既往一次剖宫产术后引产与期待管理对母儿结局的影响：一项基于人群的队列研究

《Scientific Reports》：Induction of labour versus expectant management after one previous caesarean birth maternal and neonatal outcomes in a population-based cohort study

　　

：为探讨既往有剖宫产史（CS）的足月妊娠女性中，引产（IOL）与期待管理（EM）相比对母儿结局的影响，研究人员开展了一项基于人群的队列研究。研究纳入2007至2020年间计划经阴道分娩且仅有一次剖宫产史的女性（N=38 689）。引产以天数作为连续变量进行研究，并与期待管理（即分娩发生在引产日期一天或以上之后）进行比较。采用多变量logistic回归模型，比较妊娠37至42周期间引产与期待管理在严重及中度母儿结局方面的风险。结果以校正后绝对风险、相对风险及校正风险差（aRD）表示，并附95%置信区间（CI）。与期待管理相比，引产增加了剖宫产（CS）风险，在40周时达到峰值（aRD 5.5%，95% CI 3.0;6.6）。严重母儿结局的风险随孕周增加而升高（p<0.001），但引产与期待管理组间无差异。中度新生儿不良结局在37周时增加（aRD 3.8，95% CI 1.4;7.4），但在39周时引产组降低（aRD ?1.0，95% CI -1.6;-0.3）。对于既往有剖宫产史的女性，39至41周引产与计划外剖宫产相关。分娩时机影响新生儿结局。

论文解读文章

一、研究背景与研究意义

剖宫产术后再次妊娠的分娩管理是产科领域的重要临床议题。既往观察性研究和临床证据已明确表明，剖宫产术后尝试经阴道分娩的女性面临母体和新生儿分娩并发症的风险。然而，由于安全性考量，既往剖宫产史女性常被排除在探讨产时干预措施的随机对照试验（RCT）之外，临床实践中往往将低风险初产妇的试验证据外推至所有分娩人群，这可能导致管理决策缺乏针对性证据支持。

引产是现代产科中常见的医学干预手段，旨在改善母儿结局。已有研究表明，对于妊娠期高血压疾病患者，晚期早产至早期足月引产可改善母体健康；低风险初产妇在39周引产可降低剖宫产风险且不损害新生儿健康；41周引产与期待管理至42周相比可降低围产期死亡率和发病率。然而，在这些临床试验中，仅有一项纳入了既往剖宫产史女性，提示该人群缺乏高质量证据。既往针对剖宫产术后引产的研究多为观察性研究，且常与自然临产进行比较而非与期待管理比较，存在指征混杂偏倚；同时，多数研究按实际分娩方式而非预期分娩方式报告结局，限制了其在临床咨询和分娩时机决策中的应用价值。

基于上述问题，本研究旨在模拟临床实际情况，利用全国性出生登记的前瞻性数据，比较既往一次剖宫产史女性在不同孕周接受引产与期待管理对母儿结局的影响。该研究发表于《Scientific Reports》。

二、研究方法概述

本研究基于瑞典医学出生登记（MBR）2007至2020年的数据，每名女性随机选取一次单胎分娩，识别既往有剖宫产史者。排除择期剖宫产、多次剖宫产或剖宫产次数不详、前置胎盘、胎盘植入、未足月胎膜早破、孕周小于37周或存在先天性异常的病例后，最终纳入38 689名足月妊娠且计划经阴道分娩的既往一次剖宫产史女性。研究将引产作为连续变量按天数进行分析，采用模拟每日目标试验的序列设计，将数据扩展为人员-天数数据集。通过多变量logistic广义加性模型估计各孕日引产与期待管理下的结局风险，采用模型标准化计算人群平均风险，并使用两阶段非参数聚类自助法估计不确定性。调整变量包括既往阴道分娩史、孕前疾病、妊娠期疾病、妊娠间隔、 maternal年龄、出生年份、出生国家、教育程度、 maternal体重、 maternal身高平方倒数及其交互项（即 maternal BMI）。

三、研究结果

1. 1.
   剖宫产风险

研究显示，校正后剖宫产绝对风险范围为37周引产组的25.5%（95% CI 21.5;29.9）至≥42周期待管理组的38.3%（95% CI 35.7;41.5）。与期待管理相比，引产在39、40和41周增加了剖宫产相对风险，但在早期足月（37-38周）或过期妊娠（≥42周）中未见显著差异。校正风险差在39周为4.9%（95% CI 3.5;7.4），40周为5.5%（95% CI 3.0;6.6），41周为2.9%（95% CI 0.9;4.9）。无既往阴道分娩史的女性剖宫产绝对风险范围为37周引产组的31%至42周期待管理组的46%；有既往阴道分娩史的女性剖宫产率呈相似模式但绝对值低约13-14%，且引产组在各孕周保持稳定。无医学状况女性的剖宫产绝对风险低于有医学状况者，但与期待管理相比，引产仅在无医学状况组中增加剖宫产风险。

1. 2.
   严重母儿不良结局

严重 maternal不良结局的绝对风险从早期足月的1.1%增加至过期妊娠的1.9%，严重新生儿不良结局从1.8%增加至2.2%（p<0.001）。在各孕周，引产与期待管理相比均未增加严重母儿复合结局风险。子宫破裂率在引产组为早期足月1.0%至过期妊娠1.7%，期待管理组相应为1.0%和1.6%，各孕周两组间无显著差异。

1. 3.
   中度新生儿不良结局与产科肛门括约肌损伤

与期待管理相比，引产在37周增加了中度新生儿复合结局风险（校正RD 3.8%，95% CI 1.3;2.6），但在39周降低了该风险（校正RD ?1.0%，95% CI ?1.6;?0.3）。产科肛门括约肌损伤（OASI）绝对风险在早期足月引产组最低（2.1%，95% CI 1.0;2.8），40周及以后期待管理组风险约为引产组两倍。与期待管理相比，37至40周引产降低了OASI风险。

四、讨论与结论

本研究发现，既往一次剖宫产史女性在足月（39-41周）引产与计划外剖宫产风险增加相关，但在早期足月或过期妊娠中未见此关联，亦未见于有孕前或妊娠期疾病的女性。引产的获益包括降低OASI发生率及39周中度新生儿发病率。引产与期待管理在严重母儿发病率方面无风险差异，但此类罕见结局随孕周延长而稳步增加，这一发现可纳入分娩时机决策考量。研究局限性包括缺乏既往剖宫产指征、引产时宫颈状态、临产起始孕周及引产方法等信息，且产后感染等结局基于专科诊疗登记数据可能低估实际发生率。研究结论指出，随着全球剖宫产率持续上升，加强剖宫产术后再次妊娠的临床管理和咨询至关重要，亟需纳入既往剖宫产史女性的随机对照试验，并通过个体患者数据共享分析以获得更稳健的结论。