边缘型人格障碍中的选择性内感受损伤与治疗效应

《Translational Psychiatry》：Selective interoception impairments and treatment effects in borderline personality disorder

　　

摘要：边缘型人格障碍（BPD）患者存在严重情绪失调以及身体意象和自我知觉紊乱。内感受（interoception）指对内部身体信号的加工与感知，与情绪加工密切相关，但BPD是否损害特定内感受维度以及这些缺陷对治疗的反应仍不清楚。研究人员在辩证行为疗法（DBT）四周住院治疗前（n_BPD=55，n_HC=31）及治疗后（n_BPD=37，n_HC=31）或等待间隔后，采用自我报告和客观测量手段考察了BPD患者与健康对照（HC）的两个关键内感受维度：准确性与注意。内感受准确性及其元认知觉知通过心跳辨别任务评估，内感受注意则通过问卷、强度评分以及功能性磁共振成像（fMRI）内感受注意任务中的单变量和多变量神经反应测量。DBT治疗前，BPD患者表现出自我报告的内感受注意下降，该下降与人际问题增多相关。此外，患者在心室内感受注意和外部感受注意所诱发的岛叶及背侧前扣带回活动模式相似性上表现出更高的一致性。在行为或自我报告的内感受准确性及元认知觉知方面未发现显著组间差异。然而，症状更严重的BPD患者表现出行为内感受准确性受损。经过四周住院DBT治疗后，自我报告的内感受注意显著改善，而其他内感受维度无显著变化。研究结果表明，BPD涉及选择性的内感受注意紊乱，且仅自我报告测量对治疗产生反应。这些结果支持对内感受进行多维度评估，并提示对所有BPD患者进行内感受注意训练可能获益，而对症状更严重者则需额外进行准确性训练。

论文解读：边缘型人格障碍内感受的多维特征及其对辩证行为疗法的反应

一、研究背景与问题

边缘型人格障碍（borderline personality disorder，BPD）以严重情绪失调、不稳定人际关系、冲动性、解离以及身体与自我意象紊乱为核心特征。内感受（interoception）指对内脏器官和身体内部状态的感知与解释，已被证明与情绪加工密切相关。在当代精神病理学模型中，内感受被概念化为多维度结构，其中Murphy等人提出的框架将内感受区分为两个核心维度：内感受准确性（interoceptive accuracy），即感知到的身体信号与实际信号之间的一致性；以及内感受注意（interoceptive attention），即内感受成为注意对象的程度。这两个维度均可通过客观（行为或生理）和主观（自我报告）测量进行评估。

尽管辩证行为疗法（dialectical behavior therapy，DBT）作为BPD最有效的干预手段之一，已包含正念和身体意识训练，但既往关于BPD内感受损伤的证据仍十分有限且高度异质。已有研究样本量偏小（24至112例不等），测量指标混杂，部分样本还包含其他原发疾病，且缺乏纵向随访。特别是，BPD是否特异地损害某一内感受维度，以及这些缺陷是否对治疗敏感，此前尚无明确结论。因此，研究者采用多维评估手段，系统考察BPD患者内感受准确性、内感受注意及其神经机制在DBT治疗前后的变化，以期明确BPD内感受障碍的特异性及其可塑性。

二、研究设计与主要技术方法

本研究在德国Karl-Jaspers-Klinik招募了等待DBT治疗的69名BPD患者，并纳入31名无精神疾病的健康对照（HC）。研究方案已在ClinicalTrials.gov注册（NCT04770038），分析计划在分析前预注册。基线比较纳入55例BPD患者，四周住院DBT治疗前后纵向分析纳入37例BPD患者。研究人员采用多种客观和主观测量手段：内感受准确性通过心跳辨别任务（heartbeat discrimination task）评估，以信号检测论指标d′衡量行为准确性，以自信度评分衡量自我报告准确性，并计算元认知敏感度（meta-d′）和效率（meta-d′/d′）。内感受注意通过多维度内感受觉察量表第2版（MAIA-2）评估自我报告水平，并通过功能性磁共振成像（fMRI）执行内感受注意任务，比较心脏、胃部内感受注意与外部感受注意（观察文字颜色变化）时的神经反应；同时记录强度评分。单变量分析采用感兴趣区（ROI）方法，覆盖岛叶皮层、杏仁核、背侧前扣带回（dACC）和腹内侧前额叶（vmPFC）；多变量分析采用表征相似性分析（RSA）比较不同注意条件间神经活动模式的相似性。所有分析均将性别、年龄、体质指数（BMI）、精神药物使用等作为协变量。

三、主要研究结果

（一）基线组间差异：症状严重程度、童年创伤与人际问题

治疗前，BPD患者的BPD症状清单（BSL-23）得分显著高于HC，童年创伤问卷（CTQ）得分和人际问题量表（IIP）得分也均显著高于HC，表明样本具有代表性的高症状负荷。

（二）基线内感受准确性

行为内感受准确性和自我报告准确性（自信度评分）在BPD患者与HC之间无显著差异；元认知敏感度和效率亦无组间差异。但调节分析显示，症状严重程度显著调节组间差异：Johnson-Neyman区间表明，当BSL-23得分≥0.47时，BPD患者的行为内感受准确性显著低于HC，提示症状越严重，内感受准确性受损越明显。

（三）基线内感受注意

自我报告内感受注意（MAIA-2得分）在BPD患者中显著低于HC，且与BPD患者的人际问题严重程度呈显著负相关。fMRI单变量分析未发现两组在心脏或胃部内感受注意与外部感受注意对比下的激活差异，强度评分也无组间差异。然而，多变量RSA分析显示，在岛叶皮层和dACC中，BPD患者对心脏内感受注意与外部感受注意所诱发的神经活动模式之间的相似性显著高于HC，表现为负相关减弱，提示BPD患者对心脏内感受和外部感受信号的神经表征区分度降低。胃部条件未发现类似组间差异。

（四）DBT治疗效果

四周住院DBT后，BPD患者症状严重程度显著降低，41%被分类为治疗应答者，人际问题亦显著改善。自我报告和行为内感受准确性、元认知敏感度和效率均无显著变化。然而，自我报告内感受注意（MAIA-2得分）显著提高，且时间×症状变化交互作用显著，表明症状改善越多的患者，其自我报告内感受注意提升越明显。fMRI单变量和多变量分析均未发现治疗后神经表征的显著改变，强度评分亦无显著治疗效应。

四、讨论与结论

研究结果表明，BPD的内感受障碍具有选择性，主要限于内感受注意维度，而非内感受准确性或元认知觉知。既往研究亦支持BPD患者自主体感觉和身体觉察下降，且这些缺陷与人际问题相关，符合整合性生物行为模型提出的内感受注意在BPD社会心理缺陷中的核心作用。神经层面，岛叶和dACC中内感受与外部感受表征的区分度降低，可能反映BPD患者对内部信号与外部刺激的整合异常，进而促使外部注意偏向和情绪失调。值得注意的是，心脏特异性而非胃部特异性的改变提示不同身体轴线的内感受加工可能存在分离，心脏内感受可能与BPD的情绪功能障碍更密切相关。

DBT治疗后仅自我报告内感受注意改善，而客观行为和神经指标无显著变化，这可能与四周治疗时长较短有关，也可能反映DBT的正念和情绪调节成分对主观觉察的即时影响优先于深层神经可塑性变化。研究者建议，针对BPD患者应结合内感受注意训练以纠正注意偏向，对症状严重者则需额外进行内感受准确性训练。未来需进一步开展随机对照试验，评估不同内感受训练方案在临床人群中的疗效及其潜在不良反应。

研究结论：本研究表明BPD以选择性的内感受注意紊乱为特征，生理和自我报告测量对治疗的反应不同。因此，该研究强调了在临床条件下进行综合、多维内感受评估的重要性，并提示内感受注意训练对所有BPD患者具有治疗潜力，而对症状更严重者则需辅以准确性训练。