跨部门协同医疗路径（TULIP）：一种多方法的过程评估

《JBI Evidence Implementation》：A transmural allied healthcare pathway (TULIP): a multi-methods process evaluation

　　

**引言与目的：** 全路径联合医疗通道（TULIP）旨在改善复杂护理需求患者在从医院到居家过渡期间的跨专业协作与护理连续性。本次过程评价旨在考察TULIP在常规护理中的实施与整合情况。

**方法：** 本研究为一项多方法过程评价，以RE-AIM框架为指导，评估TULIP的覆盖范围、有效性、采用率、实施情况与维持情况。数据通过访谈、焦点小组和问卷收集，涵盖医院、老年康复中心和初级医疗机构中的专业人员、患者和管理者。

**结果：** 覆盖范围包括医院、老年康复和初级医疗领域的84名医疗专业人员；由于符合条件的患者群体较小，患者入组受到限制。有效性方面，活跃用户中护理提供的一致性略有改善，但感知协作或工作绩效未出现显著变化，尽管干预采用率有限可能限制了潜在效果的评估。采用率在不同专业人员和场所之间存在差异，且高度依赖实施研究人员，表明组织层面的自主性有限。实施过程受到干预复杂性、专业人员对任务感知不一致以及跨场所协调和患者资格认定等挑战的阻碍。若缺乏结构性组织支持、与现有工作流程的整合以及专业人员明确感知到的需求，维持情况被认为不太可能实现。

**结论：** TULIP的可持续实施需要更强的组织承诺、更清晰的角色与职责划分，以及融入常规工作流程，以支持从医院到居家过渡期间的护理连续性。

**本领域已有的认识：** 复杂护理需求患者在从医院到居家的过渡过程中面临诸多挑战，包括未满足的需求、参与度有限以及护理连续性碎片化，尤其是在联合医疗领域。医院、康复和初级医疗场所之间的跨专业协作往往不够理想，沟通障碍和角色不明确阻碍了护理连续性。开发兼顾患者需求并支持跨场所协作的全路径医疗通道具有重要意义；然而，此类通道在常规实践中的实施仍然复杂且具有情境依赖性。

**本研究新增的发现：** 在本研究环境中，TULIP的患者入组受到患者需求复杂性的限制，包括社会因素以及初级医疗中联合医疗的采用率有限，导致高护理需求患者的参与度较低。不同专业人员和场所之间的采用率和实施情况存在差异，受到对实施研究人员的高度依赖、组织自主性有限以及与干预复杂性和跨场所协调相关的挑战的强烈影响。过程评价结果显示，TULIP在本情境中的持续使用受干预是否整合到现有工作流程、是否获得组织层面支持以及与专业人员的角色和感知需求是否一致等因素的影响。

**引言**

复杂护理需求患者指因医疗、功能和社会挑战的组合而需要多学科协调护理的患者，这类患者在住院后往往经历碎片化的护理。这种碎片化可能导致不良结局，如功能衰退、再入院和生活质量下降。1,2 过渡期护理干预（又称全路径护理）旨在通过确保协调与连续性来弥合医院与初级医疗之间的差距。2 联合医疗专业人员（如物理治疗师、职业治疗师和营养师）在患者住院期间和出院后的功能恢复中发挥重要作用。这些专业人员之间的跨学科沟通与协作能够提供针对性的支持，满足患者及其家庭的个体需求。3–6 全路径联合医疗通道（TULIP）旨在改善从医院到居家过渡期间联合医疗服务的协调与连续性，从而支持患者及其家庭恢复独立并优化出院后的康复效果。7

要对患者、医疗专业人员和组织产生有意义的成效，过渡期护理干预必须被广泛采用、有效实施并在常规全路径护理中得以维持。过渡期护理干预可持续实施的障碍包括沟通路径不明确、干预耗时长以及专业人员日程不一致。8 TULIP通过选择特定实施策略来支持成功采用，以应对这些障碍。8 然而，这些策略在实践中的适用方式尚未得到评估。

为更好地了解TULIP在临床环境中的实施过程，本研究开展了一项多方法过程评价。本研究遵循覆盖范围、有效性、采用率、实施与维持（RE-AIM）框架，该框架是实施研究中常用的模型。9 鉴于TULIP专注于加强跨场所的跨专业协作，本次过程评价考察了跨专业协作如何整合到临床实践中，并识别了优势、挑战和改进领域。

**方法**

本研究是TULIP项目的一部分。1,2,7,8,10–13 多方法过程评价在2024年9月至2026年2月间开展。阿姆斯特丹大学医学中心（AUMC）医学伦理委员会对本研究给予了豁免（METC 2024.0512）。所有参与者均签署了知情同意书。

**全路径联合医疗通道（TULIP）**

TULIP在AUMC的两个临床科室（内科和创伤/骨科）以及阿姆斯特丹地区五家老年康复中心和患者出院后转诊的初级医疗机构中实施。TULIP采用干预映射法开发，详细方法见其他文献。7 TULIP旨在通过影响联合医疗专业人员的行为和临床护理流程，改善复杂护理需求患者从医院到居家的过渡。

TULIP由六个关键组成部分构成：1）在病房使用护士检查清单及早识别联合医疗需求，以便咨询联合医疗专业人员；2）指定一名患者协调员，从联合医疗角度支持从医院到居家的过渡；3）积极引导患者和家庭参与出院后继续联合医疗的对话和建议；4）使用可被不同场所的患者、家庭和医疗专业人员访问的数字通信平台进行标准化交接；5）在专科联合医疗网络内进行转诊；6）协调员在出院后两周内进行结构化随访。

**利益相关方**

参与本项目的利益相关方包括：
- 在AUMC参与病房、老年康复中心或阿姆斯特丹地区初级医疗机构工作的护士和联合医疗专业人员（即物理治疗师、职业治疗师、言语语言治疗师和营养师）；
- 收治于AUMC参与病房且在住院期间接受至少两名联合医疗专业人员照护的患者及其家属；
- 隶属于AUMC的管理和信息技术人员；
- 数字通信平台代表（即ZorgDomein）；
- 负责指导实施、数据收集以及所有其他参与利益相关方总体协调与促进的研究团队成员。

利益相关方通过阿姆斯特丹大学医学中心和研究人员的专业网络进行目的性招募，以涵盖在过渡期联合医疗方面有专长的医院、老年康复和初级医疗机构的专业人员。

**实施策略**

为便于TULIP的实施，制定了一项计划，纳入了变革实施专家建议（ERIC）工具中的策略（见表1）。14 该工具基于以往研究获得的信息填写。1,2,8,11,12 所选策略通过参与TULIP的利益相关方在小组讨论中进行了操作化。

**表1 TULIP的实施策略**

| 实施策略 | 操作化 | 利益相关方 |
|---------|-------|-----------|
| 识别并准备关键用户 | 关键用户被指定执行以下行动：• 在同事间传播知识和信息 • 协助病房实施（如在墙上张贴信息海报） | 每个病房两名护士和两名物理治疗师 |
| 开展审核并提供反馈 | 研究人员与医疗专业人员每周面对面会议，使用实施仪表盘讨论实施与评价指标 | 病房联合医疗专业人员和管理人员 |
| 分发教育材料 | 开发了一系列教育材料（如海报、通讯、视频、网站、电子健康记录中的弹出通知），以提高意识和知识，支持一致性实施，并维持长期参与 | 医院和初级医疗联合医疗专业人员及管理人员 |

**RE-AIM框架**

RE-AIM框架提供了评估TULIP影响和可持续性的结构化方法。9 表2概述了RE-AIM各组成部分的操作化，包括所使用的定量和定性数据来源。以下正文中对RE-AIM框架的应用进行了叙述性说明，以补充表中的信息。

**表2 RE-AIM组成部分矩阵**

| RE-AIM | 本研究中的操作化 | 定量 | 定性 |
|-------|----------------|------|------|
| 覆盖范围 | 参与TULIP的联合医疗专业人员和患者 | 电子健康记录分析、实施仪表盘、实施前后患者问卷、实施前后联合医疗专业人员问卷、实施后联合医疗专业人员访谈和焦点小组、实施后患者访谈、实施后管理者访谈、实施期间的田野笔记和观察 | 电子健康记录分析、实施仪表盘、实施前后患者问卷、实施前后联合医疗专业人员问卷、实施后联合医疗专业人员访谈和焦点小组、实施后患者访谈、实施后管理者访谈、实施期间的田野笔记和观察 |
| | 参与TULIP的联合医疗专业人员数量 | ? | |
| | 联合医疗专业人员选择纳入TULIP的患者数量 | ? | |
| 有效性 | TULIP对联合医疗专业人员感知协作和工作绩效的初步有效性，以及对患者临床结局和患者报告结局的次要有效性 | | |
| | 联合医疗专业人员：TULIP对以下方面的自报效果：• 联合医疗专业人员体验到的跨专业协作 • 工作绩效 | ? | ? |
| | 患者：住院特征：再入院、住院时长、死亡率、急诊就诊和医疗服务利用 | ? | |
| | TULIP对患者身体功能和生活质量的影响 | ? | |
| 采用率 | TULIP采用或未采用的原因 | | |
| | 联合医疗专业人员想要采用或不采用TULIP的原因 | ? | |
| 实施 | 医疗专业人员、患者和管理者对TULIP的体验和满意度 | | |
| | 医疗专业人员纳入TULIP的患者数量 | ? | |
| | 医疗专业人员对TULIP各组成部分感知的使用情况 | ? | |
| | 医疗专业人员对实施策略的体验感知 | ? | |
| | 医疗专业人员对TULIP的满意度 | ? | |
| | 患者对TULIP的满意度 | ? | |
| | 管理者对TULIP的满意度 | ? | |
| 维持 | TULIP的可持续性和适用性信息 | | |
| | 长期及在其他场所使用TULIP的原因 | ? | |

注：ED：急诊；EHR：电子健康记录；HCP：医疗专业人员；RE-AIM：覆盖范围、有效性、采用率、实施、维持；TULIP：全路径联合医疗通道。

**覆盖范围：** 通过记录参与联合医疗专业人员的数量进行评估，因为他们构成了TULIP的主要目标群体。此外，还记录了这些专业人员纳入TULIP的患者数量。

**有效性：** 通过评估医疗专业人员在TULIP实施前后的感知跨专业协作和工作绩效来进行评估。测量工具包括协作问卷、个人工作绩效问卷（IWPQ）以及关于TULIP参与程度的附加问题。参与的联合医疗专业人员由JvG和OvB招募，并在实施前后完成问卷。

协作问卷由研究团队开发，涵盖共同决策与目标、跨专业价值观与伦理、沟通、统一性、反思以及角色与职责，采用0–10分制评分。IWPQ使用5点Likert量表评估任务绩效、情境绩效和反生产性工作行为。15 患者结局使用PROMIS身体功能简短量表8b、EQ-5D-5L16,17、医疗服务利用调查和电子健康记录数据评估。招募了两组患者队列——实施前（2024年9月至2025年1月）和实施后（2025年7月至9月），由MvB、KO、TH、RC和JvG在出院后第1周和第12周进行评估。

**采用率：** 反映专业人员与TULIP接触的初始意愿。通过定性访谈和焦点小组与医疗专业人员交流来探讨。

**实施：** 捕捉TULIP在实践中的交付情况，包括对既定程序和策略的依从性、所做的调整以及各利益相关方的满意度。实施后由MvB进行的定性访谈和JvG记录的每周会议笔记为实际挑战和TULIP的感知价值提供了洞察。

**维持：** 探讨TULIP的长期使用意图。访谈聚焦于可持续性考量、持续实施的潜在障碍和促进因素。净推荐值衡量联合医疗专业人员是否愿意向同事推荐TULIP，评分范围为?100至+100。18

**数据分析**

本研究开始之前未进行样本量计算，因为这是一项探索性研究，主要关注实施而非有效性评估。定量数据在2024年9月至2025年12月间收集，使用IBM SPSS Statistics 26（IBM Corp）进行分析。正态性通过Kolmogorov–Smirnov检验进行测试。患者和联合医疗专业人员数据以均值±标准差、中位数（四分位距）或频率形式报告。组内和组间比较仅限于在T0和T1两个时点具有完整数据的参与者，联合医疗专业人员使用配对样本t检验，患者使用独立样本t检验。显著性水平设定为p ≤ 0.05。

定性数据在2025年1月至2025年12月间收集。访谈和焦点小组进行了录音，使用Amberscript逐字转录，并人工核查。数据在MAXQDA 2022中使用演绎性框架分析19进行分析，以RE-AIM框架为指导，并在选定领域内归纳发展子主题。9 分析过程包括熟悉化、编码、映射至RE-AIM维度，以及识别影响采用、实施和可持续性的机制。两名研究人员（JvG和SW）独立分析了第一批转录文本，随后第三名研究人员（MvdL）审查了编码以检验一致性。

JvG分析了剩余的访谈记录，FN、SW、MvdL和JvG之间的反思性会议增强了研究的透明度和可信度。20 未进行成员核查。

**结果**

关于定性数据，共有20名医疗保健专业人员和管理者参与了访谈，时长为17至44分钟。共举办了5场焦点小组讨论，每组4至12名相关医疗保健专业人员，包括物理治疗师、作业治疗师、言语语言治疗师和营养师，会议时长约1小时。8名专业人员同时参与了访谈和焦点小组。此外，6名患者参与了定性访谈，时长为12至28分钟。

**触达范围**

参与TULIPA的医疗保健专业人员数量：共84名相关医疗保健专业人员参与了TULIP项目。其中，49人（58%）在初级保健工作，28人（33%）在阿姆斯特丹大学医学中心（AUMC）工作，7人（9%）在老年康复中心工作。参与者包括37名（44%）物理治疗师、21名（25%）作业治疗师、21名（25%）营养师和5名（6%）言语语言治疗师。

被选中参与TULIP的患者数量：在2025年1月27日至11月1日期间，共有96名患者接受了TULIP（的全部或部分）服务。在研究期间，对306名独立患者进行了662次筛查评估（内科472次，创伤和骨科手术190次）。作为研究方案的一部分，患者在住院期间每周进行一次筛查。由于患者在研究期间可能再次入院，部分患者贡献了多次筛查评估。内科部门符合条件的患者数量（由≥2名相关医疗保健专业人员治疗且出院回家或转入老年康复中心）多于创伤和骨科手术部门（n=60对n=36）。

TULIP的实施受到反复出现的患者资格问题的影响。许多患者面临精神心理问题、无家可归、缺乏保险或语言障碍等问题，使其不符合参与TULIP的资格。此外，一些患者拒绝了所提供的支持（如安排后续护理），或者由于住院期间已有太多事情需要处理而无法决定是否继续接受相关医疗保健服务。

"患者情况越来越复杂；有些人存在严重的精神心理问题，需要专科护理；相反，有些人完全回避护理。在其他情况下，还存在额外因素，如缺乏保险，导致他们无法在初级保健中继续接受相关医疗保健服务。"（物理治疗师3）

这导致符合参与（TULIP的全部或部分）资格的患者数量很少。因此，相关医疗保健专业人员对TULIP的认知和参与度仍然较低。这种有限的可见性导致一些专业人员忽视了符合条件的患者，从而加强了TULIP适用范围不广的看法。

"我很少使用它，以至于我没有积累任何真正的经验。"（物理治疗师1）

**有效性**

**相关医疗保健专业人员的跨专业协作和工作表现**

在84名参与TULIP的相关医疗保健专业人员中，62人在TULIP实施前完成了关于跨专业协作和工作表现的问卷调查。其中，43人（69%）为物理治疗师，9人（15%）为作业治疗师，9人为营养师（15%），1人（1%）为言语语言治疗师。约半数在医院或老年康复中心工作，另一半在初级保健工作（表3）。在完成实施前调查的相关医疗保健专业人员中，44人（71%）也完成了实施后调查，并被纳入评估TULIP实施前后跨专业协作和工作表现变化的分析中。大多数未进行随访的专业人员来自初级保健，与其对TULIP有限的参与度一致。在完成实施后调查的人员中，31人（70%）报告通过社交媒体更新或参加会议了解TULIP，而8人（18%）表示与TULIP没有任何联系。仅有6名专业人员（14%）报告在临床实践中使用TULIP超过一次；这些受访者主要是医院专业人员（表4）。

**表3 相关医疗保健专业人员的特征**

| 项目 | 数值 |
|------|------|
| 人数 | 62 |
| 年龄（岁，均值±标准差） | 43±13.0 |
| 性别，女性，n（%） | 46（74.2） |
| 教育水平，n（%） | |
| 学士 | 37（59.7） |
| 硕士 | 25（40.3） |
| 职业，n（%） | |
| 物理治疗师 | 43（69.4） |
| 作业治疗师 | 9（14.5） |
| 言语语言治疗师 | 1（1.6） |
| 营养师 | 9（14.5） |
| 工作经验（年，均值±标准差） | 17±2.0 |
| 工作场所，n（%） | |
| 初级保健 | |
| — 独立执业 | 3（4.8） |
| — 单一学科执业 | 11（17.7） |
| — 多学科执业 | 15（24.2） |
| 医院 | 28（46.8） |
| 老年康复中心 | 5（6.3） |
| 协作调查（各维度均值±标准差） | |
| 共同决策与目标 | 7.3±1.6 |
| 跨专业价值观与道德 | 7.6±1.3 |
| 沟通 | 7.0±1.6 |
| 一致性 | 6.2±1.7 |
| 反思 | 5.7±2.3 |
| 角色与职责 | 8.0±1.3 |
| 工作表现（各维度均值±标准差） | |
| 任务表现 | 2.7±0.7 |
| 情境表现 | 2.4±0.7 |
| 反生产行为 | 1.2±0.7 |

n，人数；SD，标准差。

**表4 自我报告的TULIP体验**

| 项目 | 数值 |
|------|------|
| 人数 | 44 |
| 参与TULIP的程度*，n | |
| 无 | 8 |
| 我阅读过通讯或领英帖子 | 16 |
| 我参加过现场会议 | 18 |
| 我有数字沟通平台的账户 | 10 |
| 我按照TULIP护理路径治疗过患者 | 4 |
| 研究人员主动邀请我参与 | 12 |
| 对TULIP的体验感知，n | |
| 完全没有 | 19 |
| 一次或极少 | 19 |
| 偶尔 | 4 |
| 经常 | 1 |
| 非常经常 | 1 |

*允许多重回答。

关于跨专业协作，相关医疗保健专业人员对"角色与职责"维度的评分最高，表明对于谁负责什么，在复杂护理需求的患者照护方面有很好的明确性。在TULIP实施前后，"反思"维度的评分最低（表5）。TULIP实施前后跨专业协作的差异很小，在各子领域均未达到统计学显著性。在排除未报告有TULIP体验感知的人员（n=19）后，结果模式大体相似，角色与职责评分最高，反思评分最低。大多数子领域的实施前后差异较小。然而，在TULIP使用者中，观察到"一致性"维度有显著改善，表明护理提供的一致性有所提高。未发现其他显著变化（表5）。

**表5 相关医疗保健专业人员的跨专业协作和工作表现结果**

| 项目 | 主要分析 | | | | | 敏感性分析 | | | |
|------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|
| | 实施前 | 实施后 | 均值差（95%CI） | p | 实施前（TULIP使用者） | 实施后（TULIP使用者） | 均值差（95%CI） | p |
| 人数 | 44 | 44 | | | 25 | 25 | | |
| 协作调查（各维度均值±标准差） | | | | | | | | |
| 共同决策与目标 | 7.4±1.7 | 7.3±1.0 | -0.1（-0.6:0.4） | 0.756 | 7.1±1.9 | 7.6±0.9 | 0.5（-0.3:1.3） | 0.227 |
| 跨专业价值观与道德 | 7.6±1.3 | 7.7±1.1 | 0.1（-0.4:0.3） | 0.722 | 7.6±1.4 | 7.7±1.3 | 0.1（-0.4:0.6） | 0.674 |
| 沟通 | 7.0±1.2 | 7.1±1.1 | 0.1（-0.2:0.4） | 0.449 | 7.1±1.3 | 7.3±1.1 | 0.2（-0.2:0.7） | 0.238 |
| 一致性 | 6.0±1.6 | 6.4±1.6 | 0.4（-0.1:0.9） | 0.135 | 6.0±1.7 | 6.8±1.5 | 0.8（0.2:1.4） | 0.010 |
| 反思 | 5.6±2.3 | 5.6±1.9 | 0.0（-0.6:0.7） | 0.971 | 5.5±2.2 | 6.0±2.0 | 0.5（-0.3:1.3） | 0.234 |
| 角色与职责 | 8.1±1.3 | 8.2±1.2 | 0.1（-0.3:0.6） | 0.563 | 8.1±1.1 | 8.4±1.2 | 0.4（-0.3:1.0） | 0.261 |
| IWPQ调查（各维度均值±标准差） | | | | | | | | |
| 任务表现 | 2.7±0.6 | 2.7±0.7 | 0.0（-0.2:0.2） | 0.808 | 2.7±0.6 | 2.8±0.6 | 0.1（-0.1:0.3） | 0.357 |
| 情境表现 | 2.4±0.7 | 2.5±0.8 | 0.1（-0.1:0.3） | 0.444 | 2.5±0.7 | 2.4±0.8 | -0.1（-0.4:0.2） | 0.584 |
| 反生产行为 | 1.2±0.7 | 1.4±0.7 | 0.2（0.0:0.3） | 0.046 | 1.2±0.7 | 1.4±0.8 | 0.2（0.0:0.4） | 0.034 |

协作调查评分范围0-10（0=低，10=高）；IWPQ调查评分范围0-5（0=极少，5=总是）；CI，置信区间。

在问卷之后的焦点小组讨论中，相关医疗保健专业人员解释说，明确的角色和职责有助于促进协作，如下面的引言所示：

"如果你能解释某人的角色是什么，在这种情况下是一名营养师，我认为你可以更快评估患者是否能从这位专业人员的支持中获益。"（初级保健物理治疗师1）

此外，焦点小组参与者报告对协作的反思关注很少，当确实发生反思时，仅限于特定患者的治疗案例。

"我参与过同侪监督，但我们讨论的是具体的患者案例，而不是我们在这个或未来案例中如何进行协作。"（初级保健物理治疗师2）

关于工作表现，在TULIP实施前后，"任务表现"维度的评分最高，而"反生产行为"维度的评分最低（表5）。TULIP实施后工作表现的变化较小，在各子领域大多未达到统计学显著性。在排除未报告有TULIP体验感知的人员后，结果相似，仅在TULIP使用者中观察到反生产行为有显著增加（表5）。

**患者的身体功能和生活质量**

共有33名患者纳入实施前组，33名纳入实施后组。实施前组中，8名（24%）参与者在T0时点缺失数据，12名（36%）在T1时点缺失；实施后组中，4名（12%）在T0时点缺失数据，13名（39%）在T1时点缺失。原因是死亡（n=4）、退出研究（n=4）或失访。两组在多个基线特征上存在差异。实施前组中女性比例更高、住院时间更长、BMI更高、ICU收治率更高。

两组住院期间的医疗保健利用情况均较高。许多患者在出院后被转诊至老年康复中心：实施前组25人（76%），实施后组21人（64%）。出院后全科医生随访较为普遍：实施前组14人（42%），实施后组13人（39%）。急诊科就诊率在实施后组更高，16人（48%）对比实施前组5人（15%）。出院后的相关医疗保健利用有限，大多数患者仅接受物理治疗，很少能获得作业治疗或营养支持。

两组在基线时（T0，出院后1周）的健康相关生活质量和PROMIS PF评分均较低（表6和7）。17 T0与T1之间的均值差在各组间相当，组间差异无统计学显著性（表7）。

**表6 患者特征**

| 项目 | 实施前组 | 实施后组 |
|------|---------|---------|
| 人数 | 33 | 33 |
| 年龄（岁，均值±标准差） | 63±17.0 | 64±16.0 |
| 女性，n（%） | 18（54.5） | 9（27.3） |
| BMI（均值±标准差） | 27±8.0 | 25±8.0 |
| 社交状况，n（%） | | |
| 独居 | 17（51.5） | 14（42.4） |
| 与伴侣同住 | 7（21.2） | 15（45.5） |
| 数据不可用 | 9（27.3） | 4（12.1） |
| 教育水平，n（%） | | |
| 无 | 0（0.0） | 2（6.1） |
| 低学历 | 11（33.3） | 4（12.1） |
| 中等学历 | 4（12.1） | 11（33.3） |
| 高学历 | 9（27.3） | 12（36.4） |
| 数据不可用 | 9（27.3） | 4（12.1） |
| 工作状况，n（%） | | |
| 有偿工作 | 5（15.2） | 9（27.3） |
| 家务 | 1（3.0） | 1（3.0） |
| 退休金 | 13（39.4） | 8（24.2） |
| 因健康状况无法工作 | 5（15.2） | 6（18.2） |
| 因其他原因无法工作 | 0（0.0） | 5（15.2） |
| 数据不可用 | 9（27.3） | 4（12.1） |
| 科室，n（%） | | |
| 内科 | 22（66.6） | 17（51.5） |
| 骨科/创伤外科 | 11（33.4） | 16（48.5） |
| 住院期间相关医疗保健利用 | | |
| 每患者就诊次数，中位数（四分位距） | | |
| 物理治疗 | 12（8-26） | 8（5-14） |
| 作业治疗 | 2（0-8） | 1（0-3） |
| 营养师 | 4（2-7） | 4（2-6） |
| 言语语言治疗 | 0 | 0 |
| 住院天数，中位数（四分位距） | 26（19-52） | 18（13-29） |
| ICU收治，n（%） | 12（36.4） | 3（9.0） |
| 出院去向，n（%） | | |
| 回家 | 7（21.2） | 12（36.4） |
| 老年康复中心 | 25（75.8） | 21（63.6） |
| 其他 | 1（3.0） | 0 |
| 30天再入院，n（%） | 5（15.2） | 6（18.2） |
| 3个月再入院，n（%） | 7（21.2） | 12（36.4） |
| 死亡率，n（%） | 2（6.1） | 2（6.1） |
| 住院后医疗保健利用，n | | |
| 全科医生就诊 | 10 | 11 |
| 全科医生电话 | 4 | 12 |
| 急诊科就诊 | 5 | 16 |
| 数据不可用 | 9 | 13 |
| 住院后相关医疗保健利用，n | | |
| 物理治疗 | 9 | 13 |
| 作业治疗 | 5 | 5 |
| 营养师 | 5 | 3 |
| 言语语言治疗 | 0 | 0 |
| 数据不可用 | 9 | 13 |

BMI，体质指数；IQR，四分位距；n，人数；SD，标准差。

**表7 患者的生活质量和身体功能结果**

| 项目 | 实施前组 | | 实施后组 | | 均值差（95%CI） | p |
|------|---------|---------|---------|---------|---------|-----|
| | 均值±标准差 | Δ T1-T0 | 均值±标准差 | Δ T1-T0 | | |
| 人数 | 19 | | 19 | | | |
| EQ-5D-5L | | | | | | |
| 指数 | 0.028±0.255 | | 0.034±0.316 | | 0.0（-0.2:0.2） | 0.496 |
| VAS | 6.6±19.7 | | 8.1±11.5 | | -1.5（-12.1:9.1） | 0.061 |
| PROMIS PF SF 8b t评分 | 3.4±7.3 | | 4.0±8.3 | | -0.6（-5.6:4.5） | 0.785 |

CI，置信区间；EQ-5D-5L，欧洲五维度五等级量表；PROMIS PF SF 8b，患者报告结局测量信息系统身体功能简短量表8b；SD，标准差；VAS，视觉模拟评分。

EQ-5D-5L范围0-5（0=无问题，5=极端问题）；PROMIS PF SF 8b范围0-5（0=容易，5=无法做到）；T0=出院后1周；T1=出院后12周。

**采纳情况**

**主题1——创新准备度**

对相关医疗保健专业人员的创新开放程度各不相同，似乎影响了他们对TULIP的参与度。那些拥抱创新项目的人通常在其科室中成为早期采纳者，对新想法和旨在改善患者护理的举措表现出热情。他们重视自己的意见得到认可，并将创新描述为学术环境中工作的重要组成部分。

"这个想法很好且具有创新性，共创会议非常有价值且受益良多。"（医院作业治疗师1）

相反，创新开放度有限是相关医疗保健专业人员和管理者普遍提到的问题，与高工作负荷和时间压力有关，以及对专业自主权与自上而下指令之间张力的感知。

"方向需要来自组织的高层；我们无法独立实现这一点。"（医院物理治疗师4）

"物理治疗师工作非常自主；他们想自己决定参与什么，否则他们没有动力去做。"（管理者1）

一些相关医疗保健专业人员还描述了新项目带来的疲劳感，或感到受限于既定惯例，这阻碍了他们对变革举措的积极参与。

"我已经参与其他项目了，所以不需要再参与另一个了。"（医院物理治疗师7）

**主题2——任务认知**

对TULIP如何与相关医疗保健专业人员的角色相契合的认知差异很大。那些将TULIP视为其职责一部分的人，赞赏其对医院到家庭过渡的更好监督，并认为通过其结构化方法对患者有好处。他们强调跨专业协作的重要性，认为TULIP支持了护理的连续性和整合性，特别强调了相关医疗保健专业人员的作用。

"对我们来说，能够监督医院到家庭的过渡是有价值的，因为这对我们患者群体的护理质量有所支持。"（医院营养师1）

其他相关医疗保健专业人员则不太认同，对出院后的职责表示不确定，并且不愿意干预其他同事的治疗。对一些人来说，TULIP的目的和附加值不够清晰，这限制了他们的归属感。TULIP有时被视为可选的且增加工作量，阻碍了全面采纳。

此外，辅助医疗专业人员表示，TULIP 很难融入他们的日常工作流程。辅助医疗专业人员和管理人员还指出，要实现有意义的改善，需要辅助医疗专业人员进行更广泛的行为改变。“它对初级医疗或老年康复的同事来说最有价值，但我不确定它对我有什么帮助，因为我在患者出院后就不再负责治疗了。”（医院物理治疗师 4）

**实施主题 3 – TULIP 关键组成部分**

**早期识别辅助医疗需求。** 辅助医疗专业人员在病房中的在场和可见性被认为至关重要，因为护士对日常患者护理拥有最清晰的了解。护士更喜欢在病房中使用视觉提醒，以提示咨询辅助医疗专业人员。这种视觉提示也有助于新护理人员的入职。由于文档负担已经很高，嵌入在电子健康记录（EHR）中的提示被认为帮助较小。尽管有这些视觉提醒，由于住院时间短和临床优先事项竞争，及时咨询辅助医疗专业人员仍是一个关注点。“我们清楚地看到病房里的识别海报是一种改进，我们非常频繁地使用它，也用于学生或新同事。”（护士 1）

**指定协调员。** 物理治疗师认识到他们在护理复杂护理需求患者中的信号作用。一些人表示担心这个角色需要大量额外时间，从而对完全采用该角色持犹豫态度，而另一些人则将其视为其现有职责的一部分。尽管如此，在访谈中有人提到，该项目提高了物理治疗师对住院到家庭过渡期间协调护理重要性的整体认识。“我更加意识到我们在患者康复中的协调角色。”（医院物理治疗师 3）

**积极让患者和家庭参与。** 医疗专业人员认可让家庭成员参与的重要性，但实际障碍往往使这变得困难。家庭通常在探视时间才在场，而且由于时间限制、难以联系到家庭或家庭感到不知所措，安排专门会议并非常规护理的一部分。总体而言，TULIP 提高了对家庭参与的认识，尽管并非总是如预期那样实现，但在发生时，患者和家庭对此高度重视。患者报告说，当信息与家庭成员共享时，他们感觉更安心，因为这使他们能够一起处理这些信息。“让家庭参与有点棘手；有时我只是恰好遇到他们，但我不会专门预约与他们见面。”（医院物理治疗师 1）“营养师非常清楚地向我和我的伴侣解释了我回家后需要安排的事项，这很有帮助。”（患者 3）

**标准化数字交接以确保护理连续性。** 数字通信平台被认为用户友好，并允许专业人员立即看到哪些同事参与患者的护理。它促进了不同护理环境之间的沟通，同时保护患者隐私，对于频繁住院的患者尤其有用。初级医疗专业人员愿意使用该平台进行合作。报告的缺点包括未与现有电子健康记录系统集成、需要获得患者同意（有时被忽视）以及患者参与度有限。初始实施阶段出现的一些小技术问题也阻碍了全面采用。“超级简单，所有东西运作起来非常直观。我通过电子邮件联系了物理治疗师，他将设置通信平台，我添加了信息。完全没问题。”（医院营养师 1）“我使用过数字通信平台一次，但患者让邀请过期了，最后里面什么也没分享。”（医院物理治疗师 1）

**辅助医疗网络内的转诊。** 医疗专业人员报告说，与初级医疗的现有联系已经很强，这促进了早期沟通和协作。最实质的加强与老年康复中心的关系有关，由于项目期间的重点努力，这些关系得到了相当大的扩展。建立在这些网络之上备受重视，因为轻松获取联系方式支持了高效的协调。辅助医疗专业人员强调了维持这些关系的重要性，并赞赏能够将患者转诊给专业同事。然而，在更一般的医院部门，缺乏明确定义的网络有时使提供协调的网络护理变得具有挑战性。“这启发我和我的同事开始真正与他人谈论合作。”（医院物理治疗师 4）“我们拜访了该地区的老年康复中心，我们现在有了电话号码并彼此认识，希望这将发展成一个真正的网络。”（医院物理治疗师 5）

**结构化随访。** 随访电话大多没有完成，因为患者提前再次入院、难以联系，或者由于隐私问题和医疗专业人员之间角色界限不清。联系其他环境的同事也具有挑战性，障碍包括缺乏专门时间、工作量高、不熟悉进行此类通话，以及当这些任务没有嵌入常规工作流程时往往被遗忘。尽管存在这些挑战，专业人员仍重视了解患者在家中的状况以及出院后是否继续接受辅助医疗（图 1）。“我尝试在出院后给同事打电话，但从来没人接。”（医院物理治疗师 3）“它（进行随访电话）是一项相当大的工作，这也引发了一个问题：这到底是谁的责任。”（管理者 3）

开放多媒体模态：图 1：TULIP 关键组成部分。

**主题 4 – 实施策略**

教育材料，如海报、口袋卡和通讯，作为有用的提醒，使 TULIP 在每日实践中保持可见。医疗专业人员重视可以方便地访问所有信息的中央网站，这增强了他们的参与感。这些材料共同支持了意识、一致性和持续参与。“我觉得你们在通讯和分享 TULIP 故事方面付出了很多努力。”（医院作业治疗师 2）

审核与反馈被视为有效的支持。每周会议被认为是最强的提醒，提供了一个简洁而结构化的时刻来回顾实施进展。电子邮件更新和嵌入研究者的可及性进一步加强了沟通。医疗专业人员报告感到参与并受到支持，指出与研究团队的定期联系有助于维持意识和实施 TULIP 的动力。“最好的提醒是与研究员讨论实施趋势的每周会议。”（医院物理治疗师 4）

指定关键用户被视为有效的支持。为每个团队分配特定个人明确了职责并建立了明确的联系点。参与者报告说，该角色所需的时间投资是可管理的，并帮助他们感到准备就绪并参与其中。他们的反馈有助于持续改进，促进了与 TULIP 的持续参与。“我们真正得到了每一步的指导，并且可以随时问他们任何问题。”（医院营养师 2）

**维持**

在所有辅助医疗专业人员中，净推荐值（NPS）为 -58，而在报告有任何 TULIP 体验的人员中，该分数为 -41。仅 3.7% 的受访者被评为推荐者（得分 9–10），而 44.4% 为贬损者（得分 0–6）。

净推荐值数据得到了我们的访谈数据的支持。要在长期实践中维持 TULIP 或在其他环境中实施它，需要辅助医疗专业人员对创新持开放态度并对变革持积极态度，认识到 TULIP 对患者护理和日常工作的附加价值。医疗专业人员和管理人员强调，实际支持至关重要，包括机构、区域或国家层面管理层的Support、新程序培训、集成的信息系统以及工作时间内专门用于执行任务的时间。他们进一步注意到，还需要一个专门的倡导者将 TULIP 融入现有常规，监控依从性，并提供指导或提醒，确保其成为日常护理中一致且可持续的一部分。“如果没有你作为嵌入式研究者的努力，这个项目将无法维持。”（管理者 1）“对于在其他组织实施，明确的价值增加和组织支持是必不可少的。”（医院物理治疗师 4）

**讨论**

本过程评估显示，尽管辅助医疗专业人员认识到需要改善住院到家庭的过渡，但 TULIP 的实施受到患者入组有限、干预复杂性和不同环境中专业角色和责任差异的挑战。患者纳入受到患者需求复杂性（包括社会因素）以及出院后初级医疗辅助医疗的可及性和使用有限的限制。这一点尤其相关，因为最需要协调过渡护理的患者可能也是最难纳入此类干预的患者。21 因此，发展常规实践并将 TULIP 嵌入日常工作流程的机会仍然有限。

不同环境中的采用和实施存在差异，并受到嵌入式实施研究者提供的实施支持的重大影响，这减少了组织所有权。此外，并非所有专业人员都将 TULIP 相关活动（如护理协调和随访）视为其角色的一部分，这些活动在不同护理环境中被解释和应用的方式也不同。干预的附加价值并未得到一致认可，特别是在已经存在现有安排的情况下，这凸显了与现有护理结构对齐的重要性。这些发现与以往研究一致，表明虽然学科内的沟通通常已到位，但跨护理环境的合作仍然碎片化，限制了出院后护理的连续性。22 值得注意的是，共创并未自动转化为所有权或实践中的持续使用。与此一致的是，仅在统一性和反生产力行为方面观察到微小变化，辅助医疗专业人员之间的跨专业合作或整体工作绩效没有显著改善。

研究结果进一步凸显了自下而上的专业自主权与自上而下的组织支持需求之间的紧张关系。虽然灵活性允许本地适应，但缺乏明确的组织优先事项和与现有结构的整合限制了持续的参与。尽管初步实施支持促进了采用，但如果责任不转移到医疗团队并嵌入常规实践，依赖单一实施研究者可能会阻碍长期可持续性。这可能反映了实施有限，而非干预有效性有限，因为患者触及率、干预传递和组织嵌入仍然不佳。

本研究有几个优势，包括多方法设计；来自专业人员、患者和管理者的视角，以及使用 RE-AIM 框架来构建评估。然而，应结合一些局限性来解释这些发现。评估反映了实施的早期阶段，对长期可持续性了解有限。视角主要以医院为基础，小样本量和缺失数据限制了对有效性的结论。此外，更广泛的系统级因素（如融资和组织结构）可能影响了实施，但超出了本研究的范围。这些发现表明，如果没有结构化的组织支持、整合到现有工作流程中以及明确的角色和责任对齐，TULIP 以其当前形式的持续实施不太可能实现。

**对实践的影响**

过渡护理干预措施的可持续实施需要将干预组件与患者和专业人员需求及现有护理结构对齐。组织支持、明确的角色定义和整合到常规工作流程中似乎是支持护理连续性所必不可少的。此类干预措施能在多大程度上转移或扩展到其他环境，可能取决于它们与当地环境（包括可用资源、组织结构和患者特征）的对齐程度。

**对研究的影响**

未来研究应关注与关键利益相关者（包括辅助医疗专业人员）共同创造实施和维持策略的体验，以及确定哪些患者群体最受益或适合此类干预。此外，还需要进一步工作来探索系统级因素如何影响过渡护理路径的可行性和可持续性。

**结论**

总之，本评估确定了 TULIP 可持续性的关键障碍，包括干预复杂性、患者入组率低、出院后辅助医疗采用有限以及对实施研究者的依赖。如果没有更强的组织支持、更清晰的角色和整合到常规实践中，持续实施不太可能实现。

**声明**

**伦理批准与参与同意**
阿姆斯特丹大学医学中心（AUMC）医学伦理委员会为这项研究提供了豁免（METC 2024.0512）。所有参与者均提供了参与书面知情同意书。

**发表同意**
所有作者均同意发表。

**数据可用性**
数据可通过 DataVerseNL 应要求提供：https://doi.org/10.34894/PINPIN。

**资金**
本项目由 ZonMw 资助， grant numbers: 10270022110008 和 10270022110004。

**作者贡献**
概念化：JvG, FvN, SW, MvdL, MvdS, RC, EG, RO, JvD。方法学：JvG, FvN, SW, MvdL, JvD。形式分析：JvG, FvN, SW, MvdL, JvD。调查：JvG, AvB。数据管理：JvG, AvB, RC。撰写 – 初稿：JvG。

写作 – 审阅与编辑：JvG、FvN、SW、MvdL、AvB、JvD、MvdS、RC、EG、RO。可视化：JvG。监督指导：FvN、SW、MvdL。项目管理：JvG。资金获取：MvdS、RO、JvD、MvdL。致谢 感谢本研究中所有参与者做出的宝贵贡献。感谢 O. van Breemen、K. Oostrom 和 T. Huiberts 对数据收集工作做出的贡献。