《International Wound Journal》：Changing Patterns of Specialty Care for Diabetic Foot Ulcers Among Rural and Urban Veterans Following the VA MISSION Act
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退伍军人事务部（VA）的《维持内部系统与强化综合外部网络法案》（MISSION Act，MISSION法案）扩大了社区护理的资格，特别是针对面临地理或能力相关障碍的退伍军人。糖尿病足溃疡（DFU）患者需要及时的专科管理，且容易受到碎片化护理的影响，但关于MIS
退伍军人事务部（VA）的《维持内部系统与强化综合外部网络法案》（MISSION Act，MISSION法案）扩大了社区护理的资格，特别是针对面临地理或能力相关障碍的退伍军人。糖尿病足溃疡（DFU）患者需要及时的专科管理，且容易受到碎片化护理的影响，但关于MISSION法案如何重塑VA内外的DFU相关专科护理模式，目前知之甚少。研究人员开展了一项回顾性队列研究，研究对象为2016年至2022年间在VA新诊断DFU且年龄在65岁及以上的退伍军人。研究人员确定了DFU相关的专科就诊（足病学、血管外科、传染病学和内分泌学），并将社区就诊分为VA付费和Medicare付费。研究人员评估了社区专科护理的年度趋势以及MISSION法案实施前后护理比例和支付者类型的变化。在76398名患者中，MISSION法案实施后，VA付费的社区专科护理大幅增加，其中农村退伍军人的相对增长较大（农村：+119%；城市：+96%）。相比之下，同期Medicare付费的DFU专科护理有所下降（农村：?12%；城市：?13%）。MISSION法案实施后，患有DFU的退伍军人对VA付费社区专科护理的依赖显著增加，尤其是在农村地区，而对Medicare付费护理的依赖则有所下降。
糖尿病足溃疡（DFU）是糖尿病的常见严重并发症，常需及时的多学科专科干预，以避免严重下肢截肢（LLA）等不良结局。美国退伍军人事务部（VA）医疗系统作为美国最大的综合医疗提供者，服务超过九百万名退伍军人。尽管VA自2010年以来通过增设门诊改善了初级医疗的地理可及性，但专科护理仍集中在大规模、以城市为主的医疗中心。农村退伍军人及居住地远离VA专科诊所的个体，往往需要通过联邦医疗保险（Medicare）、医疗补助、私人保险或VA付费社区护理（VACC）从非VA提供者处获取护理。2019年实施的《维持内部系统与强化综合外部网络法案》（MISSION Act）显著扩大了VACC的资格标准，包括居住地至VA医疗中心的距离、等待时间及特定服务可获得性等条件，使大多数农村退伍军人符合社区护理资格。DFU这类需要及时、多学科专科管理的疾病，对护理模式的变化尤为敏感。既往研究显示，农村人群因DFU发生大截肢或死亡的比例高于城市人群。然而，MISSION法案如何重塑DFU相关专科护理在VA内外部的模式，此前尚缺乏证据。该研究即旨在通过2016至2022年的纵向数据填补这一空白，并发表于《International Wound Journal》。
研究人员开展了一项全国性回顾性队列研究，基于VA企业数据仓库（CDW）和Medicare链接数据，纳入2016—2022年间在VA新诊断DFU且年龄≥65岁的76?398名退伍军人。该研究识别了足病学、血管外科、传染病学（ID）和内分泌学四类DFU相关专科的社区就诊，并将社区护理按支付方分为VA付费的社区护理（VACC）和Medicare付费两类。以2019年6月5日为分界，比较MISSION法案实施前后的年度趋势及比例变化。队列特征显示，农村退伍军人占34.3%，平均年龄73岁，白人比例（87.9%）和非西班牙裔比例（96.1%）显著高于城市组；农村组中社会脆弱性指数（SVI）为非常高或高的患者比例较低，且78.6%的农村居民驾车至最近VA三级医院超过60分钟，显著高于城市组的45.2%。
研究结果显示，总体上有29.0%的患者接受过任何社区专科护理，农村比例（33.1%）显著高于城市（26.9%），主要归因于农村VACC比例更高（18.6%对11.1%）。年度趋势分析显示，VA内部和Medicare支付的专科护理随时间下降，而VACC支付的比例上升，2020年因COVID-19疫情所有场所就诊数均下降。分城乡看，农村VACC增长速度快于城市，Medicare支付的社区护理在两组中均缓慢下降。MISSION法案实施后，所有专科合计的VACC比例出现显著增长：农村相对增加119%（从12.1%升至26.5%），城市相对增加96%（从7.8%升至15.3%）；Medicare付费比例则分别下降12%和13%。分专科看，足病护理总体使用率变化不大，但VA基础护理下降、VACC大幅增加，呈从VA向社区转移的趋势；感染病、血管外科和内分泌科的VACC比例均大幅上升，而VA基础护理未同步下降，甚至有所增加。这提示MISSION法案后，DFU专科护理的支付格局发生明显转变，农村退伍军人更多转向VACC，同时Medicare覆盖的社区护理减少。
讨论部分指出，VACC增加与Medicare下降的趋势与既往关于急诊和手术护理的研究一致。农村VACC增幅更大，与MISSION法案将驾驶时间超过60分钟作为社区护理资格标准之一密切相关。由于VA共付额通常低于Medicare，符合条件的退伍军人可能更倾向选择VACC。对于足病护理，这种改变可能代表从VA向社区的转移；而感染病、血管外科和内分泌科的VACC增加则可能反映患者复杂性和专科需求的上升。尽管MISSION法案可能成功扩大了农村退伍军人获取专科护理的渠道，但这种向社区护理的转变也增加了护理协调的挑战，因为DFU等复杂慢性病需要初级保健与多个专科之间以及不同专科间的有效衔接。研究局限性包括：未能捕获Medicaid或私人保险支付的护理，未纳入伤口护理、骨科或介入心脏病学等相关专科，以及无法判断每次专科咨询的具体原因；但研究队列限定为新诊断DFU患者，故多数咨询应仍与DFU相关。
研究结论翻译：总之，在实施VA MISSION法案后，新诊断为DFU的老年退伍军人中，VA付费社区专科护理显著增加，尤其在农村退伍军人中。这一趋势在所有DFU相关专科中一致，并伴随着Medicare付费社区护理使用的下降。这些发现可能表明MISSION法案成功扩大了农村退伍军人获得专科护理的渠道，但未来研究应考察其对护理协调和临床结局的影响。
