婴儿电子病历中家庭信息的记录：回顾性病历审查与员工调查

《Journal of Neonatal Nursing》：Documentation of family information in infant's electronic medical records: a retrospective chart review and staff survey

　　

摘要

背景

准确记录家长的人口统计学信息和联系方式，对于支持新生儿病房中的沟通和家庭整合护理至关重要，但此类信息的质量和完整性尚未得到评估。本项目旨在探索英国某三级新生儿科病房中，婴儿电子病历中家长信息的记录情况，以及工作人员对此的了解和体验。

方法

对2023年1月至12月间新生儿入院病例进行了回顾性病历审查，以识别婴儿电子病历中记录的父母信息。并于2024年10月开展了一项调查，探索工作人员在录入、查找和使用家长信息方面的知识和经验。

结果

共审查了200名婴儿的病历。母亲信息（包括姓名、地址和电话号码）记录良好（分别为100%、99.5%和100%），而父亲信息（姓名29%，地址5.5%，电话号码7%）记录则远不及。共有89名工作人员完成调查，其中43人（49.4%）报告称，缺失的家长信息对护理造成了影响。

结论

需要改善家长信息的记录，以便医疗专业人员能够与家长有效合作，实现婴儿和家庭的安全护理。

章节摘要

背景

在新born环境中，医疗专业人员与家长之间的沟通对于确保婴儿和家庭的安全、有效护理至关重要（Gallagher等人，2018）。父母在婴儿入院接受新生儿护理后，往往会经历压力、焦虑、抑郁，有时还会出现创伤后应激障碍（Malouf等人，2022）。与此压力相伴的是被迫与婴儿分离、减少的亲子互动机会，且父母常报告感到自己像是一个……

方法

为探索新生儿环境中家长信息的记录情况，开展了一项回顾性病历审查。我们的科室于2019年引入了电子病历系统，此后所有新生儿入院病例均在使用该系统。本次病历审查使用了2023年（1月1日至12月31日）从患者电子病历系统（EPIC）中收集和分析的数据。在此期间，共有720名婴儿入院至新生儿科。在720名……

结果

对200名婴儿的病历进行了审查，以了解家长的人口统计学信息（表1）。母亲信息（包括姓名、年龄、地址和联系方式）的完成率为85.5%至100%，而关于父亲的相同信息收集范围为1%至29%。

未记录任何关于家长身体残疾、学习障碍或额外沟通需求的信息。兄弟姐妹的数量及任何其他关于兄弟姐妹的信息在任何……

讨论

本研究探讨了三级新生儿科病房中，婴儿电子病历里家长信息的记录情况。我们的研究结果突出显示，在婴儿病历中存在大量缺失的家长信息，这是我们在所研究的三个最常使用的位置中观察到的。先前的研究也发现了电子健康档案中患者数据的不完整性（Chan等人，2010；K?pcke等人，2013；Kearney等人，2023），然而，据我们所知，尚无研究……

结论

婴儿电子病历中缺失的家庭信息有可能影响新生儿护理的质量、安全性和包容性。可靠地记录这些信息有助于改善护理提供并促进公平。质量改进项目提供了一种实用方法，可以加强记录并评估对家庭和新生儿团队的好处。

作者贡献

KM、KG和KC共同构思了研究思路。KM负责收集数据、撰写初稿并制作最终版本。所有作者均已审阅并对稿件作出贡献。

资助

本研究由新生儿护士协会（NNA）作为研究奖学金的一部分提供资助。

利益冲突

无利益冲突需要披露。

致谢

我们要感谢所有为研究作出贡献的新生儿团队成员。

Kim McDonald | Katie Gallagher | Kathy Chant