心肺复苏相关胸壁损伤的区域性镇痛：回顾性服务评估与损伤模式绘图

《Anaesthesia Reports》：Regional analgesia for chest wall injuries related to cardiopulmonary resuscitation: retrospective service evaluation and injury pattern mapping*

　　

心肺复苏（CPR）常导致肋骨与胸骨骨折。钝性胸壁创伤中推荐使用区域性镇痛（regional analgesia, RA），但其在心肺复苏相关损伤中的作用尚未明确。本研究旨在刻画损伤模式并评估心脏骤停恢复后患者的区域性镇痛使用情况。研究人员在一家三级医疗中心开展为期2年的回顾性服务评估，纳入自主循环恢复（return of spontaneous circulation, ROSC）后转诊至急性疼痛服务（Acute Pain Service, APS）的成人。收集资料包括患者特征、影像学、骨折分布、钝性胸壁创伤管理研究（STUdy of the Management of BLunt chest wall trauma, STUMBL）评分、区域性镇痛使用及通气需求。81例心肺复苏相关胸壁损伤患者被转诊（占所有心脏骤停的24%）；84%有肋骨骨折，34%有胸骨骨折；中位STUMBL评分为38。前外侧与前方骨折最常见。转诊中位发生于心脏骤停后2天。至骤停后第3天，40%患者接受区域性镇痛。筋膜平面阻滞占主导（92%），技术选择受操作者专长、骨折分布及仰卧位下置入便利性影响。镇痛效果记为显著或中等者占90%。43%转诊患者接受有创机械通气，其中54%接受了区域性镇痛。本机构中心肺复苏相关胸壁损伤常见且较常接受区域性镇痛；损伤模式利于前方技术，但有效性仍需前瞻性评估。

研究背景方面，高质量心肺复苏要求胸外按压深度5–6 cm，由此产生的力量常造成胸壁损伤。已有Meta分析显示心肺复苏后肋骨骨折发生率约55%，自动按压装置使用时更高。钝性胸壁创伤管理中，区域性镇痛可减轻疼痛、改善呼吸力学并减少阿片类药物需求。但心脏骤停后患者具有特殊性：常处于镇静、机械通气、抗凝或神经功能受损状态，疼痛识别、干预时机和区域技术选择均受影响。当前复苏与心脏骤停后照护指南未专门涉及区域性镇痛，导致转诊与技术规范高度依赖临床个体经验。现有文献不足以判断其获益，因此研究人员在三级转诊中心开展回顾性服务评估，以刻画损伤模式并评估区域性镇痛的决策、实施与时机。

该论文发表于《Anaesthesia Reports》。研究结论显示，心肺复苏相关肋骨和胸骨骨折是独特临床场景，具有特殊解剖、生理与后勤考量；本机构中区域性镇痛可在该类人群中成功实施，包括机械通气期间，但实践差异大，受机构能力与体系约束影响。虽然区域性镇痛对创伤性肋骨骨折有益，其在心肺复苏相关损伤中的作用仍不确定，需前瞻性研究明确最佳阻滞选择、相对于气管拔管的时间点及对呼吸结局的影响。

为开展研究，研究人员使用南威尔士重大创伤网络内三级转诊中心、1060张住院床与36张成人重症床的大学医院数据库；研究人群来自本地急性疼痛服务数据库，纳入2024年1月至2025年12月、院内外心脏骤停后ROSC且转诊APS的成人，排除仅接受胸外按压无心排丧失者及创伤性心脏骤停者；分母数据来自机构复苏数据库；变量包括特征、CT、骨折分布、STUMBL评分、转诊与RA时机、技术与有效性、再置管或改技术、通气需求及住院死亡；RA有效性由疼痛护理专家结构化随访评估；持续输注采用左布比卡因0.125%机构方案，导管留置5–7天。

Results

研究人员共纳入81例，占同期ROSC心脏骤停24%；中位年龄67岁，59%为男性；57%为院外心脏骤停，43%为院内心脏骤停；住院死亡23%。72%接受胸部CT，影像者中肋骨骨折84%、胸骨骨折34%；中位STUMBL评分38。结果显示心肺复苏骨折集中于双侧前外侧真肋与胸骨体，符合按压受力分布。区域性镇痛实施于40%患者，占全部心脏骤停9%；中位骤停至转诊2天，转诊至RA 1天；所有操作在ICU或手术室完成，共40次阻滞，67%为双侧，筋膜平面阻滞92%，包括竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block, ESPB）50%、前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane block, SAPB）22%、浅胸骨旁阻滞20%，神经轴技术即硬膜外镇痛占8%。所有RA均置管持续输注，无相关并发症。效果显著63%、中等27%、轻微3%；25%需再置或改技术，其中导管脱位或技术问题占一半，换阻滞类型占另一半，改技术后部分疼痛改善、部分仍欠佳。43%转诊时机械通气，其中54%接受RA，63%在拔管前完成，说明机械通气人群也可在前瞻性规划下从RA获益。

Discussion

研究人员指出，本队列转诊率与RA率低于机构钝性胸创伤数据，可能源于病房导管与泵管理能力、临床认知及资源限制。中位STUMBL 38远高于机构考虑RA的21分阈值，90% RA有显著或中等改善，说明需求与获益均高。心肺复苏损伤以前前外侧为主，不同于钝伤的侧后外侧，故前锯肌与胸骨旁等前路技术更有针对性；SAPB和浅胸骨旁可仰卧位操作，适合通气患者。ESPB虽简单安全、抗凝下可替代椎旁/硬膜外，但对前胸壁覆盖不稳定；胸椎硬膜外曾是金标准，但因治疗性抗凝/双抗在心脏病理中常禁忌，本队列仅8%。浅胸骨旁阻滞源自心胸与乳腺外科，对胸骨伴前肋骨折可能覆盖前皮支，但比较有效性未知。系统层面，双侧阻滞需双泵或分流器，普通内科/冠脉监护病房缺乏输注管理培训，RA常需转外科或高依赖区，也可能阻碍降级照护。研究局限为单中心、回顾、仅APS转诊选择偏倚、非标准化疼痛评分、感染数据不全、不能因果推断，属假设生成与描述性证据。

Conclusions

研究人员结论为：心肺复苏相关肋骨和胸骨骨折构成独特临床场景，具独特解剖、生理与后勤考量；本机构证明RA可在该人群实施，含机械通气期，但实践受机构能力与体系约束影响；RA对创伤性肋骨骨折有益，其对CPR相关损伤作用未明；需前瞻性研究确定最佳阻滞选择、相对于气管拔管（tracheal extubation）的时机及对呼吸结局影响；鉴于CPR胸伤频率高，应针对该人群镇痛策略开展定向评估。