《Frontiers in Endocrinology》：Higher visceral fat area is inversely associated with ketosis in Chinese patients with type 2 diabetes mellitus: a cross-sectional study
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背景：内脏脂肪面积（VFA）与酮症之间的关系仍存在争议，专门针对2型糖尿病（T2DM）人群探讨该关联的研究较少。本研究旨在调查中国T2DM患者中VFA与酮症的关联。方法：研究人员开展一项横断面研究，纳入来自真实世界临床环境的1058例T2DM患者。通过生物电阻
背景：内脏脂肪面积（VFA）与酮症之间的关系仍存在争议，专门针对2型糖尿病（T2DM）人群探讨该关联的研究较少。本研究旨在调查中国T2DM患者中VFA与酮症的关联。方法：研究人员开展一项横断面研究，纳入来自真实世界临床环境的1058例T2DM患者。通过生物电阻抗分析评估身体成分与内脏肥胖。比较不同VFA四分位组患者的临床特征，并分析VFA四分位、内脏肥胖与酮症的关系。结果：校正年龄、性别和糖尿病病程后，酮症患病率随VFA四分位升高逐渐下降，分别为15.5%、11.5%、9.1%和5.3%，趋势有统计学意义（P < 0.001）。VFA较高组代谢相关脂肪性肝病（MASLD）患病率和C肽水平更高（趋势P < 0.001）。多变量二分类logistic回归显示，内脏肥胖（OR = 0.409，95%CI：0.251–0.644，P < 0.001）、VFA四分位与T2DM患者酮症发生呈潜在负相关（趋势P = 0.022）。结论：较高的内脏脂肪量与非妊娠相关酮症患病率较低相关。评估内脏脂肪状态可为个体化饮食和用药管理提供参考，低内脏脂肪患者需注意酮症风险。
研究背景方面，肥胖尤其是腹型肥胖已成为全球公共卫生问题。既往关于一般人群的研究显示，生酮饮食（ketogenic diet）可在内脏肥胖者中升高酮体，但也有研究称肥胖者酮体低于普通人群，因此内脏脂肪与酮症的关系尚存争议。在2型糖尿病（T2DM）中，既有研究认为高BMI者糖尿病酮症酸中毒（DKA）风险更高，也有研究发现酮症患者BMI更低，还有研究未见BMI差异。既往文献常忽略内脏脂肪面积（VFA，visceral fat area）这一指标与T2DM酮症的直接关系，因此研究人员开展本研究以明确二者关联。
研究人员在山西白求恩医院内分泌科2020年1月至12月连续入院、BMI ≥ 18.5 kg/m2且具备VFA、皮下脂肪面积（SFA，subcutaneous fat area）及生化数据的成人T2DM患者中，最终分析1058例。研究人员通过生物电阻抗分析测定VFA与SFA，以VFA ≥ 80 cm2定义中国人群内脏肥胖；酮症定义为尿酮≥2+且血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，DKA依据pH < 7.35判断；MASLD依据超声脂肪肝征象并排除其他肝病后诊断。统计上采用按VFA四分位分组、二分类logistic回归并逐级校正年龄性别糖尿病病程、用药、血压BMI及SFA等协变量，Model 3与Model 4为主模型，Model 5为低事件数敏感性分析。
研究对象特征部分，按VFA四分位（<46.3、46.3–72.7、72.8–101.7、>101.7 cm2）分组后，VFA升高伴随SFA、BMI、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、甘油三酯（TG）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血清尿酸（SUA）、空腹C肽（FCP）及C肽120min升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）下降，男性比例与高血压患病情况也存在组间差异，而糖尿病病程、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）等无显著组间差异。
内脏肥胖患病率部分，总体内脏肥胖占43.1%，男性47.3%高于女性37.1%；40–49岁组最高为46.4%，50岁后随龄下降；糖尿病病程延长者内脏肥胖呈下降趋势。
VFA四分位组酮症患病率比较部分，酮症患病率从Q1的15.5%降至Q4的5.3%，趋势P < 0.001；酮症患者平均VFA更低，内脏肥胖率也更低（均P < 0.001）。
MASLD患病率、胰岛素分泌与糖代谢比较部分，酮症患者MASLD患病率更低、葡萄糖曲线下面积（glucose AUC）更高、C肽曲线下面积（C-peptide AUC）更低；随VFA四分位升高，MASLD患病率与C-peptide AUC升高，而glucose AUC无显著趋势变化。
内脏肥胖与酮症关联部分，Model 1至Model 4中内脏肥胖均独立与较低酮症风险相关，Model 4的OR = 0.409（95%CI：0.251–0.644，P < 0.001）；方差膨胀因子均<5，无显著多重共线性。
VFA四分位与酮症关联部分，以Q4为参照，Q1酮症风险最高，Model 4中Q1 OR = 2.808（95%CI：1.370–5.753），趋势P = 0.022；排除DKA受试者的敏感性分析结论一致。
讨论部分指出，男性中段脂肪堆积、中年内脏肥胖高峰及病程延长后脂肪分布改变可解释描述性结果。VFA越高，MASLD与高胰岛素/高C肽状态越明显；而酮症患者内脏脂肪低、MASLD少、C-peptide AUC低，符合胰岛素不足促进肝脏脂肪酸氧化生酮的病理机制。研究提示低内脏脂肪T2DM患者更易出现酮症，临床需关注该亚群，但横断面设计不能证明因果，可能为反向因果；BIA非CT/MRI、尿硝基普魯西德法不测β-羟丁酸等局限使结论需谨慎。未来应测血清β-羟丁酸、做前瞻队列与多中心验证。
结论部分翻译如下：本研究表明，较低的内脏脂肪量可能与2型糖尿病患者酮症升高存在潜在关联。评估内脏脂肪状态可能有助于指导个体化饮食与药物管理。临床医生应密切关注低内脏脂肪患者的酮症情况。
