《Catheterization and Cardiovascular Interventions》：Maximum Allowable Contrast Dose and Risk of Acute Kidney Injury After Coronary Procedures
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中文摘要翻译：
背景：近期研究对碘化造影剂是否与急性肾损伤（AKI）存在因果关系提出质疑。
目的：研究人员开展了一项当代分析，旨在评估在造影剂剂量更低、肾毒性更小的时代，造影剂剂量对冠状动脉术后AKI的影响。
方法：这项全国性队列研究纳入了2010年10月至2
中文摘要翻译：
背景：近期研究对碘化造影剂是否与急性肾损伤（AKI）存在因果关系提出质疑。
目的：研究人员开展了一项当代分析，旨在评估在造影剂剂量更低、肾毒性更小的时代，造影剂剂量对冠状动脉术后AKI的影响。
方法：这项全国性队列研究纳入了2010年10月至2023年5月期间接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或诊断性血管造影的患者。研究人员采用逻辑回归分析检验：（1）基线（术前）AKI风险与造影剂剂量之间的关联；（2）造影剂剂量与术后AKI之间的关联。造影剂暴露量以最大允许造影剂剂量（MACD；2.5?mL × 体重（kg）/血清肌酐）的比例进行量化。
结果：研究期间，PCI（200 mL降至150 mL，p?
论文解读：
一、研究背景与目的
冠状动脉诊断性血管造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与急性肾损伤（AKI）的发生相关。历史上，碘化造影剂被认为是导致AKI的主要原因，即所谓的造影剂肾病（CIN）。PCI或血管造影术后AKI的发生率约为6%至9%，且与更高的住院费用以及后续心力衰竭、卒中、心肌梗死（MI）和死亡率相关。为降低手术相关AKI发生率，临床实践强调静脉水化和造影剂剂量减少，部分学者甚至主张对高危患者采用超低剂量或无造影剂方案。然而，因担心诱发AKI而限制造影剂使用也有其后果——"肾脏主义"（renalism）现象，即因担心加重肾功能损害而对肾功能不全患者系统性减少诊断或治疗性手术的使用，导致这些患者接受指南指导药物治疗的可能性降低。此外，造影剂与肾损伤之间的因果关系已受到质疑。荟萃分析显示，接受静脉造影剂放射学检查的患者与未接受者相比，AKI风险并未增加。其他临床因素目前被认为比造影剂剂量更能预测AKI，学界已提出用"造影剂相关AKI"替代CIN这一术语。现有的冠状动脉手术中造影剂剂量与AKI关联的模型，大多基于造影剂用量较高和造影剂制剂肾毒性更强的历史时期数据，可能无法准确预测当代实践中的AKI风险。因此，研究人员旨在退伍军人事务部医疗系统中开展一项大型当代队列研究，描述诊断性血管造影和PCI中造影剂使用及AKI的趋势，评估基线AKI风险对造影剂剂量的影响，并分析造影剂剂量与术后AKI发生之间的关联。
二、研究方法概述
本研究为一项全国性队列研究，数据来源于退伍军人事务部临床评估、报告与追踪（CART）计划，涵盖2010年10月1日至2023年5月31日期间85家医院内接受冠状动脉造影或PCI的患者。AKI根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南定义，即术后48小时内血清肌酐升高≥0.3 mg/dL，或术后7天内升至基线值的≥1.5倍。造影剂暴露量以最大允许造影剂剂量（MACD）的比例量化，MACD计算公式为2.5 mL × 体重（kg）/血清肌酐（mg/dL）。研究人员构建了逻辑回归模型评估AKI风险，术前模型纳入人口统计学、合并症和临床表现变量，手术模型额外纳入以MACD比例分类的造影剂剂量变量。研究还通过十分位图分析基线AKI风险与造影剂剂量的关系，并按eGFR分层和临床表现亚组分析造影剂剂量与AKI的关联。
三、研究结果
3.1 研究人群与时间趋势
在全队列460,231例手术中，平均年龄67.4岁，96.9%为男性。从2010年至2023年，诊断性血管造影的中位造影剂用量从95 mL降至60 mL（p < 0.01），PCI从200 mL降至150 mL（p < 0.01）。STEMI/NSTEMI亚组中也观察到类似的显著下降。同时，可评估AKI的患者比例随时间下降，尤其在接受PCI的患者中（74.32% vs. 59.78%，p < 0.01），但在STEMI/NSTEMI亚组中保持稳定。血管造影的AKI发生率随时间上升，但这与基线AKI风险的同步增加相平行。风险校正后的AKI发生率以观察/预期（O/E）比值表示，随时间未发生显著变化。
3.2 基线AKI风险对造影剂用量的影响
十分位图分析显示，平均造影剂用量与平均基线AKI风险之间存在显著的负相关关系（Tau –0.73），表明医生对高风险患者使用的造影剂剂量较低。低风险十分位（校正AKI风险2.0%）的造影剂用量为147.86 mL，最高风险十分位（校正AKI风险19.1%）为104.74 mL。这一关联主要由PCI手术驱动，血管造影手术中未显示统计学显著的风险与剂量关系（Tau –0.02）。然而，当以MACD比例表示造影剂剂量时，这一关联发生反转，基线AKI风险越高，接受的MACD比例越高，且这种阶梯式关联在总体上及PCI和血管造影亚组中均具有统计学显著性。
3.3 造影剂剂量与术后AKI的关联
发生AKI的PCI患者造影剂总量略高于未发生AKI者（190 vs. 180 mL，p < 0.001），血管造影病例无临床显著差异。在209,384例可评估AKI的手术中，发生AKI的16,083例中有3,715例（23.1%）造影剂总量超过MACD，12,339例（76.7%）低于MACD。校正基线变量后，更高的造影剂剂量（以MACD比例分类）与校正后AKI比值比之间存在阶梯式关联，造影剂剂量超过MACD 200%的患者AKI比值比约为参考组（<50% MACD）的2倍（OR，2.04；95% CI，1.84至2.27）。在基线肾功能不全（eGFR ≤ 60）的患者中，任何超过MACD的造影剂剂量均与显著更高的AKI比值比相关，其中eGFR < 30的患者关联最强（>200% MACD时OR为2.89；95% CI，2.21至3.79）。对于肾功能正常（eGFR > 60）的患者，造影剂剂量与AKI的关联较温和，仅在造影剂超过MACD 150%时才达到统计学显著性。在MI和稳定型心绞痛亚组中观察到类似趋势。在所有亚组中，造影剂剂量为MACD的50%至100%时均未与AKI比值比增加相关。
四、讨论与结论
本研究发现，2010年至2023年间退伍军人事务部医疗系统中接受诊断性血管造影和PCI的患者造影剂总剂量显著下降，且医生确实在根据患者风险调整造影剂使用。尽管如此，AKI仍然普遍存在，风险校正后的AKI发生率随时间无显著变化。当造影剂剂量超过MACD时，造影剂剂量与AKI比值比之间存在阶梯式关联，这与既往研究一致。然而，超过76%发生AKI的手术并未超过最大剂量阈值，这凸显了其他临床和手术因素的重要性，以及除造影剂减量之外的多方面AKI预防策略的必要性。
研究结果表明，医生正在根据AKI风险改变实践，但仍有改进空间。最高风险患者更可能接受超过MACD的造影剂剂量，这可能是由于其较低的MACD目标值以及更复杂的冠状动脉病变需要更多造影剂。对于低风险亚组（eGFR > 60和稳定型临床表现），即使造影剂剂量高达MACD的1.5倍，也未观察到AKI风险增加。因此，研究人员提出个体化的造影剂剂量策略：对AKI高风险患者，建议总造影剂剂量不超过MACD（或类似的3 × eGFR阈值），并配合静脉水化；对基线肾功能正常且AKI风险低的患者，可按需使用较高剂量造影剂以支持最佳成像和介入引导。研究还发现，极低造影剂剂量（<50% MACD）的AKI风险高于中等剂量（50%–100% MACD），这可能提示极低造影剂使用存在潜在危害，也可能是医生对极高风险患者适当限制造影剂所致。
研究结论：在这项大型全国性接受PCI或血管造影的患者队列中，造影剂剂量随时间显著减少。较高剂量的造影剂与AKI风险增加相关，尤其在基线肾功能不全的患者中。既往提出的最大造影剂剂量阈值（2.5 mL × 体重（kg）/血清肌酐）仍是降低AKI风险的合理目标。然而，超过76%发生AKI的患者并未接受高造影剂剂量，这凸显了采用多方面干预措施以避免心脏手术相关肾损伤的重要性。
