经验性定义“反复”不适当补偿行为：区分暴食障碍与神经性贪食谱系障碍

《International Journal of Eating Disorders》：Empirically Defining “Recurrent” Inappropriate Compensatory Behaviors: Differentiating Binge Eating Disorder From Bulimia Nervosa-Spectrum Disorders

　　

目标：对于多种疾病，DSM-5-TR标准包括“反复”参与行为——例如，在暴食障碍（BED）的标准中，“暴食与反复使用不适当补偿行为无关”——但没有操作性地定义一种行为需要多频繁才能被视为“反复”。这种缺乏特异性在诊断BED时可能尤其成问题；BED与神经性贪食（BN）有共同特征，但区别在于缺乏“反复”的不适当补偿行为（ICBs）参与。一些治疗（如行为减重）可能被推荐用于BED，但对BN是禁忌的，因此准确诊断至关重要。研究人员试图确定过去一个月内的ICB频率最能区分BED与BN。

方法：850名寻求治疗的青少年和成人（76%女性，M_age?=?29）在2020至2024年间入院时完成了进食障碍和共病症状问卷。结构方程模型树（SEM Trees）得出了最能区分诊断的ICB频率。

结果：SEM Tree分析产生四个亚组：过去一个月ICB频率0（ICB0；n?=?349）；频率1–25（ICB1；n?=?307）；频率26–55（ICB2；n?=?143）；频率>?56（ICB3；n?=?51）。ICB0在11/12项临床特征上与较高频率组不同，ICB1在11/12项特征上与较高频率组不同，ICB2在1/12项特征上与ICB3不同。

讨论：研究结果表明，过去一个月一次ICB可能适当地区分BED和BN，尽管目前尚不清楚禁食如何影响这种分类。虽然需要更多研究，但DSM的诊断标准可能需要进行修订，以明确规定任何过去一个月的呕吐、泻药使用或不适应运动的存在都应排除BED的诊断。

经验性定义“反复”不适当补偿行为：区分暴食障碍与神经性贪食谱系障碍

DSM-5-TR在多种精神障碍诊断标准中使用了“反复”（recurrent）一词，却未对行为需达到何种频率才构成“反复”作出操作性定义。这一问题在暴食障碍（binge-eating disorder, BED）与神经性贪食（bulimia nervosa, BN）的鉴别中尤为突出。两者共享客观性暴食与失控感，其关键行为差异在于BN存在“反复使用不适当补偿行为”（inappropriate compensatory behaviors, ICBs），而BED则无。然而，由于缺乏明确阈值，临床评估者对同一患者的诊断可能截然不同。例如，过去3个月有12次暴食和2次呕吐的患者，可能被评估为BED，也可能被评估为低频次的OSFED-BN（其他特定进食障碍-神经性贪食低频型）。既往文献曾提出多种可允许的ICB频率范围，有研究认为过去3个月内≤2次ICB可诊断BED，也有研究认为过去3个月内不允许任何ICB，阈值差异巨大，但均缺乏实证依据。这种不确定性不仅影响流行病学统计，更直接影响治疗决策：某些BED治疗（如行为减重、胰高血糖素样肽-1受体激动剂、lisdexamfetamine等）可能不适用于BN谱系障碍患者，因此准确诊断至关重要。

该研究发表于《International Journal of Eating Disorders》。研究人员利用结构方程模型树（Structural Equation Modeling, SEM Trees）这一机器学习方法，旨在经验性确定最能区分BED与BN的过去一个月ICB频率切点，并比较各亚组在临床特征上的差异。研究样本为2020–2024年在美国多站点进食障碍治疗中心入院的850名青少年和成人（76%女性，M_age=29），所有参与者均基于DSM-5-TR标准通过半结构化临床访谈获得诊断，并完成进食障碍检查问卷（EDE-Q）6.0版、广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）和患者健康问卷（PHQ-9）。SEM Trees以EDE-Q中的四个理论相关指标（暴食频率、体重/体型过度评价、先占观念、饮食限制）作为潜在结果模型，以过去一个月呕吐、泻药使用和不适应运动的总频率为协变量，通过递归分割识别最佳切点。随后，研究人员使用方差分析和Helmert对比，比较各亚组在年龄、客观测量的BMI、过去一个月暴食频率、EDE-Q各分量表、GAD-7、PHQ-9及自杀意念上的差异。

SEM Tree分析产生了三个分裂点，共形成四个亚组：ICB0（过去一个月ICB频率为0，n=349）、ICB1（1–25次，n=307）、ICB2（26–55次，n=143）和ICB3（≥56次，n=51）。组间性别和种族/民族无显著差异。组间比较显示，ICB0组年龄更大、BMI更高，EDE-Q总分及所有分量表得分、禁食频率、焦虑、抑郁和自杀意念均低于较高频率组（11/12项特征显著，暴食频率除外，平均Cohen's d=1.85）。ICB1组同样在11/12项特征上与ICB2/ICB3组差异显著（年龄除外，平均Cohen's d=0.84），表现为更高的BMI、更低的暴食频率及更低的症状水平。而ICB2与ICB3组仅在暴食频率上存在差异（1/12项，平均Cohen's d=0.09）。敏感性分析中，剔除结局模型所用项目后结果模式不变；无不变性约束的补充模型仍以0.5次为首次分裂点；将禁食纳入ICB并以0–6量表表示后，首次分裂点变为1.5/6（相当于过去1–5至6–12次），表明禁食的测量方式可能影响切点。

讨论部分强调，零ICB组（ICB0）与更高频率组之间的区分清晰，且与既往研究中BED患者年龄更大、BMI更高、症状较轻的特征一致。而更高频率组之间的临床差异较小，提示在BN谱系内部采用维度化方法可能价值有限。研究人员认为，任何过去一个月的呕吐、泻药使用或不适应运动，无论频率如何，都应排除BED诊断，因为ICB的存在可能使针对体重控制的行为减重等治疗产生潜在风险。尽管包含禁食的补充模型提出了不同的切点，但主要模型（不含禁食）中ICB0组禁食频率更低，仍支持零ICB更符合BED特征。研究局限包括样本缺乏种族和性别多样性、来自较高护理级别治疗中心、存在一定数据缺失，以及未纳入OSFED-BN低频型个体。

研究结论可翻译为：研究结果表明，过去一个月一次ICB（在不考虑禁食的情况下）能适当地将BED与BN谱系障碍区分开来，因此过去一个月一次ICB可能提示OSFED-BN的诊断比BED更恰当。与既往关于区分限制型与暴食-清除型厌食症的暴食/清除频率研究一致，研究人员建议未来DSM修订考虑删除“反复”语言，直接指定具体切点。未来研究应在更多样化样本、更低护理级别人群以及3个月时间框架中重复验证该阈值，并改进对禁食和饮食限制的测量方法。