提供商赞助型发行商与传统发行商的医疗损失比率、支出构成及质量评级差异研究

《Health Affairs Scholar》：Provider-Sponsored Issuers, Medical Loss Ratios, and Quality Ratings in ACA Marketplaces

　　摘要**引言**《平价医疗法案》的医疗损失比率（MLR）监管规定，个人市场保险公司须将至少80%的保费收入用于医疗服务和质量改善，但关于MLR与实际质量指标之间的对应关系以及不同保险公司组织结构下这一关系差异的循证证据仍然有限。**方法**本研究使用CMS公布的ACA市场发行商MLR财务报告（2015-2023年）并与质量评级系统评分（2020-2023年）相链接，通过调整回归分析，比较了由或隶属于一体化医疗服务体系的提供商赞助型发行商与传统发行商在MLR、支出构成和质量方面的差异。**结果**在2,751个发行商-州-年份观测值中，581个（21.1%）为提供商赞助型发行商。提供商赞助型发行商的MLR比传统发行商高5.8个百分点（95%置信区间：2.0至9.7）。提供商赞助型发行商的整体质量评级更高（0.65颗星；95%置信区间：0.36至0.94），但其报告的人均月度质量改善支出反而低5.5美元（95%置信区间：-8.9至-2.2）。MLR每提高10个百分点，星级评分相应提高0.15颗星（95%置信区间：0.09至0.21）。前一年（而非当年）的质量改善支出与随后更高的评级相关联（人均月度每10美元对应0.04颗星；95%置信区间：0.02至0.07）。**结论**组织结构可能影响对MLR的解读；直接质量指标可作为MLR监管的有益补充。**关键词：**医疗损失比率，纵向一体化，ACA市场，健康保险监管，提供商赞助型健康计划，一体化医疗服务体系，质量评级