甲状腺切除术后嗓音恢复模式中患者相关因素与手术因素的交互作用：一项前瞻性队列研究

《Diagnostics》：Interaction Between Patient-Related and Surgical Factors in the Pattern of Voice Recovery Following Thyroidectomy: A Prospective Cohort Study

　　

背景：相当比例患者在甲状腺切除（thyroidectomy）术后出现持续性嗓音相关症状，即便未检出临床可识别的喉神经（laryngeal nerve）损伤。识别延迟嗓音恢复的相关因素十分重要，因为术后嗓音改变可能影响发声表现和职业用声。本研究考察患者相关因素（年龄、性别、体重指数[BMI]）与手术变量（甲状腺体积、手术类型、手术时长）在6个月随访期内与术后嗓音恢复阶段的关系。方法：本前瞻性队列研究纳入292例在三级转诊中心接受甲状腺切除术、术前嗓音及喉部检查正常的连续成人患者。排除既往颈部手术史、既有嗓音障碍、反流疾病或术中喉神经损伤者。在4个预设术后时间点进行多维度客观嗓音评估。恢复阶段按首次随访中全部客观嗓音参数正常化来有序定义。使用多分类逻辑回归（multinomial logistic regression）检验BMI与手术变量之间的多变量关联及交互作用。结果：三个回归模型检验BMI与手术变量的交互作用，以恢复阶段4（6个月仍未正常化）为参照类。所有模型均显著（χ2(15) ≥ 86.32，p < 0.001）。手术时长是恢复阶段的独立相关因素，手术时间更长与阶段2和阶段3相对于阶段4的恢复概率较低相关（p ≤ 0.041）。甲状腺体积也与恢复相关，体积更大与阶段1相对于阶段4恢复概率更高相关（p = 0.008）。BMI与手术时长（LR χ2(3) = 12.10，p = 0.007）以及BMI与手术类型（LR χ2(3) = 15.17，p = 0.002）存在显著交互作用，均由阶段3与阶段4比较驱动。BMI与甲状腺体积无显著交互作用（p = 0.294）。结论：患者相关因素（BMI）与手术因素均与术后嗓音恢复阶段相关。BMI与恢复的关系随手术时长和手术类型而非甲状腺体积不同。这些发现可支持风险分层及更个体化的术后客观嗓音恢复监测。未来需使用适当有序回归模型和区间删失生存方法的多中心研究进一步阐明甲状腺术后个体化恢复模式。

研究背景方面，甲状腺切除术（thyroidectomy）是头颈外科常见手术。传统认为术后嗓音变化主要源于复发性喉神经（RLN）损伤，但随着手术技术改进，RLN显见损伤率下降，仍有相当比例患者在无临床可检测喉神经损伤、声带活动保留的情况下出现嗓音疲劳、粗糙、音强下降、高音及歌唱困难等持续症状，部分可持续超过18个月。已有研究对危险因素结果不一致，且多孤立分析单变量，少有同时考察患者相关因素与手术因素及其交互作用对客观嗓音恢复阶段影响的研究。因此，研究人员在前瞻性队列基础上，进一步分析年龄、性别、体重指数（BMI，body mass index）、甲状腺体积、手术类型、手术时长与术后6个月内客观嗓音恢复阶段的主效应及交互效应，以支撑风险分层与个体化监测。

该论文发表在《Diagnostics》。研究人员通过开展单中心前瞻性队列研究得出：BMI、手术类型、手术时长、术前甲状腺体积均与客观嗓音恢复阶段相关；BMI与手术时长、BMI与手术类型存在显著交互作用，而BMI与甲状腺体积无显著交互作用。其意义在于提示临床应将患者体质特征与手术暴露特征联合考虑，对高危患者加强术后多维嗓音随访，而非仅关注RLN宏观损伤。

主要关键技术方法方面，研究人员采用医院基前瞻性队列设计，样本来自萨格勒布大学医院中心耳鼻喉—头颈外科2023年3月至2024年7月、术前喉内镜与嗓音评估正常、仅行腺叶切除（lobectomy）或全甲状腺切除（total thyroidectomy）且无颈清扫的292例成人连续队列。以4个时间点即术前7天、术后7至10天、术后3个月、术后6个月进行多维客观嗓音评估；用GRBAS感知评分、声学参数、空气动力学最大发声时间（MPT，maximum phonation time）及频闪喉镜界定全部参数正常化作为恢复事件；因比例优势假设不成立，采用多分类逻辑回归并以未恢复组为参照检验BMI与手术变量交互项。

1. 3.
   Results
   研究人员经筛选后最终纳入292例，恢复阶段分布为阶段1有43例、阶段2有141例、阶段3有44例、阶段4有64例。多分类逻辑回归显示三模型均显著。手术时长更长会降低阶段2、阶段3相对阶段4的恢复优势比；甲状腺体积更大提高阶段1相对阶段4恢复概率。BMI×手术类型交互显著，主要由阶段3对阶段4比较驱动；BMI×手术时长交互显著，同样由阶段3对阶段4比较驱动；BMI×甲状腺体积交互不显著。

3.1. Model 1: BMI × Type of Surgery

该模型显示，全甲状腺切除患者中BMI越高恢复阶段越晚，腺叶切除患者中该趋势不明显；BMI与手术类型对恢复阶段存在交互，尤其体现在阶段3与阶段4比较中。

3.2. Model 2: BMI × Duration of Surgery

该模型显示，肥胖患者中手术时长更长与更晚恢复阶段相关，正常BMI患者该关联较弱；BMI与手术时长交互在阶段3对阶段4比较中显著。

3.3. Model 3: BMI × Preoperative Thyroid Volume

该模型显示，高BMI患者术后恢复阶段倾向略晚，但BMI与术前甲状腺体积交互无统计学意义，说明甲状腺大小本身不改变BMI对恢复的影响。

讨论部分总结：研究人员指出，相关关联可能反映手术复杂度和组织牵拉、喉部结构机械应力、炎症水肿及亚临床神经功能障碍等共同机制，但均为推理性解释。研究优势在于较大队列、前瞻随访与标准化多维嗓音评估，并排除显见RLN损伤以分析功能恢复。局限包括单术者外推受限、区间评估非连续时间、正常体重者占比低、未常规识别上喉神经外支（EBSLN，external branch of superior laryngeal nerve）、未纳入患者报告结局、可能受插管影响等。临床意义上，应将高BMI、全甲状腺切除、长手术时长和大甲状腺体积用于知情告知与随访规划，但观察性设计不能证明缩短手术时长本身可因果改善嗓音恢复。

1. 5.
   Conclusions
   结论部分翻译：在本前瞻性队列研究中，术后嗓音恢复阶段与BMI及若干手术特征（手术类型和时长、术前甲状腺体积）相关。BMI与手术时长、BMI与手术类型之间存在显著交互作用，提示BMI与术后恢复的关系可能取决于具体手术特征。BMI与甲状腺体积之间未观察到显著交互作用。认识这些关联可支持术后风险分层和更个体化的监测策略。但上述发现应在单中心观察性设计和客观结局框架的局限下解释。未来研究应采用时间至事件分析方法和适当有序回归模型，以更精确刻画术后嗓音恢复轨迹和个体化风险估计；还需开展涵盖更广人群和不同手术实践的多中心研究以提升外部效度；将客观嗓音指标与患者报告结局整合，可进一步阐明客观测量恢复与患者感知发声功能之间的关系。