临床医生对儿童青少年心理健康危机服务的障碍、促进因素及实施的观点与经验：Safeguards团队项目的定性评估

《Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing》：Clinicians' Perspectives and Experiences of Barriers, Enablers and Implementation of a Child and Adolescent Mental Health Crisis Service: A Qualitative Evaluation of the Safeguards Team Program

　　

背景：因急性心理健康（MH）问题而前往急诊科（ED）就诊的儿童和青少年（CYP）人数在全球范围内以及在澳大利亚均有所增加。Safeguards团队项目（STP）的实施旨在提供急性、快速响应、以康复为导向、基于创伤的简短干预。本研究旨在探讨临床医生在实施STP过程中的观点和经验，包括障碍、促进因素以及对项目改进的建议。 方法与材料：本研究采用定性方法，通过深度访谈进行。研究人员采用目的性抽样招募参与者。研究人员对访谈记录进行编码和主题分析。 结果：主要主题包括感知到的实施障碍、项目促进因素以及改进建议。成功实施的促进因素包括：支持临床医生外展和服务可及性的结构、临床医生认为有助于及时护理的集中且灵活的转诊模式，以及临床医生能力建设和合作的机会。临床医生还认为，STP支持了可能不符合其他服务接收标准的经历心理健康危机的儿童和青少年，从而填补了一个重要的服务空白。感知到的障碍包括高需求导致的工作量增加，以及护理模式（MoC）在实施早期阶段面临的挑战。项目改进建议强调需要通过共同设计来增强服务的本地化适应性，将更灵活的MoC作为STP服务交付的一部分，以及建立结构化、正式化的转诊流程。参与者还建议纳入具备特定技能和文化意识的临床医生，提升社区认知度，并加强整合工作。 结论：临床医生认为STP是一项有价值的危机响应服务，有潜力填补需要快速外展专科心理健康危机响应的儿童和青少年的重要服务空白。关于临床医生实施STP的经验和看法的发现，可为类似危机响应模式的开发、完善和实施提供参考。未来需要进一步的定量研究来评估与STP相关的临床结局、服务利用情况和消费者观点。

论文解读：《临床医生对儿童青少年心理健康危机服务的障碍、促进因素及实施的观点与经验：Safeguards团队项目的定性评估》

一、研究背景与问题

过去十年间，全球范围内儿童和青少年（CYP）对专业化心理健康（MH）服务的需求急剧上升，其增长幅度远超其他年龄段，几乎占该年龄组疾病负担的一半。在澳大利亚，多项关键指标如心理困扰、故意自伤和自杀率持续攀升，其中14岁及以下青少年因故意自伤住院的比例从2008-2009年的每10万人19例增至2021-2022年的72例，增幅超过三倍。COVID-19疫情进一步加剧了这一需求激增的趋势。在此背景下，临床医生在心理健康危机服务中发挥着改善CYP心理健康的关键作用。

然而，现有证据表明，儿童青少年心理健康危机服务面临多重实施与服务交付挑战，包括护理路径碎片化、医院与社区服务协调困难、人员招聘与留存问题、管理层变动、组织领导层与员工沟通不畅，以及资源与培训不足。这些挑战降低了服务的可及性，延误了评估与干预，使临床医生难以提供协调且可持续的危机护理。尽管已有研究识别了影响青少年心理健康服务实施的障碍与促进因素，但对于这些因素如何在快速、流动的社区型危机响应服务实施过程中发挥作用，所知甚少。

在澳大利亚，儿童青少年心理健康服务（CAMHS）是为中度至重度心理健康困难的儿童青少年提供评估、治疗和护理协调的公立多学科专科服务。现有研究指出，CAMHS在服务交付中存在多维家庭因素、服务碎片化、等待时间长、临床医生培训不足、情感负担重、服务需求不断增加以及有效应对危机困难等局限性。这些局限对于需要快速评估、短期强化干预、外展服务以及服务间协调过渡的CYP而言尤为突出。然而，现有文献对这些挑战如何影响快速、流动的危机响应模式（尤其是在社区环境中）的实施关注不足。

为应对上述挑战，新南威尔士州政府引入了Safeguards团队项目（STP），这是一种针对经历急性心理健康危机的CYP的快速响应外展危机干预服务，旨在改善及时危机评估、强化短期干预、协调转诊路径以及通过温暖交接（即涉及服务间直接沟通的协调式护理转移）确保护理的连续性。现有评估已识别出Macarthur STP的多项成效，包括改善心理健康、减少创伤相关诊断、减轻临床症状、功能改善以及降低201名CYP的急诊科使用率，但对临床医生实施STP的观点和经验关注有限。因此，本研究旨在探索临床医生在悉尼西部某社区心理健康环境中实施STP这一快速、流动的心理健康危机响应服务的观点和经验，包括感知到的障碍、促进因素以及改进建议。理解临床医生的观点至关重要，因为成功实施依赖于员工参与度、服务可接受性，以及可能影响服务可持续性和可扩展性的操作性障碍与促进因素的识别。

二、研究方法

本研究采用定性设计，通过半结构化深度访谈收集数据。研究人员于2023年7月20日至9月29日期间，对来自澳大利亚新南威尔士州某大都市卫生区的9名STP临床医生进行了一对一在线访谈，平均时长45分钟。参与医生包括1名精神科医生、5名心理健康护士和3名心理健康社会工作者，其中1名为男性，8名为女性，6人拥有3年以上心理健康工作经验。所有访谈均被录音并由专业转录服务转录，随后采用归纳解释性方法进行主题分析。三名研究人员使用NVivo（版本12）对所有转录稿进行编码，另一名研究人员独立编码了4份转录稿的子集，并通过共识讨论解决编码差异。研究采用了多重策略以最小化潜在偏倚并增强结果的可靠性，包括多名编码员参与、独立编码子集、共识讨论以及持续的反思性讨论。

三、研究结果

分析得出三个主主题和11个子主题：

主题1.0：STP实施的感知促进因素

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  子主题1.1：支持外展和服务可及性的安全结构：大多数临床医生报告，安全程序、对护理模式（MoC）的理解，以及早期可及性和主动外展服务是STP实施的重要促进因素。临床医生积极评价STP的主动外展方法，认为其在社区环境中提供快速干预，改善了CYP及其家庭的服务可及性。同时，用于追踪临床医生行踪的通信系统、未能签到时的快速跟进机制以及家访清单等安全措施，不仅增强了临床医生在接触高风险客户时的安全感，也支持了社区外展工作。
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  子主题1.2：临床医生对集中且灵活转诊路径的体验：多数临床医生指出，集中式转诊路径简化了接收流程，减少了混乱，确保转诊得到适当分诊。该系统允许在24-48小时内对需要帮助的CYP做出及时响应，减少了不必要的转介，从而减少了护理中断并支持了服务的连续性。此外，STP延长的服务时间（每周7天运营，提供晚间和周末时段）在提高患者参与度方面发挥了关键作用，尤其受到全职工作的家长的欢迎。
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  子主题1.3：临床医生的能力建设与合作：通过团队能力建设提升临床医生技能和合作的机会是支持项目实施的重要组成部分。参与者确认STP提供了更好的多学科团队（MDT）协作与服务整合、护理连续性以及通过“温暖”交接实现的后续照护。所有参与者都提到了进一步培训和参加STP相关课程的好处，认为这些培训独特且有价值，有助于在实践中应用所学知识。每日风险碰头会也为有效的沟通、相互学习和协作提供了机会。
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  子主题1.4：临床医生的认同感与对STP价值的认知：临床医生对STP表现出强烈的认同感，因为他们认为该项目填补了CYP危机护理中的重要空白。在STP工作使他们能够支持那些可能不符合其他服务接收标准但处于危机中的CYP，这被视为其临床角色中富有回报的一面。临床医生认为STP通过提供及时、短期、强化的专门支持，帮助那些可能被忽视的个体，从而弥合了关键的护理缺口。他们认为该项目有助于控制危机、赋予消费者应对技能并将其转介至长期服务，这进一步强化了他们对STP模式的承诺。

主题2.0：感知到的实施障碍与挑战

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  子主题2.1：劳动力压力：项目实施数月后，大多数临床医生报告工作量增加。他们担心在高患者与临床医生比例下难以应对沉重的病例负荷，尤其是导致无法及时获得有限的医疗人员支持。由于需求高且病情复杂，一名临床医生报告因工作量大而难以协调预约时间。另一名临床医生报告称，有限的STP劳动力导致需要从其他服务部门获取资源。
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  子主题2.2：早期实施挑战：临床医生报告称，在项目早期阶段，利益相关者对MoC缺乏了解，转诊者对项目对个体客户的适用性期望不明确。其他医疗服务提供者和家长/监护人对项目初期阶段的期望也存在理解不足。临床医生认为，转诊者和家长对STP目的和期望的不确定性在实施早期造成了挑战。

主题3.0：项目改进建议

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  子主题3.1：共同设计本地化服务：临床医生强调，需要纳入特定地点、由关键利益相关者（包括临床医生、社区组织、消费者及其家属和照护者）共同设计的转诊路径，以使服务适应当地环境。他们认为，让关键利益相关者参与本地服务路径的设计和完善，可以改善不同社区内STP的参与度、响应性和实施效果。
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  子主题3.2：灵活的服务交付：临床医生建议在项目频率和持续时间上提供更大灵活性，而非固定时间表，并进行符合个体患者需求的随访。一名临床医生指出，较短的干预周期有时会使过程显得仓促，使CYP无法获得治疗的充分益处。他们还建议降低消费者与临床医生的比例，以便提供充足且有意义的参与。
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  子主题3.3：对结构化转诊路径的看法：临床医生强调，从一开始就建立清晰、结构化的分诊、转诊管理和患者护理路径流程至关重要，以确保CYP从一开始就被引导至最合适的服务。他们建议建立一个可从多个来源（除ED外）接收转诊的系统，并通过共同的团队领导和接收协调员进行协调，以加强分诊流程并提高转诊决策的一致性。
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  子主题3.4：提升劳动力专业知识与文化响应能力：临床医生认识到，确保Safeguards团队包含具备特定专业知识的临床医生以有效满足所服务人群的多样化需求非常重要。他们特别强调了在土著医疗保健以及文化和语言多样性（CALD）社区方面的专门知识需求，以便为这些消费群体提供更具文化响应性的护理。
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  子主题3.5：改善社区认知与整合：参与者强调需要提高社区对STP等项目的认识，确保CYP、照护者和潜在转诊者了解心理健康危机以及寻求早期支持和干预的重要性。他们还强调了STP与常规CAMHS团队之间强有力整合的重要性，以促进年轻人出院后的无缝过渡。Safeguards团队嵌入更广泛CAMHS框架的能力被认为是一个关键优势，可以在保持STP专业专注的同时，获取更广泛的专业知识和资源支持。

四、讨论与结论

研究发现，临床医生对STP给予了强烈认可，并指出了支持项目成功的促进因素及一些挑战。早期和主动的外展方法、集中且灵活的模式、延长的服务时间以及对临床医生能力建设的投资被认为是有效的特征。STP广泛的资格标准确保了年轻人和他们的家庭能通过温暖交接过程在正确的时间获得正确的护理，最大限度地减少了护理中断。临床医生认为STP填补了服务空白，特别是对于那些可能不符合其他服务接收标准的经历心理健康危机的CYP。

然而，研究也揭示了与更广泛心理健康服务交付挑战相呼应的实施障碍，包括临床医生在危机干预模式下的工作压力、高需求导致的工作量增加，以及早期实施阶段对MoC理解的不足。改进建议包括发展更灵活的服务交付模式、进行共同设计、建立结构化转诊路径、增强劳动力文化响应能力以及提升社区认知。

研究结论部分原文翻译如下：我们的研究结果表明，临床医生认为STP有潜力填补服务系统中针对需要快速外展专科心理健康危机响应的年轻人的一个空白。预计关于临床医生看法的发现将对评估新护理模式（如STP）的影响和实施结果至关重要。这些发现也可为其他新型服务开发方法的设计和实施提供信息。未来的研究应在实施前纳入共同设计方法，并进行定量评估以评估临床结局和消费者观点。我们的发现为日益增长的关于CYP心理健康危机干预项目的证据基础做出了贡献，为未来的急性危机响应服务模式和政策制定提供了见解。