摘要
必需的文件记录与患者结局之间是否存在关联？医院常规进行病历审核，但没有证据表明这能改善患者结局。本研究以导尿管相关尿路感染（CAUTI）为范例，探讨更完整、更规范的必需文件记录是否与改善的CAUTI结局相关。目前未能检索到直接比较文件记录与患者结局的研究。现有的间接证据表明，文件记录与患者结局无关。本研究对250名成人内科/外科及重症监护留置导尿管患者的护理记录进行了5年回顾性审查，其中一半患者发生了导尿管相关尿路感染，另一半未发生。必需的护理记录包括导尿管留置原因、导尿管护理以及排便后的导尿管护理。研究人员比较了总护理班次、总护理机会和总排便次数方面的差异。采用Mann–Whitney U检验比较发生和未发生CAUTI两组之间的护理记录差异。总体而言，无论是否发生CAUTI，在导尿管置入后，个体或整体记录要求的总体不依从性均较高。两组的记录依从性总体相当。然而，在三项必需记录项目中，排便后清洁的记录依从性存在具有统计学意义的组间差异。其他显著的组间差异包括总排便次数、总护理班次和总护理机会，CAUTI组在这些方面均显著更多。医院投入大量资源通过审核和反馈来提高记录依从性。本研究的大部分结果提示，护理文件记录并不必然与患者结局相关，仅凭过程依从性不应被优先重视。然而，排便后清洁是重要的CAUTI预防策略，应评估是否将其纳入美国疾控中心CAUTI预防组合措施。鉴于护理记录负担与患者影响之间缺乏明确关联，仍需要进一步研究以确定是否可降低护士的记录负担。
关键要点
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已知情况？
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人们通常假设更好的文件记录能带来更好的患者结局。
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未能检索到直接比较文件记录与患者结局的研究。
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本文的贡献？
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本研究以CAUTI为范例，发现文件记录与患者结局之间不存在关联。
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唯一具有统计学显著性的发现是，排便后未进行清洁可能与CAUTI的发生相关。
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利益冲突声明
作者声明不存在利益冲突。
数据可用性声明
支持本研究结果的数据可向通讯作者索取。由于隐私或伦理限制，数据不公开提供。
