综述：非洲裔美国人与美洲原住民社区中的糖尿病照护不平等及文化本位管理：一项叙述性综述

《Diabetology》：Diabetes Care Inequities and Culturally Grounded Management Among African American and Native American Communities: A Narrative Review

　　

摘要 糖尿病对美国非洲裔美国人和美洲原住民群体的影响不成比例；然而，糖尿病差异常常被集体性地跨少数族裔群体考察，或在单一群体内部考察，这限制了对驱动不公平的独特机制的理解。本叙述性综述比较了美国非洲裔美国人和美洲原住民成年人中糖尿病诊断、文化本位管理、糖尿病自我管理教育与支持（DSMES）以及糖尿病相关并发症方面的差异，以识别促成差异的共同及群体特异性通路。采用叙述性综述方法，对2010年至2025年间发表于PubMed、Scopus和Google Scholar的同行评审文献进行了检索。纳入涉及非洲裔美国人和美洲原住民成年人糖尿病诊断、管理、糖尿病教育或并发症的研究，并采用比较主题方法进行综合。差异在糖尿病照护连续谱中显而易见，但其潜在驱动因素在两类群体间存在显著不同。在非洲裔美国人中，诊断挑战反映了结构性不公平以及常用血糖标志物如血红蛋白A1c（HbA1c）的局限性。在美洲原住民中，诊断延迟与地理隔离和医疗资源不足的卫生系统更为密切相关。文化本位管理也存在差异，美洲原住民社区表现出对本土框架和传统实践更高程度的整合，而非洲裔美国人社区则更依赖基于家庭和信仰的支持系统。糖尿病自我管理教育与支持（DSMES）在两类群体中均因转诊缺口、结构性障碍及有限的文化定制而利用不足，其中农村和部落环境中的可及性障碍尤为突出。两类群体均经历不成比例的高糖尿病相关并发症发生率，尽管美洲原住民常表现出更早发病，而非洲裔美国人则常经历更严重的结果。研究结果表明，相似的糖尿病差异通过不同的结构性、文化性和卫生系统路径出现。认识这些差异可为制定更具针对性的临床干预、社区项目及旨在减少服务不足人群中糖尿病不公平的卫生政策提供信息。

3. 糖尿病诊断的差异

糖尿病诊断的差异是非洲裔美国人与美洲原住民群体之间差异最早出现且影响最深远的节点之一。尽管相对于一般人群，两个群体均经历诊断延迟或漏诊，但导致延迟的机制存在重要差异。这些差异反映了医疗可及性、诊断局限性以及塑造个体进入卫生系统时机和方式的结构性条件的综合作用。

在非洲裔美国人中，诊断不足与医疗可及性和保险覆盖方面的差异密切相关，这影响了预防性服务的参与。无法持续获得初级保健的个体接受常规筛查的可能性较低，尤其是在症状可能缺失或非特异的疾病早期阶段。即使在有保险的人群中，照护碎片化、医患关系不稳定以及异常结果后随访缺失也导致诊断延迟。预防性筛查在临床接触中常因其他健康和社会经济问题竞争而优先级降低，进一步减少了早期识别糖尿病的机会。

相比之下，美洲原住民的诊断格局更直接地受地理和基础设施限制的影响。许多美洲原住民社区位于农村或偏远地区，医疗设施可及性有限，前往诊所的出行距离可能相当大。尽管印第安人卫生服务局（IHS）和部落运营的医疗系统在提供照护方面发挥核心作用，但这些系统相对于需求长期资金不足，导致劳动力短缺、诊断能力有限和服务提供受限。在此类环境中，筛查频率较低，诊断路径可能依赖偶发性而非连续性的照护，增加了糖尿病直至疾病更晚期才被发现的可能。

除可及性相关因素外，常用诊断工具的局限性进一步使早期检测复杂化，尤其在非洲裔美国人群体中。血红蛋白A1c（HbA1c）被广泛用作诊断和监测工具，但可能无法准确反映所有个体的平均血糖水平。证据表明，在血糖水平相当的情况下，非洲裔美国患者的HbA1c值可能与其他人群不同，可能源于糖化速率、红细胞寿命以及镰状细胞性状等血红蛋白变异的差异。这些生物学差异可能导致错误分类，个体可能被延迟诊断，或反之，其血糖控制状况可能被显示为比生理实际更差。仅依赖HbA1c可能导致部分非洲裔美国患者诊断不足和治疗启动延迟，尤其是在空腹血糖或口服葡萄糖耐量试验等替代诊断措施未常规采用的情况下。影响红细胞更新的疾病可能进一步扭曲HbA1c读数，使诊断和持续管理复杂化。

对美洲原住民群体而言，诊断挑战与生物标志物变异性关系较小，而更多与检测发生的条件相关。在资源受限的环境中，诊断实践可能依赖单点测量而非确认性检测，增加了诊断不足和疾病进展识别延迟的风险。实验室基础设施和随访照护的可及性有限，进一步阻碍了综合诊断标准的一致应用。

结构性筛查障碍在两个群体中均强化了早期检测的挑战，但表现形式不同。在非洲裔美国人社区，尤其是在服务不足的城市环境中，障碍包括初级保健提供者可用性有限、诊所过度拥挤以及降低照护连续性的系统性低效。预防服务可能因费用问题、时间限制以及就业和照护责任等竞争性生活需求而可及性降低。在美洲原住民社区，结构性障碍与地理隔离和医疗基础设施更紧密相关。长距离出行、有限的交通选择以及专科服务可用性降低，为获取基本诊断照护创造了重大障碍。

综合来看，这些差异表明，尽管非洲裔美国人和美洲原住民群体均经历糖尿病诊断延迟，但潜在驱动因素不同。在非洲裔美国人中，诊断差异源于诊断标志物的生物学变异性与卫生系统内结构性不公平（包括可及性、提供者实践和照护连续性）的组合。在美洲原住民中，诊断挑战更直接根植于结构和地理障碍，包括有限的医疗基础设施、资金不足的系统以及与照护的地理距离。认识到这些区别对于提高诊断准确性和及时性至关重要。仅关注扩大筛查而不解决潜在结构和生物学因素的方法不太可能有效。相反，需要采取针对性方法，例如在HbA1c可能不太可靠的人群中纳入多种诊断措施，在地理隔离地区扩展移动和社区筛查，以及加强服务不足社区的初级保健可及性。

4. 本土与文化本位糖尿病管理

糖尿病管理通常被置于强调药物治疗、血糖监测和标准化生活方式调整的生物医学模型中。尽管这些组成部分至关重要，但它们并未完全捕捉个体如何理解、应对和带病生存。对非洲裔美国人和美洲原住民群体而言，糖尿病管理不仅受临床指导影响，还受塑造日常决策的文化本位信念、实践和社会系统影响。文化本位糖尿病管理指将健康行为和治疗策略与特定人群的文化价值观、生活经验和社会现实相结合的方法。当临床建议与文化规范或生活现实脱节时，患者即使理解其重要性，也可能难以将其融入日常生活。

在美洲原住民社区，糖尿病管理常嵌入强调整体福祉、相互联系和社区责任的本土框架中。殖民化、强制迁移和传统食物系统侵蚀等历史性破坏促成了当今观察到的高糖尿病负担。作为回应，许多社区转向文化本位策略，寻求将传统实践重新整合到现代疾病管理中。传统饮食和食物主权的努力日益被认可为既有文化意义又有临床益处。恢复本土食物系统不仅改善饮食质量，还强化文化认同和社区凝聚力。社区和部落健康倡议通过将照护嵌入熟悉的社会结构来进一步支持糖尿病管理。项目常纳入讲故事、同伴支持和具有文化相关性的教育，认识到许多原住民社区中的知识传递是关系性和经验性的，而非纯粹指导性的。精神性和基于土地的疗愈实践也发挥重要作用。健康常被理解为身体、精神、情感和环境维度之间的平衡。参与文化仪式、与祖传土地的联系以及参与传统实践不被视为与健康管理分离，而是其组成部分。家庭和社区网络是这一框架的核心。围绕饮食、活动和照护的决策常是集体性的而非个体性的，支持系统延伸至扩展亲属网络。

在非洲裔美国人社区，文化本位糖尿病管理由一套不同但同样重要的社会和文化动态塑造。虽然生物医学照护仍是核心，但常由社区机构（尤其是信仰组织和家庭网络）补充和调节。教会在健康促进中发挥长期作用，不仅提供精神支持，还提供健康教育和行为干预的平台。基于信仰的干预已被证明能有效促进生活方式改变、改善饮食行为和增加医疗服务参与。这些环境提供可信赖的空间，健康信息能以具有文化共鸣的方式传递。以家庭为中心的应对策略是另一关键组成部分。在许多非洲裔美国家庭中，健康行为在家庭日常、共享餐食和照护责任的背景下形成。家庭支持可促进治疗方案的坚持，但当饮食改变与具有文化意义的食物实践冲突时，也可能带来挑战。饮食实践本身深深植根于文化历史和社会经济背景。传统食物常与舒适、认同和社区相关，可能不符合糖尿病管理的标准饮食建议。

文化本位实践与临床管理之间的相互作用是复杂的，既可支持也可阻碍有效的糖尿病控制。在某些情况下，文化框架通过为行为改变提供有意义的结构来增强依从性。在其他情况下，生物医学建议与文化实践之间的错位可能造成紧张。药物依从性对这些动态尤为敏感。对医疗提供者的信任、对治疗效果的感知以及先前与医疗系统的经历均影响患者是否遵循处方方案。在非洲裔美国患者中，历史和持续的歧视经历导致医疗不信任，这可能影响照护参与。在美洲原住民群体中，不信任也可能由历史创伤以及部落社区与联邦卫生系统之间的关系塑造。文化本位方法融入临床照护仍不一致。医疗系统通常结构上无法容纳本土或社区实践，提供者可能缺乏与患者文化背景有效接触所需的培训或资源。比较而言，美洲原住民社区倾向于在糖尿病管理中表现出对本土框架更高程度的整合，文化实践作为照护的基础要素。相比之下，非洲裔美国人社区常在现有生物医学系统内进行调整和导航，利用社区和信仰网络支持管理。

5. 糖尿病教育与自我管理支持

糖尿病自我管理教育与支持（DSMES）被广泛认为是有效糖尿病照护的基础组成部分。尽管有强有力的证据将DSMES参与与血糖控制改善、住院减少和生活质量提高联系起来，但获取和利用这些服务在人群中仍不均衡。对非洲裔美国人和美洲原住民社区而言，DSMES差异由地理可用性、转诊实践、文化契合度和结构性约束的复杂相互作用塑造。

DSMES的可及性在美国并非均匀分布，这种不均匀分布催生了所谓“糖尿病教育荒漠”——即糖尿病患病率高但教育项目可及性有限或不存在的地区。在许多拥有大量非洲裔美国人人口的城市环境中，DSMES项目可能存在于医疗系统内，但可及性受诊所容量、日程安排限制和认知度等因素制约。相比之下，对许多美洲原住民社区，尤其是位于农村或部落地区的社区，DSMES项目往往地理位置遥远或完全缺失。认证糖尿病教育者在此类区域的有限可用性进一步限制可及性，在某些情况下，个体必须长途跋涉才能接受结构化教育。

即使DSMES服务可用，转诊和利用缺口也显著限制参与。DSMES转诊通常由医疗提供者启动，使提供者实践成为可及性的关键决定因素。证据表明，相当比例的合格患者从未被转诊至教育项目，反映了临床环境中的时间限制以及提供者对DSMES认知和优先级排序的差异性。在非洲裔美国患者中，隐性偏见、对患者依从性的假设以及竞争性临床需求可能影响转诊模式。在美洲原住民群体中，即使提供者认识到教育需求，转诊也可能因可及距离内项目可用性有限而进一步受限。系统层面障碍也导致利用率低。DSMES通常结构化于需要多个注册步骤（包括转诊、保险核验和日程安排）的医疗系统中，这可能产生阻碍参与的摩擦点。此外，报销结构和资金限制可能限制服务不足地区DSMES项目的扩展。

文化和语言障碍进一步限制糖尿病教育的有效性。许多DSMES项目采用标准化课程开发，未充分反映多元人群的文化背景。对非洲裔美国患者，教育材料可能未考虑具有文化意义的饮食实践、社会动态和历史经历。对美洲原住民群体，未纳入本土知识系统、文化价值观和社区方法的项目可能难以有效吸引参与者。文化定制的缺乏可降低信息的理解和保留以及长期行为依从性。缺乏文化契合的教育者（即具有相似背景或理解参与者文化背景的个体）可限制信任和参与。

结构性障碍是影响DSMES参与的另一个关键维度。交通挑战是常见障碍，尤其对依赖公共交通或生活在交通基础设施有限地区的个体。在美洲原住民社区，长距离出行和有限交通选择使参加面对面教育课程不切实际。在城市非洲裔美国人社区，交通可能可用但仍受费用、时间和竞争性责任约束。工作日程和经济压力进一步限制参与。许多个体从事时间不灵活的工作，难以在标准诊所时间参加预定教育课程。儿童照护责任增加了另一层复杂性。

远程医疗的扩展为提供DSMES引入了新机会。然而，远程医疗的益处并非均匀分布。数字鸿沟（包括互联网接入、设备可用性和数字素养方面的差异）限制了虚拟DSMES在非洲裔美国人和美洲原住民群体中的覆盖。在农村部落地区，宽带接入可能有限或不可靠，而在城市环境中，经济约束可能限制必要技术的获取。为应对这些挑战，新兴DSMES模式寻求超越传统诊所交付。社区项目，通常与当地组织合作实施，在改善可及性和参与方面显示出前景。在非洲裔美国人社区，基于教会和社区中心的干预尤为有效，利用可信机构在熟悉和支持性环境中提供教育。同伴主导的教育模式是另一重要创新。通过培训社区成员作为教育者或促进者，这些项目可增加文化契合度、建立信任并减少与正式医疗环境相关的障碍。在美洲原住民社区，纳入讲故事、传统知识和社区参与的文化本位项目已显示出积极结果，尤其当嵌入部落卫生系统并与当地价值观一致时。

比较分析显示，这些群体间DSMES差异的性质不同。非洲裔美国患者更可能遇到与医疗系统导航、提供者转诊实践以及城市环境中社会经济约束相关的障碍。信任和历史医疗经历在塑造教育项目参与方面也发挥重要作用。相比之下，美洲原住民群体面临与地理可及性和医疗基础设施相关的更显著挑战。项目可用性有限、劳动力短缺以及对资金不足卫生系统的依赖创造了难以仅靠更广泛系统性投资克服的结构性障碍。

6. 糖尿病相关并发症

糖尿病对非洲裔美国人和美洲原住民群体的不成比例负担在糖尿病相关并发症的模式和严重程度中最为明显。尽管在药物治疗、血糖监测和预防性照护方面取得进展，两个群体仍经历高于美国一般人群的微血管和大血管并发症发生率。这些差异并非孤立结果，而是照护连续谱中不公平的累积结果，包括诊断延迟、疾病管理不一致以及预防服务可及性有限。

微血管并发症（包括视网膜病变、肾病和神经病变）在两类群体中仍高度流行，且就诊时通常更严重。糖尿病视网膜病变是视力损害和失明的主要原因，说明了预防性筛查缺口的后果。常规视网膜检查对早期检测至关重要；然而，非洲裔美国人和美洲原住民患者的筛查率持续较低。在非洲裔美国人中，这些差异常与碎片化照护、转诊系统不足以及限制专科随访的社会经济优先事项相关。对美洲原住民群体，障碍更直接与地理和基础设施约束相关。许多社区缺乏本地眼科专科照护，需要长途旅行进行筛查和治疗。尽管一些部落卫生系统已引入远程眼科项目，但其可用性和一致性差异很大。因此，视网膜病变常在更晚期被诊断，此时治疗选择更有限，视觉结果更差。

糖尿病肾病及进展至终末期肾病（ESRD）是糖尿病结果中一些最显著差异的代表。非洲裔美国人和美洲原住民群体均表现出更高的慢性肾病发生率、更早的肾功能损害发作以及更快的ESRD进展。在非洲裔美国人中，这一模式与生物学易感性、高血压患病率较高以及早期肾病专科照护可及性方面的结构性不公平相关。专科转诊延迟、预防性治疗可及性有限以及治疗强化差异导致就诊时疾病更晚期。在美洲原住民群体中，尤其在某些部落社区，ESRD患病率是美国报告最高的之一。这一模式反映了高糖尿病基础患病率与早期检测和管理系统性挑战的结合。定期筛查可及性有限，加上部落卫生系统内的资源约束，导致肾病识别延迟。一旦ESRD发展，额外障碍出现。透析中心可及性可能需要大量出行，移植仍受保险覆盖、专科照护可用性以及器官分配过程中系统性不公平等因素限制。

神经病变和糖尿病足并发症进一步突显预防性和急性照护方面的差异。周围神经病变增加足溃疡、感染以及最终下肢截肢的风险。非洲裔美国患者相比其他人群显著更可能接受大截肢，且接受保肢干预的可能性较低。这些差异反映了血管专科照护可及性差异、就诊延迟以及临床决策中潜在偏见。预防措施，包括常规足部检查和患者教育，常交付不一致，进一步增加风险。同样，美洲原住民群体经历足部并发症和截肢率升高，由足病照护可及性有限、治疗延迟和系统资源约束驱动。在农村和部落环境中，专科服务缺失和早期足部病变识别延迟导致向更严重结果进展。

大血管并发症，尤其是心血管疾病，是两类群体发病率和死亡率的另一主要贡献因素。非洲裔美国人经历不成比例的高高血压、卒中和心血管死亡率，反映生物学风险因素与预防性和持续性照护可及性方面结构性不公平的组合。风险因素控制（包括血压、血脂和血糖管理）常因医疗可及性障碍、药物依从性和照护连续性而欠佳。美洲原住民群体也面临实质性心血管负担，尽管模式可能因地区和部落而异。高糖尿病患病率与预防服务和慢性病管理可及性有限相结合，增加了心血管事件风险。

这些并发症的驱动因素是多因素的，反映照护连续谱中的累积劣势。延迟或遗漏诊断使高血糖持续存在，增加早期组织损伤风险。血糖控制不佳（常与药物可及性、教育和依从性障碍相关）进一步加速疾病进展。持续高质量照护可及性有限减少了早期干预机会，而收入不稳定、食物不安全和竞争性生活需求等社会经济约束削弱维持推荐管理策略的能力。这些驱动因素并非孤立运作。结构性因素（包括医疗系统组织、地理可及性和资源分配）与个体层面挑战相互作用，随时间产生复合风险。比较视角突出这些差异表现方式的关键区别。美洲原住民群体倾向于经历极高患病率和更早并发症发作，反映照护可及性、预防和基础设施方面的系统性挑战。非洲裔美国人群体虽也经历升高风险，但常表现出更严重的结果，由医疗系统内结构性不公平、治疗可及性差异和照护质量差异驱动。