《Cancers》：The Impact of Racial and Ethnic Background on Overall Survival in Endometrial Cancer Patients Receiving Immunotherapy as Front-Line Treatment
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背景/目的：数十年来，研究报道非西班牙裔黑人和西班牙裔子宫内膜癌患者的预后较非西班牙裔白人患者更差。近期，免疫治疗的引入改善了晚期和复发性子宫内膜癌患者的预后。本研究探讨了接受免疫治疗的子宫内膜癌患者中种族和民族对总生存期的影响。方法：在国立癌症数据库中筛选2
背景/目的：数十年来，研究报道非西班牙裔黑人和西班牙裔子宫内膜癌患者的预后较非西班牙裔白人患者更差。近期，免疫治疗的引入改善了晚期和复发性子宫内膜癌患者的预后。本研究探讨了接受免疫治疗的子宫内膜癌患者中种族和民族对总生存期的影响。方法：在国立癌症数据库中筛选2019年至2022年间接受免疫治疗的子宫内膜癌患者，评估其人口学、社会经济及临床病理特征。采用Kaplan–Meier和多变量Cox回归分析种族/民族与总生存期的关联。结果：共识别4322例患者（68%为非西班牙裔白人，21%为非西班牙裔黑人，7%为西班牙裔，4%为亚裔）。非西班牙裔黑人患者的总生存率与非西班牙裔白人患者相似（校正风险比[aHR] 1.03，95%置信区间[CI] 0.86–1.23），尽管其浆液性组织学类型（一种侵袭性亚型）的频率最高（51% vs. 36%，p < 0.001）。西班牙裔患者较年轻（p < 0.001），且与整体队列相比，拥有Medicaid保险的比例更高（p < 0.001），在控制了人口学、社会经济和临床变量差异的多变量模型中，其生存率较非西班牙裔白人患者更差（aHR 1.37，95% CI 1.05–1.80）。结论：对于接受免疫治疗的子宫内膜癌患者，非西班牙裔白人与非西班牙裔黑人之间的生存率无差异。然而，西班牙裔患者的预后仍然显著更差，这不能仅用新型治疗可及性方面的差异来解释。需要更多研究来更好地确定导致这些差异的原因，以改善所有患者的预后。
论文解读：免疫治疗时代子宫内膜癌种族与民族生存差异的重新审视
一、研究背景与问题
子宫内膜癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。近年来其发病率以每年约1%的速度上升，而死亡率则以每年1.5%的速度增长，这一趋势与侵袭性组织学亚型（如浆液性癌、癌肉瘤）的增加密切相关，尤其见于西班牙裔和非西班牙裔黑人女性。既往研究长期显示，非西班牙裔黑人和西班牙裔子宫内膜癌患者相较于非西班牙裔白人患者预后更差，其可能原因包括诊断时分期更晚、侵袭性组织学比例更高、接受指南一致性治疗的机会更少以及治疗延迟更频繁。然而，既往关于种族差异的研究多聚焦于医疗可及性和治疗规范性方面的不平等。
免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）的出现彻底改变了晚期或复发性子宫内膜癌的治疗格局，尤其对于高度微卫星不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的肿瘤。虽然单药免疫检查点抑制剂自2022年起已被批准用于MSI-H/dMMR复发性疾病，后续临床试验也确立了免疫检查点抑制剂联合化疗作为晚期子宫内膜癌一线治疗的有效性。然而，在新的免疫治疗时代，种族和民族对子宫内膜癌结局的影响尚不清楚。因此，研究人员利用美国国家癌症数据库（National Cancer Database，NCDB）的数据，旨在描述2019至2022年间接受免疫治疗的子宫内膜癌患者的人口学、社会经济和临床特征，并评估种族和民族对总生存期（overall survival，OS）的影响。
二、研究设计与技术方法
该研究从NCDB中筛选2019年1月至2022年12月期间诊断的子宫内膜癌成年患者，所有患者均接受了一线免疫治疗。NCDB是美国基于人群的结局数据库，涵盖超过1500个经美国外科医师学会癌症委员会认证中心的去标识化肿瘤及社会人口学数据，约占全美新发癌症病例的72%。纳入标准包括2009年国际妇产科联盟（FIGO）I至IV期的子宫内膜样癌、浆液性癌、癌肉瘤及其他组织学类型；排除子宫内膜癌前病变和肉瘤。种族和民族分类依据美国管理和预算办公室类别，最终分析纳入非西班牙裔白人、非西班牙裔黑人、亚裔和西班牙裔患者。
主要终点是种族/民族与总生存期之间的关联。统计方法包括卡方检验分析分类变量差异，Kaplan–Meier曲线估计不同种族/民族的总生存率，多变量Cox比例风险回归模型评估种族/民族对总生存的影响，同时调整年龄、保险状态、地区中位收入、教育程度、合并症、距治疗机构距离、机构类型、地理区域、分期和组织学等协变量。敏感性分析针对晚期疾病患者和接受化疗联合免疫治疗的患者进行。由于NCDB的数据使用协议，少于10例的单元格被抑制以保护患者隐私。
三、主要研究结果
（一）患者队列特征
研究共识别191,708例2019至2022年间在NCDB登记的子宫内膜癌患者，其中4467例（2%）接受了免疫治疗，且使用率随时间上升（2019年1%至2022年3%）。不同种族/民族的免疫治疗使用率存在差异，亚裔、非西班牙裔黑人及夏威夷原住民/太平洋岛民的使用率较高。最终分析队列包含4322例患者，其中非西班牙裔白人占68%（n=2936）、非西班牙裔黑人占21%（n=912）、西班牙裔占7%（n=292）、亚裔占4%（n=182）。
（二）人口学和社会经济特征
西班牙裔患者确诊时更年轻，20%在18–49岁之间确诊（整体队列为6%），且更可能拥有Medicaid保险（20%对比其他组6%–12%）。非西班牙裔白人和亚裔患者更多居住在高教育程度和高收入社区，而西班牙裔和非西班牙裔黑人患者则较少居住于此类社区。非西班牙裔白人和西班牙裔患者更可能居住在距离治疗机构超过50英里的地区。西班牙裔和非西班牙裔黑人患者更可能在学术/研究机构接受治疗。
（三）临床特征
89%的患者在诊断时已为晚期疾病。一半的患者具有侵袭性组织学类型（浆液性40%、癌肉瘤7%），子宫内膜样癌仅占29%。值得注意的是，非西班牙裔黑人患者中浆液性组织学比例高达51%，而其他种族/民族约为三分之一。93%的患者接受了化疗联合免疫治疗。仅1%的患者参与临床试验，非西班牙裔白人参与比例略高（2% vs. 1%）。
（四）总生存期分析
未调整分析中，各组的总体生存期分别为：亚裔未达到（95% CI 25—未达到），非西班牙裔白人41个月（95% CI 38–45），西班牙裔33个月（95% CI 26–39），非西班牙裔黑人32个月（95% CI 30–34）（p=0.023）。在调整人口学、社会经济和临床因素后，西班牙裔患者相比非西班牙裔白人患者仍具有更差的生存（aHR 1.37，95% CI 1.05–1.80）；而非西班牙裔黑人患者与非西班牙裔白人之间的生存差异消失（aHR 1.03，95% CI 0.86–1.23）；亚裔与非西班牙裔白人之间无差异（aHR 1.12，95% CI 0.78–1.61）。
（五）与总生存相关的因素
中西部地区的患者相比东北部患者死亡风险更高（aHR 1.30，95% CI 1.07–1.59）。晚期（III–IV期）患者的总生存显著差于早期（I–II期）患者（aHR 3.10，95% CI 2.27–4.26）。侵袭性组织学类型预后更差。保险状态、教育程度、收入、合并症评分、距治疗机构距离、机构类型或城市密度与生存无显著关联。敏感性分析结果与主要发现一致。
四、讨论与结论
该研究结果表明，在免疫治疗时代，新型治疗对不同种族和民族群体的获益存在差异。尽管非西班牙裔黑人患者具有更高的浆液性组织学比例，但接受免疫治疗后其生存结局与非西班牙裔白人相当。这可能与免疫治疗缩小了特定差异有关，也可能受到非西班牙裔黑人患者更多在学术医疗中心接受治疗的影响。既往研究也支持这一发现，例如在非小细胞肺癌和黑色素瘤中，非西班牙裔黑人患者接受免疫治疗的死亡风险可能更低。这提示当实现新型治疗的可及性公平后，非西班牙裔黑人患者可能获得与白人相当的结果。
然而，西班牙裔患者尽管在调整年龄、保险、治疗机构、分期和组织学后，仍然表现出显著更差的生存。西班牙裔人群并非同质群体，其遗传背景具有多样的美洲原住民、欧洲和非洲血统。此外，约三分之二的西班牙裔在家中使用非英语语言，有限的英语水平可能影响其在整个癌症诊疗连续过程中的理解和导航能力，导致知情同意不充分和患者教育不足。虽然该研究无法评估语言能力，但研究人员推测，需要进一步探索结构性和生物学因素。
该研究的优势在于使用覆盖美国70%以上新发癌症病例的NCDB数据，所有患者均接受免疫治疗，从而能独立于新型治疗可及性的差异来探索影响结局的因素；队列中三分之一的患者来自不同种族和民族背景，比大多数免疫治疗试验更具异质性；真实世界数据更贴近临床实际情况。但研究也存在局限：NCDB缺乏具体免疫治疗药物、治疗持续时间、剂量、毒性和停药信息；仅报告一线治疗，无法捕捉复发后免疫治疗的使用；缺乏MSI-H/dMMR状态的分子亚型信息；教育程度和收入为区域层面而非个体层面；由于隐私政策排除了部分种族群体；随访期较短可能高估总生存期。
研究结论指出，免疫治疗可能减弱但不能消除所有晚期子宫内膜癌患者在总生存期方面的差异。如果免疫治疗确实能够缓解种族差异，确保公平获得早期诊断、分子检测和新兴治疗至关重要。未来需要纳入社会经济、临床和医疗可及性指标的研究，以更好地表征这些差异背后的因素。该研究发表在《Cancers》期刊上，为免疫治疗时代的种族健康差异提供了新的证据，并强调了进一步开展纳入遗传血统和分子信息的前瞻性研究的必要性。
