对于新辅助治疗后达到病理学完全缓解的食管癌患者，术后辅助治疗是否必要？

《European Journal of Surgical Oncology》：Is postoperative adjuvant therapy necessary for esophageal cancer patients with pathological complete response after neoadjuvant treatment?

　　

摘要

背景

目前美国国家综合癌症网络（NCCN）指南建议，新辅助治疗后达到病理完全缓解（pCR）的食管癌患者可省略辅助治疗。然而，20%~40%的患者会出现疾病复发，可能提示存在残留微转移病灶。本回顾性研究评估了pCR人群中辅助治疗与单纯观察的生存结局差异。

方法

我们分析了2012–2024年间在河北医科大学第四医院完成新辅助治疗并经病理确认达到pCR的184例食管癌患者。所有患者均完成至少两个周期的新辅助化疗或化疗联合免疫治疗，或完成足量新辅助放化疗（40~50.4 Gy）。患者分为辅助治疗组（n=66）和观察组（n=118）。采用逆概率加权（IPTW）对混杂因素进行调整，比较两组差异。采用Kaplan-Meier法结合log-rank检验和Cox比例风险模型评估无病生存期（DFS）和总生存期（OS）。基于生存分析中识别的高危预后因素，我们提出了针对pCR患者术后辅助治疗选择的基于风险分层的临床决策算法。

结果

多因素分析显示临床T4a期为独立的预后危险因素（P=0.001）。中位随访37.1个月，辅助治疗组3年DFS显著优于观察组（P=0.0027），OS有边缘性改善（P=0.057）。T4a期（P=0.034）和淋巴结阳性亚组中OS获益显著。辅助治疗组中位无复发间隔显著延长（35.50 vs 12.79个月，P<0.001），复发率显著降低（1.51% vs 15.25%，P<0.001）。在腺癌亚组中（n=26），所有复发事件均为远处转移（7.69%），无局部区域复发。提出的新辅助治疗后pCR食管癌基于风险分层的算法建议：高危组（cT4a任何cN）和中危组（cN+ cT2-3）推荐辅助治疗；标危组（cT2-3N0）采用共同决策，权衡获益与毒性。

结论

临床T4a期可预测pCR患者的不良结局。辅助治疗可减少和延迟pCR食管癌患者的复发，改善生存，尤其在T4a期和淋巴结阳性等高危亚组中效果显著。本研究结果对现行指南建议提出了挑战，支持在食管癌中采用基于风险分层的辅助治疗策略。

引言

食管癌是一种高度侵袭性的恶性肿瘤，以进展迅速和早期复发为特征。大多数患者初诊时已处于晚期。对于局部晚期患者，新辅助治疗联合手术已成为标准治疗策略。近年来，新辅助方案的不断进展，包括放化疗和免疫治疗，显著提高了病理完全缓解（pCR）率，临床试验中pCR率为19.8%~55.6% [1], [2], [3], [4], [5]。值得注意的是，CROSS研究报告了以卡铂-紫杉醇为基础的放化疗29%的pCR率 [3]，而NEOCRTEC5010研究显示顺铂-长春瑞滨联合放疗的pCR率达43.2% [1]。新兴的免疫治疗策略进一步改善了预后，ESCORT-NEO试验显示，卡瑞利珠单抗联合白蛋白紫杉醇或紫杉醇方案的pCR率分别为28.0%和15.4%，而单纯化疗仅为4.7% [4]。同样，PALACE-1研究采用帕博利珠单抗联合放化疗，取得了高达55.6%的pCR率 [5]。

美国国家综合癌症网络（NCCN）指南目前建议，新辅助治疗后达到pCR的患者可省略辅助治疗 [6]。然而，这一建议缺乏前瞻性研究或大规模回顾性分析的有力证据支持。例如，JCOG1109试验比较了密集新辅助方案，但未专门探讨pCR亚组中的辅助治疗 [2]；CROSS试验的长期数据侧重于生存结局，未分析pCR人群的术后管理 [3]。此外，新兴争议质疑pCR是否真正消除了微转移，因为这些患者仍存在远处复发的风险 [1], [3], [7]。NICE研究表明，37.3%达到主要病理缓解（MPR）的患者出现复发，以远处转移为主，提示存在传统分期无法检测到的残留微转移病灶 [7]。

食管鳞状细胞癌（ESCC）和腺癌是不同的生物学实体，在流行病学、危险因素、解剖分布和转移模式上均有差异 [8]。ESCC约占亚洲食管癌病例的90%，倾向于局部区域扩散；而腺癌在西方人群中更为常见，远处转移倾向更高 [8], [9]。这些肿瘤生物学上的根本差异可能影响治疗反应模式和复发动态，需要对不同病理类型分别进行分析。

本研究结果旨在澄清临床不确定性，并为这一特殊患者群体完善循证指南。

章节摘要

研究对象

我们回顾性分析了2012至2024年间在河北医科大学第四医院经新辅助治疗后行食管切除术的患者。

纳入标准：(1) 经组织学确诊的食管鳞状细胞癌或腺癌；(2) 临床分期cT1b-T4aN0-3M0（AJCC第8版）；(3) 完成新辅助治疗方案且治疗强度充分；(4) 术后病理完全缓解（ypT0N0M0）；(5) 淋巴结清扫数目≥15个；

IPTW前后两组临床数据比较

主要分析共纳入184例患者，其中男性122例，女性62例，平均年龄64.01岁（范围41~75岁）。其中60例接受新辅助化疗，111例接受化疗联合免疫治疗，13例接受放化疗。109例接受微创手术。所有184例患者均完成了上述定义的完整新辅助治疗方案。

两组在性别、年龄、吸烟史方面无统计学显著差异，

讨论

本研究提供了令人信服的证据，对目前关于新辅助治疗后达到pCR的食管癌患者术后管理的临床范式提出了挑战。通过在pCR人群尤其是高危亚组中展示辅助治疗的显著生存获益，本研究结果质疑了现行指南建议，强调了针对pCR管理需要采用细致的、基于风险分层的策略。

结论

临床T4a肿瘤分期独立预测达到pCR的食管癌患者的不良预后，是生存率降低的显著预测因子。辅助治疗方案可有效减缓和延迟pCR人群的疾病复发，带来显著的生存获益，尤其在临床T4a期或淋巴结阳性等高危亚组中效果更为明显。

利益冲突声明

无利益冲突。

作者贡献

概念与设计：刘俊锋、刘小斌、张宁

数据收集与分析：张子安、刘俊洪、张宁、石志恒、张少伟

稿件撰写：张子安、刘俊洪、张少伟

稿件修订：刘俊锋、刘小斌、张宁、石志恒

统计分析：张子安、刘俊洪

基金获取：刘俊锋

技术支持：刘小斌、张宁、石志恒

指导监督：刘俊锋

利益冲突声明

无利益冲突。

数据共享声明

支持本研究结果的数据可向通讯作者合理索取。

资助/支持

无

资助/支持

本研究受国家自然科学基金资助（批准号：30471713）。

资助方/赞助方角色

资助方未参与研究设计、实施、数据处理与分析、稿件撰写或投稿决策。

利益冲突声明

我们，作者们声明，我们不存在可能影响本文报告工作的已知竞争性经济利益或个人关系。具体而言，我们没有从任何组织获得本研究的支持，也不存在任何可能被视为与本文内容相关的财务或个人关联。我们未持有与本课题相关的任何专利或股票，也未获得任何版税收入。不存在其他。

张子安 | 刘俊锋 | 刘俊洪 | 张少伟

河北医科大学第四医院胸外科，中国石家庄