视神经鞘直径的衍生指数：一种基于超声的神经重症患者无创颅内压监测新方法

《Frontiers in Neurology》：Derivative indices of optic nerve sheath diameter: a novel ultrasound-based approach for non-invasive intracranial pressure monitoring in neurocritical patients

　　

背景：神经重症患者的术前颅内压（intracranial pressure, ICP）评估依赖于计算机断层扫描（computed tomography, CT）结果，但该结果往往缺乏准确性。超声测量的视神经鞘直径（optic nerve sheath diameter, ONSD）提供了一种无创替代方案，但最佳测量方案和指数仍存在争议。方法：研究人员进行了一项回顾性队列研究，纳入2023年1月至2025年12月期间接受急诊开颅手术并有创ICP监测的45例神经重症患者。术前超声测量了ONSD_int、ONSD_ext及8项衍生指数。采用Pearson相关分析、受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线和Kappa一致性检验来验证与有创ICP测量的关联。结果：所有ONSD衍生指数均与有创ICP显著相关（p?int/OND（AUC?=?0.980，敏感性?=?92.6%，特异性?=?94.4%，最佳截断值?=?1.56）和ONSD_int-OND（AUC?=?0.980，敏感性?=?96.3%，特异性?=?94.4%，最佳截断值?=?2.0）。Kappa分析显示，这两项指数与有创监测几乎完全一致（ONSD_int/OND：Kappa?=?0.775，准确率?=?88.9%；ONSD_int-OND：Kappa?=?0.86，准确率?=?93.3%）。结论：ONSD_int/OND和ONSD_int-OND是预测神经重症患者ICP升高的可靠无创生物标志物，为指导术前手术决策提供了有价值的信息。本研究验证了超声衍生ONSD指数在开颅术前优化ICP评估中的临床应用价值。

神经重症患者的准确颅内压（intracranial pressure, ICP）评估是术前决策的关键环节。目前临床常用头颅计算机断层扫描（computed tomography, CT）所显示的中线移位和基底池受压作为ICP升高的间接征象，但此类影像学指标敏感性和特异性有限，难以定量反映真实ICP水平。超声测量视神经鞘直径（optic nerve sheath diameter, ONSD）因其无创、床旁、动态和无辐射等优点，已成为神经重症领域ICP监测的重要替代工具。然而，ONSD的测量方案尚不统一，尤其对于ONSD内径（ONSD_int）与外径（ONSD_ext）的选择及其衍生指数的诊断效能，学术界仍存争议。为此，研究人员设计了一项回顾性队列研究，旨在系统评估术前超声ONSD及其衍生指数对神经重症患者显著颅内高压（ICP≥30 mmHg）的预测价值，为开颅术前决策提供可靠依据。该研究发表于《Frontiers in Neurology》。

研究人员纳入2023年1月至2025年12月于合肥市第一人民医院接受急诊开颅手术并安装有创ICP监测的45例神经重症患者，其中创伤性脑损伤15例、脑室内出血16例、动脉瘤性蛛网膜下腔出血7例、脑出血6例、缺血性卒中1例。主要技术方法为：术前全身麻醉后，采用Mindray M9便携超声设备，在7.5 MHz线阵探头下经眼睑轴向平面进行测量；以彩色多普勒模式识别中央视网膜动脉搏动确定标准测量平面；在视神经进入眼球后3 mm处垂直于视神经长轴测量ONSD_int和ONSD_ext，并计算8项衍生指数，包括ONSD_int/视神经直径（OND）、ONSD_ext/OND、ONSD_int/眼球横径（eyeball transverse diameter, ETD）、ONSD_ext/ETD、ONSD_int-OND、ONSD_ext-OND、(ONSD_int-OND)/OND及(ONSD_ext-OND)/OND。术中采用Codman或Spiegelberg监测仪行脑室内有创ICP监测，按初始ICP将患者分为<30 mmHg与≥30 mmHg两组。统计学方法包括Pearson相关分析、受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线及Cohen's Kappa一致性检验。

研究结果部分包括四个小标题。其一，患者基线特征显示，45例患者中男性29例（64.4%），平均年龄57.24±15.59岁，术前格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）平均6.3±2.84，12例（26.7%）存在脑疝，表明研究人群具有较高的疾病严重度。其二，ONSD衍生指数与有创ICP呈显著正相关：除OND和ETD外，所有10项ONSD相关指标均与ICP呈强正相关（p<0.001），其中ONSD_int/OND和(ONSD_int-OND)/OND相关系数最高（r＝0.941），ONSD_int-OND次之（r＝0.931）。其三，ONSD衍生指数对ICP≥30 mmHg具有高诊断准确性：ROC曲线显示所有指标AUC为0.940～0.980；ONSD_int/OND和ONSD_int-OND的AUC均达0.980，敏感性分别为92.6%和96.3%，特异性均为94.4%，最佳截断值分别为1.56和2.00。其四，ONSD_int-OND与有创ICP监测的一致性极佳：Kappa分析显示ONSD_int-OND与有创监测几乎完全一致（κ＝0.86，准确率93.3%），优于ONSD_int/OND（κ＝0.775，准确率88.9%）。

讨论部分围绕超声下视神经鞘复合体的回声模式展开。关于视神经蛛网膜下腔（subarachnoid space, SAS）的回声，存在“三暗两亮”模式（视神经与SAS为低回声，软脑膜和硬脑膜为高回声）与SAS本身呈高回声两种观点。本研究结果支持后者，且ONSD_int与ICP相关性更强，符合当前国际指南的推荐；但ONSD_ext在图像质量不佳或解剖标志不清时仍具临床价值，可作为补充指标。传统上ONSD/ETD被广泛用于预测ICP，但ETD测量常需依赖操作者主观勾画虚拟眼球边界，可重复性较差。本研究创新性地以OND替代ETD作为标准化分母，因中央视网膜动脉是清晰且稳定的解剖标志，能精确定位测量平面，减少操作者依赖性。研究同时指出，全麻药物可通过影响脑血流和脑代谢率而改变ICP和ONSD，但在标准化测量条件下，其对ICP与ONSD相关性的影响可接受。本研究存在样本量小、单中心、未进行正式观察者间信度评估等局限。研究结论可译为：该初步研究表明，以ONSD_int和ONSD_ext为中心的超声测量指标能够准确预测升高的ICP；其中ONSD_int-OND和ONSD_int/OND具有优越的诊断性能，有望成为可靠的ICP监测无创替代指标。这些指标可在术前用于预测神经重症患者的ICP水平，从而为手术决策提供可靠依据。