通过球囊辅助经皮方法成功拔除扭曲的股静脉-静脉体外膜肺氧合插管：一例病例报告

《ASAIO Journal》：Kinked Femoral Veno-Venous Extracorporeal Membrane Oxygenation Cannula Successfully Removed Using a Balloon-Assisted Percutaneous Approach: A Case Report

　　

我们报告了一例在严重急性呼吸窘迫综合征患者中，采用交叉球囊辅助技术在血管造影引导下，安全经皮取出一根位于下腔静脉内的弯折静脉通路导管的成功案例。该患者因大量胃内容物吸入后并发严重急性呼吸窘迫综合征，正接受股-股静脉-静脉体外膜肺氧合（ECMO）支持。在停止ECMO流量并夹闭两根导管后，采用套管套导管技术：将7F引导鞘管分别插入通路导管和回流入路导管中以维持血管通路。然后，将一个球囊导管顺行推进至弯折导管的近端部分，以封堵侧孔；另一个球囊则通过回流入路导管逆行采用交叉技术插入通路导管的尖端，以促进导管重新定向。通过控制球囊充气，实现轻柔牵拉和在髂动脉分叉处重新对齐，从而在持续血管造影引导下安全取出导管，同时避免损伤下腔静脉。这种微创方法可能为经验丰富的中心提供了一种替代手术取出位置不当的ECMO导管的方案。

## 病例描述

一名54岁女性患者因大量胃内容物吸入后并发严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS），于接受胃旁路手术后第7天转诊至我科重症监护室（ICU），需接受静脉-静脉体外膜肺氧合（V-V ECMO）支持。

患者入院时呈休克状态，血管升压药需求量大，在FiO2 100%条件下外周血氧饱和度仅为75%，尽管呼吸机参数已优化。在胸壁超声引导下于ICU床旁行紧急经皮插管，因近期行胃旁路手术后经食道超声心动图检查属禁忌。股-股静脉-静脉ECMO通过右侧股静脉插入25 Fr、55 cm的通路导管和左侧股静脉插入21 Fr、55 cm的回流入路导管建立。插管过程中，导丝在超声下可见向房间隔方向推进。然而，肋下切面对导管的充分可视化受限。扩管器拔出时存在阻力，技术上较为困难，引发对导管可能位置不当（包括可能意外进入肾静脉）的担忧。

为评估ARDS严重程度及潜在的术后腹腔并发症，同时验证导管位置，进行了增强CT扫描。CT显示通路导管远端段在下腔静脉内弯折（图1和图3A）。

图1. 三维CT重建显示股静脉通路ECMO导管远端8 cm段在下腔静脉内弯折。

图2. 套管套导管技术。在停止V-V ECMO流量并夹闭两根导管后，对每根导管进行直接穿刺，插入短7-Fr鞘管以维持血管通路。

尽管存在上述发现，ECMO流量仍达到4.5 L/min，确保了足够的全身氧合，未出现显著溶血，但在头24小时内伴有轻度升高的负压（-90至-110 mmHg）。患者恢复迅速，V-V ECMO在4天后成功撤离（第5天完全撤机）。

鉴于床旁取出弯折导管时下腔静脉损伤的风险，在导管室于血管造影引导下进行拔管操作。静脉给予5,000单位普通肝素后，停止V-V ECMO流量，夹闭两根导管。随后，将7F鞘管分别插入通路导管和回流入路导管（图2）。回流入路导管被拉回至髂静脉，以在下腔静脉内腾出空间。一个7×80 mm Armada 35球囊（Abbott Medical, Abbott Park, IL）被推进至通路导管侧孔段并充气，以封堵侧孔，防止在导管受控回缩时血液外渗至周围组织（图3B和补充数字材料图5A, https://links.lww.com/ASAIO/C144）。然后在血管造影直接引导下，将通路导管轻柔地回缩至右侧髂静脉，目的是使弯折处到达髂动脉分叉水平，以期在此处自然伸直。然而，导管仍保持弯折状态，无法继续回缩。因此，通过回流入路导管中的7F鞘管，采用交叉技术引入导丝探查通路导管尖端（图3C和补充数字材料图5B, https://links.lww.com/ASAIO/C144）。然而，仅靠导丝不足以将尖端重新导向左侧髂静脉并使导管伸直。为实现正确的对齐，一个9×80 mm Armada 35球囊（Abbott Medical）被插入弯折的通路导管尖端。控制球囊充气后，实现了轻柔牵拉并成功将导管尖端重新对齐（图3D和E及补充数字材料图5C-D, https://links.lww.com/ASAIO/C144）。Cook Medical封堵球囊导管（Bloomington, IL）始终备用，以防操作过程中血管损伤时需封堵下腔静脉。随后，在受控条件下将两根导管完全撤出（图3F和图4），并缝合之前放置的荷包缝线以实现完全止血。患者在操作全程血流动力学稳定，未出现出血并发症。完整血管造影操作过程视频见补充材料（补充数字材料视频1）。

补充数字材料视频1。

图3. 球囊辅助经皮取出技术的分步示意图。A：通路导管（浅灰色）在下腔静脉内弯折；两根导管已夹闭（黑色叉号），并置入鞘管（橙色）。B：将球囊导管（浅蓝色）推进至通路导管侧孔处以封堵侧孔；回缩至髂动脉分叉处未能实现自然伸直。C：通过回流入路导管（深灰色）采用交叉方式引入第二个球囊导管（浅蓝色），以控制弯折的导管尖端。D：同时对两根导管进行牵拉，将弯折段推过髂动脉分叉处。E：持续牵拉通路导管并结合交叉球囊推进，实现成功伸直。F：在持续球囊充气并维持侧孔封堵的条件下，将两根导管完全撤出。

图4. 导管完全取出后的检查，显示距远端尖端约8 cm处严重弯折。

## 讨论

周围静脉ECMO支持启动过程中通路导管弯折的报道罕见，其真实发生率仍不明确。1'2 严重弯折的ECMO导管可能导致引流障碍、负压升高，以及血栓形成甚至灾难性回路失败的风险增加。此外，静脉血流梗阻可能导致深静脉血栓形成（DVT）。3'? 本例患者未出现上述任何并发症，并通过双工超声排除了DVT。在插管过程中无法进行直接经食道超声心动图或血管造影引导时，导管位置不当的风险增加，正如本例所示。?

取出过程中我们的主要担忧是下腔静脉损伤。刚性的弯折可能无法顺利回缩，其顶点可能钩挂或撕裂血管壁。我们考虑过手术取出，但认为这是不必要的侵入性操作。患者近期接受腹部手术，进一步不支持开放手术入路，因难以进入且增加并发症风险。因此，我们倾向于采用经皮血管造影引导策略。

我们应用的技术结合了此前描述的用于导管交换或取出的套管套导管方法，以及血管造影引导下的球囊辅助重新对齐技术。? 这具有几个优势。首先，整个操作过程中维持血管通路，无需额外穿刺。其次，血管造影可视化允许对导管进行受控操作和取出。第三，球囊辅助的导管尖端对齐便于在最终撤出前将导管跨越髂动脉分叉进行重新定向。

其他替代救援策略包括重新插入原始鞘管、圈套器辅助操作以及手术或杂交取出。重新插入鞘管此前已在一例于髂血管水平弯折的引流导管病例中描述，可能允许在取出前实现伸直。1 然而，在本例中，约8 cm的段仍位于下腔静脉内刚性强弯折的远端。在没有远端尖端独立控制的情况下，将相对坚硬的鞘管推进过弯折处被认为不太可预测且可能造成创伤。圈套器辅助技术可提供远端导管控制，已被用于重新定位双腔ECMO导管和ProtekDuo导管。? 已发表的病例经验主要与重新定位而非严重弯折导管的取出有关。然而，这可能是我们技术的一个有价值的替代方案。需要注意的是，仅靠圈套器也无法提供近端球囊实现的侧孔封堵。如果无法建立血管内控制或怀疑血管损伤，手术或杂交取出仍然是重要的补救措施。?

目前证据仅限于病例报告，尚无救援策略可被认为是标准的。当需要同时控制远端尖端并封堵导管侧孔时，交叉球囊技术可能特别有用，前提是具备血管造影引导及即时的血管内和手术补救条件。

本技术使用大多数导管室都配备的标准介入设备，因此可能在经验丰富的ECMO中心中得以复制。此方法应在具备介入经验并有血管内和手术补救策略可用的中心进行。

## 结论

本例成功实施了球囊辅助经皮取出位置不当的静脉ECMO导管，该方法可能是一种有价值的选择，特别是在具备相应介入经验的高度专业化中心进行。