《Journal of Fungi》：Decision-Rule Architecture in Fungal Biomarker-Guided Antifungal Stewardship for Critically Ill Adults: A Systematic Review and Candida-Focused Randomised Meta-Analysis
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真菌生物标志物可能支持重症成人的抗真菌管理，但其临床效果取决于将检测结果与治疗联系起来的决策规则。研究人员系统评价了明确使用真菌生物标志物或快速真菌诊断来指导抗真菌管理的ICU或ICU相关成人研究。检索更新至2026年7月24日（PROSPERO CRD420
真菌生物标志物可能支持重症成人的抗真菌管理，但其临床效果取决于将检测结果与治疗联系起来的决策规则。研究人员系统评价了明确使用真菌生物标志物或快速真菌诊断来指导抗真菌管理的ICU或ICU相关成人研究。检索更新至2026年7月24日（PROSPERO CRD420261432481），并按规则方向综合临床相容的念珠菌随机结局。21篇报告代表19项独立研究。五项核心念珠菌试验随机分配了677名参与者（661名被分析）。规则纳入（rule-in）分配增加了全身性抗真菌药物的接受率（两项试验；RR 2.06，95% CI 1.58–2.67），但未显示患者获益。在三项规则排除（rule-out）试验中，死亡率为34/126对38/132（RR 0.94，95% CI 0.63–1.40），而仅有16例随机化后侵袭性念珠菌事件为高度不确定的真菌安全性估计提供了信息（RR 1.85，95% CI 0.51–6.65）。因此，现有证据不足以确立生物标志物指导停药在临床上可接受的真菌安全边际。生物标志物应支持而非替代基于风险的重新评估：及时的阴性结果可能为有监督的停药提供依据，而孤立的阳性结果不应作为独立的治疗触发因素。
2. Materials and Methods（材料与方法）
2.1 Ethics（伦理）
本研究为系统综述，仅使用已发表的汇总数据，无直接参与者接触或可识别信息访问，因此无需伦理批准。
2.2 Review Design, Registration and Reporting（综述设计、注册与报告）
本综述根据PRISMA 2020和PRISMA-S指南进行，并在PROSPERO（CRD420261432481）前瞻性注册。注册记录预先指定对启动/抢先策略和暴露减少策略进行单独解释。电子补充材料（ESM）中提供了详细的操作方法和完整统计分析计划，以及补充表格S1–S8。
2.3 Eligibility Criteria and PICO Framework（资格标准与PICO框架）
纳入人群为ICU或ICU相关环境中疑似或确诊侵袭性真菌病的成人。干预措施包括使用真菌生物标志物或快速真菌诊断结果指导抗真菌行动。规则纳入（rule-in）策略定义为根据结果增加治疗启动或加速；规则排除（rule-out）策略定义为根据结果减少已启动治疗的继续。非随机管理和路径研究纳入结构化叙述综合，而仅诊断性研究被排除。
2.4 Search, Selection, and Data Extraction（检索、选择和数据提取）
检索了MEDLINE/PubMed、Scopus、CENTRAL、ClinicalTrials.gov和WHO ICTRP，更新至2026年7月24日。两名审稿人独立筛选和提取数据，分歧通过讨论解决。主要临床结局为28或30天全因死亡率；管理结局包括全身性抗真菌药物的接受、时机、持续时间、停药、无抗真菌天数及消耗量。未对未报告值进行插补。
2.5 Risk of Bias and Certainty（偏倚风险与确定性）
使用RoB 2评估随机试验偏倚风险，ROBINS-I用于非随机比较，QUADAS-3用于诊断准确性。GRADE用于决策特异性随机结局，未对描述性死亡率汇总赋予单一确定性等级。详细判断见补充表格S6和S7。
2.6 Statistical Analysis（统计分析）
对于二分类结局，计算粗略风险比（RR）和95%置信区间（CI）。荟萃分析需要至少两项临床相容的随机比较，并以独立研究人群为分析单位。主要定量综合限于核心念珠菌生物标志物指导的RCT，并按规则方向分层。使用DerSimonian–Laird随机效应模型，并进行多种敏感性分析。由于每个合并结局均少于十项研究，未进行漏斗图或小研究效应评估。
2.7 Structured Narrative Synthesis（结构化叙述综合）
叙述综合遵循SWiM原则，按研究设计、真菌靶点、算法意图和结局领域预先分组。非随机证据仅限于可行性、实施、验后概率和假设生成的路径解释。
3. Results（结果）
3.1 Evidence Base and Synthesis Roles（证据基础与综合角色）
共纳入21篇报告，代表19项独立研究。随机证据包括五项核心念珠菌生物标志物指导的RCT和一项混合真菌ACLF RCT。此外，11项先前确定的叙述性或路径研究以及两项近期实施研究（Albanell-Fernández和Abi Kheir）贡献于结构化叙述综合。临床行动类别定义了综合分层，启动、停药等策略未跨不同决策规则合并。
3.2 Risk of Bias and Certainty Framework（偏倚风险与确定性框架）
偏倚风险因设计和结局而异。死亡率结局客观且测量一致；暴露结局易受开放标签管理和临床医生依从性影响。真菌学安全性结局受稀疏事件、不同定义和不等随访窗口限制。GRADE确定性：念珠菌暴露减少策略的死亡率为低，随机化后侵袭性念珠菌事件为极低，规则纳入策略的全身抗真菌治疗方向为中等。
3.3 Primary Randomised Candida Synthesis（主要随机念珠菌综合）
五项核心试验包括两项启动/抢先策略和三项停药/中断策略。在规则纳入试验中，阳性结果启动增加全身抗真菌接受率（124/219对51/184；RR 2.06，95% CI 1.58–2.67），对应每1000名患者增加293名接受者。CandiSep试验的28天死亡率为58/172对51/167（粗略RR 1.10，95% CI 0.81–1.51）。在规则排除试验中，死亡率为34/126对38/132（RR 0.94，95% CI 0.63–1.40），随机化后侵袭性念珠菌事件为10/126对6/132（RR 1.85，95% CI 0.51–6.65）。停药策略的暴露减少存在异质性：Rouzé和De Pascale实现了较大治疗分离，而Erb的阴性门极少激活。由于仅有16个事件，无法推断临床可接受的真菌安全边际。
3.4 Separate Mixed-Fungal Randomised Evidence（单独的混合真菌随机证据）
一项纳入216名ACLF成人的实用随机试验比较了立即经验性抗真菌治疗与确认依赖的抢先治疗。确认依赖组中，抗真菌药物启动延迟（中位0天对3天），接受治疗比例相似，但28天死亡率更高（87.0%对64.8%；粗略RR 1.34，95% CI 1.15–1.57）。该试验提示在高危人群中确认依赖延迟可能造成危害，但不支持通用结论。
3.5 Candida-Focused and Mixed ICU Pathway Evidence（念珠菌重点和混合ICU路径证据）
非随机念珠菌研究主要用于验后概率和可行性。Helweg–Larsen项目显示，阴性T2MR/甘露聚糖组合可将模型化侵袭性念珠菌病概率从12%降至3%（在高患病率环境中从28%降至10%）。Nucci、Hare和Gill的观察性停药
