《Cancers》：Impact of 18F-DCFPyL-PSMA PET/CT on Radiotherapy Planning and Treatment Intensification in Occult Biochemical Recurrence of Prostate Cancer After Radical Prostatectomy
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生化复发（BCR）常在根治性前列腺切除术（RP）后发生，尽管常规影像学检查阴性，这使得挽救性治疗决策充满挑战。研究人员评估了18F-DCFPyL-PSMA PET/CT对隐匿性BCR患者病灶检出及放疗计划的影响。方法：研究人员开展了一项前瞻性单中心观察性研究，
生化复发（BCR）常在根治性前列腺切除术（RP）后发生，尽管常规影像学检查阴性，这使得挽救性治疗决策充满挑战。研究人员评估了18F-DCFPyL-PSMA PET/CT对隐匿性BCR患者病灶检出及放疗计划的影响。方法：研究人员开展了一项前瞻性单中心观察性研究，纳入85例RP后BCR患者，这些患者常规影像学检查阴性或结果不明确，PSA水平介于0.2至1.0 ng/mL之间，或既往局部治疗后PSA持续可检出。研究人员根据PSA水平、PSA倍增时间（PSA-DT）和国际泌尿病理学会（ISUP）分级评估检出率（DRs），并通过比较PSMA PET/CT前后的预期治疗方案，评估放疗计划及治疗强化策略的变化。结果：PSMA PET/CT在53%的患者中检出复发性疾病。检出率随PSA水平升高而显著增加，PSA 0.2–0.5 ng/mL时为31.3%，PSA 0.5–0.9 ng/mL时为60.0%，PSA 1.0 ng/mL时为77.8%（p < 0.001）。检出还与较短的PSA-DT和较高的ISUP分级相关。盆腔淋巴结（LNs）是复发的主要部位，占79个检出病灶中的48个。在PET阳性患者中，97.8%的患者治疗策略发生改变，84.4%的患者放疗计划被调整。PSMA PET/CT使靶区扩大、局部剂量递增、转移灶定向立体定向体部放疗（SBRT）、系统治疗强化成为可能，并且在部分阴性发现的患者中，治疗降级为主动监测。在接受PSMA引导的治疗调整后，24个月时PSA中位水平为0.08 ng/mL，随访期间观察到早期生化反应（BRs）。结论：18F-DCFPyL-PSMA PET/CT不仅提供超越疾病检出的具有临床意义的信息，还显著改变了RP后隐匿性BCR患者的放疗计划和治疗选择。这些发现支持将分子影像整合到挽救性治疗计划中，以实现更加个体化、生物学驱动的放疗策略。
**论文解读：《Cancers》发表的前瞻性研究：18F-DCFPyL-PSMA PET/CT对根治性前列腺切除术后隐匿性生化复发的放疗计划与治疗强化的影响**
**一、研究背景与问题**
前列腺癌（PC）根治性前列腺切除术（RP）后，约20–50%的患者会发生生化复发（BCR），通常定义为PSA水平超过0.2 ng/mL。在这一临床情境下，挽救性放疗（SRT）——通常针对前列腺床（PB）——是标准的根治性治疗手段，5年生化控制率约为50–60%。然而，治疗失败仍频繁发生，常归因于PB之外的病灶，包括盆腔淋巴结（LNs）或远处转移，而这些病灶难以通过常规影像学手段充分检出。常规影像学检查，包括增强计算机断层扫描（CT）、盆腔磁共振成像（MRI）和骨显像，在低PSA水平下敏感性不足，假阴性率高，使诊断评估和临床决策复杂化。因此，患者管理常依赖国际共识指南，但当前对于BCR（尤其是低PSA水平下）的最佳影像学手段尚无明确共识。
尽管正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）相较常规影像已显示出更高的敏感性，早期的放射性示踪剂如胆碱和氟昔洛韦在早期BCR中诊断性能仍然欠佳。在此背景下，靶向前列腺特异性膜抗原（PSMA）的PET/CT已成为高敏感性的影像学手段。PSMA是一种在大多数PC细胞中过表达的跨膜糖蛋白，其表达水平与肿瘤侵袭性和转移潜能相关。18F-DCFPyL等PSMA配体具有高亲和力，相比早期示踪剂具备更高的空间分辨率、更高的肿瘤本底比以及更大的生产可扩展性，能够更灵敏特异性地检出局部和远处复发。PSMA PET/CT现已被国际指南推荐用于BCR评估，但其最佳PSA阈值仍未明确。既往研究已显示该影像手段可引起相当比例患者的管理变更，但变更的性质和决定因素，尤其是在早期复发和常规影像阴性情境下，仍未充分阐明。因此，本研究旨在评估18F-DCFPyL-PSMA PET/CT对RP后隐匿性BCR且常规影像学阴性患者的挽救性放疗计划以及治疗强化的影响，重点量化并表征影像引导下的放疗计划修改及其临床意义。
**二、研究设计与关键方法**
研究人员开展了一项在西班牙巴塞罗那单一机构进行的前瞻性观察性研究，纳入2021年9月至2024年1月期间85例RP后隐匿性BCR患者。纳入标准包括：PSA水平0.2–1.0 ng/mL且考虑行SRT的患者，以及既往辅助放疗（ART）或PB挽救性照射后PSA持续可检出的患者；常规影像学（增强CT、盆腔MRI和骨显像）未见明确局部或远处复发。研究开始前，前瞻性记录临床和病理信息，包括手术方式、Gleason评分、ISUP分级组、TNM分期、既往ADT暴露、PSA水平及PSA-DT。所有患者均接受18F-DCFPyL-PSMA PET/CT检查，由两名经验丰富的核医学医师根据PROMISE标准和PSMA-RADS 4或5级独立判读。研究人员通过比较PSMA PET/CT前后的治疗意图，评估治疗策略变化和放疗计划修改，将变更分为无变化、微小变化（影像引导下对放疗计划进行调整，包括靶区扩大至盆腔放疗（PRT）和针对PSMA阳性病灶的剂量递增）和重大变化（检出寡转移病灶后转向SBRT治疗和/或系统治疗强化，或降级为主动监测）。
**三、研究结果**
**3.1 18F-DCFPyL-PSMA PET/CT检出率**
PSMA PET/CT在53%（45/85）的患者中呈阳性。PET阳性患者的PSA水平显著更高，PSA-DT显著更短（p = 0.004和p = 0.005）。检出率随PSA水平升高而显著增加：PSA 0.2–0.5 ng/mL时为31.3%，0.5–0.9 ng/mL时为60.0%，1.0 ng/mL时为77.8%（p < 0.001）。淋巴结受累是最常见的复发部位，尤其在PSA较高组中。检出率亦与较短PSA-DT（<6个月为61.5%）和较高ISUP分级（4–5级为68.4%）显著相关。全队列共检出79个病灶，包括10个PB局部复发、48个病理性淋巴结、18个骨病灶和3个内脏病灶，证实了复发疾病的异质性分布和淋巴结受累的优势地位。ROC分析确定了队列特异性PSA截断值为0.55 ng/mL（敏感性84%，特异性60%，AUC=0.69），PSA-DT截断值为9.2个月（敏感性89%，特异性37%，AUC=0.61）。
**3.2 治疗强化与放疗计划变更**
在PET阳性患者中，97.8%的患者治疗策略发生改变（微小变化24.5%，重大变化73.3%），放疗计划修改率为84.4%。重大变化主要由寡转移病灶检出驱动，促使治疗转向转移灶定向SBRT（50%），其中29%联合ADT加雄激素受体信号抑制剂（ARSI）的系统治疗强化。在PET阴性患者中，52.5%的治疗策略发生改变（p < 0.001），40%因阴性结果支持降级为主动监测。剂量方案方面，SBRT通常采用24–27 Gy分三次照射（8–9 Gy/次）；PRT剂量为45–46 Gy（1.8–2.0 Gy/次），对受累淋巴结可同步递增至55–56 Gy；PB放疗剂量为66–68 Gy（2 Gy/次），PSMA阳性区域可递增至70–72 Gy。经过PSMA引导的治疗调整后，24个月时PSA中位水平降至0.08 ng/mL。PET阳性患者中，35.6%在3个月内达到生化反应（BR）、46.7%在3至6个月间达到、6.7%在6个月后达到，11%未达到BR。
**四、讨论与结论**
讨论部分指出，本研究的发现与CONDOR试验、OSPREY试验等关键研究结果一致，均证实18F-DCFPyL-PSMA PET/CT即使是在低PSA水平下也具有高检出率和重要的临床管理影响。该影像手段通过检测常规影像无法发现的寡转移灶，将放疗计划从经验性靶区设计转向更加个体化、生物学驱动的策略。同时，PSMA PET/CT也是PC诊疗一体化（theranostics）理念的核心组成部分，其评估的PSMA表达状态可筛选适合177Lu-PSMA-617等放射性配体治疗的患者。研究也存在局限性，包括样本量相对较小、缺乏长期生存终点数据、单臂观察设计无法建立因果关系、异质性既往治疗暴露、病灶缺乏病理学确认等。研究者计划扩大队列并开展进一步前瞻性比较研究。
**结论**：18F-DCFPyL-PSMA PET/CT为RP后隐匿性BCR患者提供了具有临床意义的重要影像学信息。它即使在低PSA水平下也显示出稳健的检出率，更重要的是，它显著改变了治疗管理，特别是在放疗计划和治疗强化方面。PSMA PET/CT的整合既通过检出局部区域和寡转移病灶促进治疗升级，也在部分阴性患者中支持治疗降级策略，从而推动更加个体化的治疗决策。该研究强调了分子影像在临床决策中的强大影响力，支持其作为PC患者个体化、生物学驱动的挽救性治疗计划中的关键工具。
