专用血管造影评分系统表征。残余混杂因素（如衰弱、肌少症、社会经济状况和健康素养）不能排除。

综上所述，认知障碍在接受冠状动脉造影的患者中高度普遍，并且与冠状动脉及系统性动脉粥样硬化性疾病的存在及病变范围一致相关。在CAD患者中，尤其是晚期疾病患者，认知障碍可能与理解复杂医疗信息和实施二级预防策略方面的挑战相关，但这些潜在影响未在本研究中直接评估。常规认知筛查可考虑纳入以患者为中心的心血管诊疗中，以支持临床决策和个体化患者管理。