《Frontiers in Pain Research》：Patients’ experiences and perceived outcomes of manual therapy: a qualitative systematic review with framework synthesis
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目的： 系统整合关于手法治疗（包括按摩疗法、整骨疗法操作和颅骶疗法）在生物、心理和社会维度上的患者报告体验的定性证据。研究人员旨在识别患者感知的结果、影响治疗过程的背景因素，以及患者体验背后假设的机制，从而构建一个以患者叙述为中心的综合概念框架。
方法： 对中
目的： 系统整合关于手法治疗（包括按摩疗法、整骨疗法操作和颅骶疗法）在生物、心理和社会维度上的患者报告体验的定性证据。研究人员旨在识别患者感知的结果、影响治疗过程的背景因素，以及患者体验背后假设的机制，从而构建一个以患者叙述为中心的综合概念框架。
方法： 对中英文数据库从建库至2024年3月进行系统检索，纳入探索手法治疗患者体验的定性研究。采用COREQ（定性研究报告综合标准）检查表和CASP（关键评估技能项目）定性检查表评估方法学质量。采用最佳适配框架综合法，将患者报告的结果整合至COMET（有效性试验核心结局指标）框架内。影响患者体验的背景因素按照Marco Testa提出的物理治疗背景因素框架进行归类。基于动态适应和多感觉整合机制，构建了“评估-干预-反馈”的诊断与治疗模型。
结果： 共纳入15项研究。手法治疗显著改善临床体征、身体功能、情感功能及生活质量。同时，背景因素——包括治疗师特征和患者特征——被揭示为治疗效果的多维调节机制。以触觉输入为纽带、动态调节为基础、多系统协同为特征，构建了诊断-治疗系统。其四个技术维度在诊断-治疗周期中协同发挥作用，实现生理-心理-社会系统的整合调节。
结论： 手法治疗通过以触觉为中介的动态耦合机制实现多维协同治疗效果，整合了力学、神经和社会维度。其诊断与治疗系统为慢性病管理和心身健康促进提供了创新范式。未来研究应聚焦于整合人工智能和可穿戴技术优化个性化干预，从而推动从经验医学向精准科学范式的转变。
1 背景
手法治疗作为一种非药物技术，被广泛认为对多种疾病有益并获推荐，包括下背痛、颈痛、紧张性头痛、骨关节炎和纤维肌痛。临床研究表明，手法治疗可提升生活质量、治疗满意度以及身体、心理和社会层面的结果。手法治疗的定性研究显示，治疗后患者出现放松感、睡眠改善、压力/焦虑/疲惫减少，以及活力增强和人际关系改善。另有研究发现，手法治疗的成功取决于多种因素，包括治疗师的专业技能、所采用的技术、患者期望、医患沟通，以及光线和温度等环境变量。定性研究优先关注患者的体验、观点、期望和治疗背景，从而能够扩展对手法治疗可能产生益处的领域以及患者感知积极变化过程的理解。尽管已有大量基于患者利益群体的定性研究从不同层面和维度探讨了上述主题，但定性研究结果的系统性综合仍然缺乏。
本定性证据综合的目标是通过系统回顾和综合探索患者在手法治治疗过程中对安全性、感知结果和背景因素看法的定性研究，形成对手法治疗患者体验的概念性理解。通过框架综合，研究人员旨在识别患者自身认为有意义的结果领域，考察治疗背景如何塑造这些体验，并对患者报告体验背后的潜在机制提出假设。预期这些发现将为患者报告结果框架的制定提供信息，优化手法治疗方法以更好地契合患者价值观，并为未来定性研究和临床实践提供方向。在本综述中，手法治疗被定义为由受过培训的临床医生（包括但不限于物理治疗师、脊骨神经医师、整骨医师和传统医学从业者）实施的技术性徒手治疗技术，涉及对手法作用于关节、肌肉、神经或软组织。这些技术涵盖从温和的关节松动和软组织操作到高速度冲击技术的系列方法，其共同目标是改善活动能力、减轻疼痛和增强功能能力。选择这一定义是为了涵盖不同手法治疗模式和专业背景下患者体验的广度。
2 方法
2.1 文献检索
系统检索在中英文数据库中进行，包括中国知网（CNKI）、维普中文期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Web of Science、EMbase和Cochrane Library，覆盖从建库至2024年3月31日的文献。鉴于本综述的范围和该领域患者体验文献的稳定性，研究人员未在此日期之后更新检索。然而，研究人员承认此后可能出现更新的研究，可在未来更新中纳入。检索策略结合了MeSH（医学主题词）术语和自由文本词，具体检索策略详见补充附录1。纳入研究的参考文献列表和定性研究整合相关文献作为补充检索来源。
2.2 纳入与排除标准
纳入标准：参与者：接受由受过培训的临床医生实施的手法治疗的成人（≥18岁），包括但不限于物理治疗师、脊骨神经医师、整骨医师和传统医学从业者。手法治疗被定义为涉及对手法作用于关节、肌肉、神经或软组织的技术性徒手治疗技术，涵盖从温和的关节松动到高速度冲击技术的系列方法。研究现象：患者对手法治疗的体验、观点、感知和期望，包括感知变化、治疗过程、背景因素以及患者所理解的机制。研究环境：在任何医疗或临床环境中接受手法治疗的患者，包括住院、门诊、社区或私人执业环境。研究类型：定性研究设计（现象学、扎根理论、民族志、描述性定性研究、主题分析）或混合方法研究中的定性部分，且定性发现可独立提取。所有形式的定性数据均符合资格，包括深度访谈、焦点小组、参与式观察和开放式调查问卷回复。
排除标准：系统综述、范围综述或其他二次综合文献；定性数据报告不足的研究（如缺乏参与者引述或明确阐述的主题发现）；与手法治疗无关的研究；仅以会议摘要形式发表而无全文的研究；仅关注临床医生视角而无患者报告数据的研究。
2.3 文献筛选与数据提取
2.3.1 筛选过程
使用NoteExpress文献管理软件进行文献去重和筛选。筛选过程采用两阶段方法：第一阶段（标题和摘要筛选）：两名评审员（ZY和LSS）根据纳入标准独立筛选标题和摘要。明确符合排除标准或不符合纳入标准的研究被排除。信息不足以确定资格的研究保留至全文审查。第二阶段（全文筛选）：同一两名评审员独立评估全文文章。此阶段的排除原因被记录。分歧通过讨论解决；无法达成共识时，由资深评审员（YCH）作出最终决定。
2.3.2 数据提取
确定纳入研究后，两名研究人员（ZY和LSS）使用预先设计并经过预测试的提取表独立进行数据提取。分歧通过与资深评审员（YCH）讨论解决。数据提取表包括：1）基本研究信息：标题、作者、发表年份；2）方法学特征：定性方法/设计、参与者特征、数据收集方法（访谈、焦点小组、观察）、分析方法；3）患者报告发现：原作者报告的关于患者体验、感知变化和背景因素的主题、类别或描述性类别；4）说明性数据：支撑所报告主题的关键患者引述。
2.3.2 中英文研究的处理
以中文发表的研究由精通中文的评审员（ZY、LSS）以原始语言进行分析。以英文发表的研究以英文进行分析。在综合阶段，中文研究的发现被翻译成英文进行框架映射和主题整合。翻译旨在保留概念意义而非字面对等。中文研究的关键患者引述被翻译成英文，并由独立的双语研究人员进行回译以确保准确性。在解释过程中明确考虑了每项研究的文化背景（如医疗体系差异、手法治疗传统、医患关系规范）。来自不同文化背景的研究不被视为直接可比；相反，文化差异被作为潜在的分歧发现来源进行探索。
2.4 质量评估
2.4.1 报告质量评估
使用32项COREQ（定性研究报告综合标准）检查表评估纳入研究的报告透明度。COREQ最初是作为涉及深度访谈和焦点小组的初级定性研究的报告指南而制定的。研究人员使用它来评估研究是否充分报告了关键方法学细节——包括研究人员特征、参与者选择过程、数据收集方法和分析程序——这些是读者评估发现可信性和可转移性所必需的。研究人员明确承认COREQ不是关键评估工具，本身不评估方法学严谨性、可信度或研究质量。其在本综述中的目的是描述证据基础的报告透明度，而非判断个别研究的内在价值。两名评审员（ZY和LSS）独立根据所有32项COREQ条目评估每项纳入研究，记录“是”（已报告）、“否”（未报告）或“不清楚”（信息不足以确定）。分歧通过讨论或咨询第三名评审员（YCH）解决。没有研究仅因报告质量而被排除。
2.4.2 方法学关键评估
为评估纳入研究的方法学可信度，研究人员用10项CASP（关键评估技能项目）定性检查表补充COREQ。CASP工具评估：（a）研究设计是否适合回答研究问题；（b）参与者招募和数据收集是否严谨；（c）研究者与参与者之间的关系是否得到充分考虑；（d）伦理问题是否得到处理；（e）数据分析是否足够严谨；（f）发现是否清晰陈述且有价值。研究人员选择CASP是因为它在定性证据综合中被广泛认可，不强加单一方法学范式，并得到Cochrane定性和实施方法组的认可。每项研究根据CASP回答的整体模式被评为“高可信度”、“中等可信度”或“低可信度”，遵循Cochrane定性和实施方法组推荐的方法。研究不因关键评估而被排除；相反，评估结果用于指导框架综合中发现的解释权重。
2.4.3 质量评估对综合解释的影响
报告质量评估和方法学关键评估的结果以两种方式指导了对综合发现的解释：第一，在框架综合中，当研究间出现矛盾或分歧证据时，CASP评为高可信度且COREQ报告全面（≥25/32）的研究发现被赋予更大的解释权重。具有显著方法学局限性的研究发现不被排除，但被谨慎解释并标记为可能不太可靠。第二，证据基础中常见的报告局限性——特别是研究者反思性描述不足和理论框架细节有限——在评估综述发现的整体信心时被考虑。这些模式表明患者体验的某些方面可能被低估或受到未检验的研究者假设的影响。
2.5 数据分析方法
2.5.1 综合方法：最佳适配框架综合
本研究采用Carroll等人描述的最佳适配框架综合。该方法特别适合旨在将患者报告的体验映射到预先存在的概念框架上，同时允许框架之外的新主题出现的综述。选择框架综合而非纯归纳方法（如主题综合、元民族志），是因为本综述的问题——识别患者认为有意义的结果领域以及塑造这些体验的背景因素——受益于组织结构。Williamson/Clarke结果框架（由COMET倡议推荐）和Marco Testa的物理治疗背景因素框架提供了初始模板，以确保全面覆盖患者相关领域。然而，研究人员明确认识到这些框架是从不同的临床背景发展而来的，可能无法完全捕捉手法治疗体验的细微差别。因此，保留了归纳成分以识别先验框架未涵盖的新兴主题。这种双重方法确保框架组织而非约束综合。
2.5.2 分析过程
综合通过三个迭代阶段进行：第一阶段：熟悉和描述性编码。两名评审员（ZY和LSS）独立多次阅读每项纳入研究以达到充分熟悉。患者报告的发现使用原作者术语在适当情况下进行描述性编码。此阶段保持“贴近”原始研究。编码主要为语义性（贴近文本的明确含义），同时关注原作者解释明显的潜在含义。第二阶段：演绎性框架映射。编码发现被映射到两个先验框架上：Williamson/Clarke结果框架用于分类患者报告的结果领域；Marco Testa的背景因素框架用于识别影响患者体验的环境和过程相关因素。映射由两名评审员独立进行，分歧通过讨论解决。不符合现有框架类别的发现被标记为进行归纳分析。第三阶段：归纳性主题发展。无法被先验框架容纳的发现，或提示现有类别需要细化的发现，进行归纳性主题分析。这涉及对相似发现进行分组、识别跨研究模式，并生成新的概念类别。演绎和归纳分析之间的平衡通过评审员（ZY、LSS、YCH）之间的迭代讨论维持，确保先验框架组织而非约束综合。
2.5.3 不同定性方法学的处理
纳入研究采用了多种定性方法（如现象学、扎根理论、描述性定性设计、主题分析）。研究人员未将这些视为可互换，而是在数据提取过程中记录了每项研究的方法学取向。具有明确理论框架的研究发现（如强调生活经验的现象学研究）在综合过程中在其原始认识论背景下进行解释。没有研究因方法学方法而被排除；相反，方法的多样性被视为丰富综合的优势。
2.5.4 框架如何塑造解释
Williamson/Clarke结果框架确保综合捕捉了患者相关结果领域的广度，防止过度强调生物医学结果。Marco Testa的背景因素框架将注意力引向治疗环境、临床医生-患者互动和组织因素，这些因素可能被忽视。然而，研究人员对挑战或扩展这些框架的发现保持开放态度。
2.5.5 维持演绎与归纳分析之间的平衡
为防止先验框架过早关闭新兴主题，研究人员采用了以下保障措施：所有编码发现最初均被审查其与框架的“契合度”；不契合的数据被明确记录而非丢弃；定期团队讨论检查框架类别是否充分捕捉数据或是否需要新类别；归纳阶段在整合前独立于演绎映射进行；新主题被定义为即使在类别细化后也无法被有意义地容纳在现有框架类别内的主题。
2.5.6 反思性
研究团队由具有手法治疗临床经验和定性方法学培训的手法治疗研究人员（ZY、LSS、YCH）组成。研究人员承认其专业背景可能使他们对患者体验产生特定解释倾向。为减轻这一点，研究人员：记录了分析决策、假设和分歧时刻；与临床背景之外的定性方法学家进行同行汇报；在结果呈现中区分患者报告的发现和研究人员自身的解释性推断；承认研究人员对手法治疗的先前假设：（a）患者体验受多种生物心理社会因素影响，（b）治疗关系很重要，（c）手法治疗可能具有症状缓解之外的结果。这些假设在分析期间被搁置，但为选择先验框架提供了信息。
2.5.7 研究质量与综合纳入之间的关系
与定性证据综合的既定指南一致，研究人员未基于质量评估结果排除研究。此方法的理由有两方面：第一，定性研究质量在不同方法学范式中没有统一定义；适用于一种方法的标准可能与另一种方法无关。基于单一质量框架排除研究可能排除来自代表性不足人群或有价值的新方法学方法的视角。第二，在框架综合中，分析过程涉及将报告发现映射到概念类别，而非汇总效应量。因此，纳入报告透明度各异的研究不会以纳入方法学有缺陷的随机试验可能损害荟萃分析的方式损害综合。即使方法学细节有限的研究也可能贡献有意义的患者报告体验，丰富概念模型。
2.5.8 方案与注册
本综述未进行预注册方案。尽管方案注册越来越多地被推荐用于系统综述，但本框架综合的探索性本质和缺乏预先设定的假设使得方案注册不如具有确证目的的综述那么关键。研究人员承认这是方法学局限性，并通过记录所有分析决策和提供检索策略、纳入标准和综合方法的全面报告来确保透明度。本综述的未来更新将进行前瞻性注册。
3 结果
3.1 文献检索结果
最终纳入15篇文章。
3.2 纳入文献的基本特征与质量
纳入文献的基本特征见表1，COREQ结果见表2，CASP结果见表3。15项纳入研究的报告质量使用32项COREQ检查表进行评估。总体报告质量为中低水平，各领域存在显著差异。领域1：研究团队与反思性——报告明显薄弱。与研究者特征（Q2：13.3%满足）、与参与者的关系（Q4：6.7%；Q6：26.7%；Q7：26.7%；Q8：13.3%）和反思性（Q15：0%；Q18：13.3%）相关的条目在大多数研究中处理不佳。值得注意的是，所有15项研究均未报告Q15，表明研究者反思性和自我意识存在关键缺口。领域2：研究设计——报告总体充分。理论框架（Q3：86.7%）、参与者选择（Q5：66.7%；Q11：86.7%）和数据收集方法（Q9-Q10、Q12、Q14：100%）报告良好。然而，环境描述（Q13：40%）和参与者特征（Q16-Q17：100%）结果参差不齐。领域3：分析与发现——报告不一致。虽然数据分析过程（Q19：86.7%）、发现呈现（Q21：68.8%）和引述使用（Q26：93.3%）报告良好，但与数据饱和（Q20：20%；Q23：20%）、参与者核查（Q22：50%；Q24：68.8%）和反面案例分析（Q25：13.3%）相关的条目处理不佳。发现的清晰度（Q27：50%；Q28：13.3%）和研究者贡献（Q29：86.7%；Q30-Q31：100%）呈现不同模式。尽管基本方法学和伦理报告总体充分，但研究者反思性、研究者-参与者关系透明度和分析严谨性方面仍存在关键缺口。15项纳入研究的方法学质量总体良好。8项研究满足全部10项CASP标准。6项研究有1-3项条目被评为“无法判断”，主要在Q6（是否考虑了研究者与参与者之间的关系，以及研究者是否进行了充分反思）和Q8（数据分析是否足够严谨）。没有研究在任何标准上获得“否”评级。
3.3 手法治疗的结果及其影响因素
结果：共纳入15项研究，识别出2个主主题和11个亚主题：结果特征（临床体征、身体功能、情感功能、生活质量、关系改善、不良事件）；背景因素（治疗师特征、患者特征、患者-治疗师关系、治疗特征、医疗环境特征）。
3.3.1 主题1：结果特征
大多数文章报告了与手法治疗干预相关的有益效果。治疗后，患者报告疾病体征、身体功能、情感功能、生活质量和社会关系等方面的改善。
3.3.2.1 类别1：临床体征
参与者普遍报告他们体验到了放松、疼痛和疲劳的缓解、睡眠质量改善以及与手法治疗相关的其他临床体征的改善。手法治疗干预的放松效应被参与者频繁报告，影响其认知、情感和运动活动。按摩营造了平和的氛围，使患者暂时忘记日常忧虑和压力。疼痛缓解被参与者一致报告为手法治疗干预的益处。老年人表示，症状管理——特别是疼痛控制——是处理脊柱问题时的主要考虑因素，手法治疗可以有效解决这一问题。痛经参与者报告了与节律按摩相关的疼痛减轻。参与者报告了与芳香疗法按摩相关的疼痛和感觉异常改善、肌肉紧张和淋巴水肿减少，以及活力、食欲和情感的增强。患者报告了整骨治疗对癌症相关疼痛和其他体征的即时或随时间改善。参与者一致报告睡眠改善和疲劳减少对他们特别重要或有意义。
3.3.2.2 类别2：身体功能
患者一致报告与手法治疗干预相关的身体意识增强。参与者以日常活动限制减少和身体感知改变来描述身体功能的变化。参与者报告将Mézières方法视为学习更好身体控制、改善姿势和减轻疼痛的过程。通过练习特定姿势和动作，参与者报告对身体感觉和运动的理解有所提高，并能更好地识别和纠正不良姿势。参与者报告了与治疗干预相关的躯体意识增强，以及与身体感知变化相关的更大自我接纳。接受节律按摩的痛经女性报告了深刻的躯体重组体验，包括对生理边界的增强识别和温度感觉整合的改善。癌症患者中，芳香疗法按摩介导的治疗性触摸改变了身体关系。
3.3.2.3 类别3：情感功能
参与者报告了与手法治疗干预相关的情感和社交影响，包括负面情感减少、自我意识增强和疾病应对能力改善。芳香疗法按摩结合手法技术和精油产生躯体刺激和愉悦体验，促进从疾病引起的脆弱中暂时解脱。接受心理治疗按摩的患者描述了富有同情心的专业触摸穿透沟通障碍以接触失调的情绪状态。接受治疗性按摩的女性报告了与干预相关的焦虑减少。一些参与者描述了通过治疗获得赋权。
3.3.2.4 类别4：生活质量
参与者将手法治疗与生活质量改善相关联。Mézières方法使用者明确提及生活质量变化。痛经参与者报告了与节律按摩相关的多维改善，包括疼痛减轻、身体意识增强和生活质量提高。除报告疼痛缓解和功能性膝关节改善外，参与者描述了与按摩相关的幸福感和充实感。
3.3.2.5 类别5：关系改善
患者报告按摩减轻了孤独感和焦虑，促进了家庭、配偶和社交联系的改善。
