综述：顶下小叶在双相情感障碍情绪失调中的作用

《Neuroscience & Biobehavioral Reviews》：The Role of Inferior Parietal Lobule in Emotion Dysregulation in Bipolar Disorder

　　

•下顶叶是支持情绪调节的关键脑区
•下顶叶与所有支持情绪调节的核心子过程有关，包括注意分配、认知改变和反应调节
•双相情感障碍患者在测量情绪调节及相关子过程（注意分配、认知改变、反应调节）的任务中表现出下顶叶功能缺陷
•双相情感障碍患者表现出下顶叶神经环路功能和结构的缺陷

引言
情绪失调是双相情感障碍的核心特征，影响各心境状态下的情绪稳定性和幸福感，并对人际关系、工作相关和一般心理社会功能产生影响，包括自杀倾向（Van Rheenen等，2015；Kessler等，2006；Samalin等，2016；Muhtadie等，2014；Swann等，2009）。无法适应性地调节情绪会影响抑郁发作的严重程度、倾向于切换到轻躁狂或躁狂心境状态，以及在心境正常状态下良好功能的能力（Van Rheenen等，2015）。理解并解决双相情感障碍中的情绪失调对于改善受这一慢性疾病困扰的个体的生活质量至关重要，并且可能是实现情绪状态稳定这一最终目标的关键。开发能够直接针对情绪失调的干预措施是一项重要的未满足需求，有望改善应对这一衰弱性障碍的个体的长期功能和幸福感。

情绪调节是一个广泛的概念，涵盖了满足适应性、目标状态需求所需的一系列心理过程。广义上说，情绪调节被定义为个体影响其拥有哪些情绪、何时拥有这些情绪以及他们如何体验和表达这些情绪的过程（Gross，2015）。如果我们从更细粒度、更解构的术语来看"情绪调节"包含什么，它涉及一系列认知和情绪过程的时序展开，得益于认知和情绪神经科学研究的深度，这些过程可以越来越多地映射到特定的基于大脑的功能过程，从而促进对新型干预目标的探索。根据Gross的经典模型（Gross，2015；Gross和Feldman Barrett，2011），情绪调节涉及多个时序展开的过程，包括注意分配、认知改变和反应调节（图1）。更具体地说，情绪调节涉及：显著性信号检测；将注意力从信号转移以评估显著性信号与当前情境或目标相关需求之间匹配的能力（这反过来要求在工作记忆中保持当前需求的能力）；检测显著性信号与当前情境或目标相关需求之间冲突的能力；在记忆编码的刺激-反应关联背景下评估该冲突的能力；以及用替代反应覆盖压倒性刺激-反应关联的能力。

在过去的二十年中，情绪调节神经基础的研究确定了一个由皮层和皮层下区域组成的分布式网络，该网络构成了支持情绪调节的神经环路（图2）（Kohn等，2014a；Morawetz等，2020；Langner等，2018）。这些区域包括皮层下区域，如杏仁核（发出威胁或错误检测信号）和伏隔核（发出奖励信号），以及皮层区域，包括背侧和腹侧外侧前额叶皮层（DLPFC、VLPFC）、背侧前扣带回（dACC）、腹内侧前额叶皮层（vmPFC）、前岛叶（aIns）、辅助运动区（SMA）和下顶叶（IPL）。在现有的情绪调节文献中，包括双相情感障碍领域，与情绪调节有关的前额叶和边缘系统区域已被广泛研究。然而，下顶叶在情绪调节中的作用，无论是总体而言还是在双相情感障碍中具体而言，都较少受到关注。

该图说明了情绪调节涉及的关键脑区及其功能连接。背外侧和腹外侧前额叶皮层（DLPFC，红色；VLPFC，金色）支持执行控制和重评，对杏仁核（浅绿色）施加自上而下的影响，杏仁核发出情绪显著性信号。背侧前扣带回（dACC，蓝色）监测冲突并发出需要调节调整的信号。前岛叶（aIns，粉色）整合内感受信号并支持在显著性网络和额顶控制网络之间进行动态切换。下顶叶（IPL，绿色）在情绪调节的启动和维持中发挥关键作用，通过与DLPFC和VLPFC协调，整合显著性信号（杏仁核、aIns、dACC）与调节调整。

在这篇叙述性综述中，我们考察了下顶叶在情绪调节及其相关子过程中的规范作用，这些子过程映射到情绪调节的时间模型（注意分配、认知改变、反应调节），这些研究在健康个体样本中进行，以了解下顶叶在情绪调节中的适应性作用。然后，我们审查了双相情感障碍患者下顶叶功能障碍的证据，利用规范的下顶叶功能证据为双相情感障碍中的功能障碍提供背景。最后，我们讨论了将下顶叶作为改善双相情感障碍情绪失调的可行目标的可能性，特别是在神经调控干预不断扩展的治疗可能性背景下。因此，本篇叙述性综述的目标是激发未来专注于双相情感障碍中下顶叶的研究，以更好地了解该区域在双相情感障碍情绪失调病理生理学中的作用。（有关文献检索程序的完整描述，请见补充信息。）

下顶叶由顶叶皮层中的角回（AG）、顶内沟（IPS）和缘上回（SMG）组成（图3）。它通过上纵束（SLF）中的广泛白质束与前额叶区域共享结构连接（Rushworth等，2005；Petrides和Pandya，1984）。下顶叶的区域也包含在所谓的颞顶联合（TPJ）中。Zhang及其同事（Zhang和Li，2014）一项使用静息态功能连接研究下顶叶功能分区的研究发现，下顶叶内存在可分离的功能簇，包括具有不同功能连接模式的前部、中部和后部亚区。其中，主要由外侧顶内沟和角回的组成部分组成的中部下顶叶，与情绪调节神经环路区域表现出强烈的正功能连接，包括前岛叶、VLPFC和DLPFC，以及与杏仁核的负功能连接。来自功能网络映射的证据表明，下顶叶构成了腹侧和背侧注意网络以及额顶控制功能网络的交汇点（Yeo等，2011）。因此，下顶叶独特地充当情绪调节神经环路中的关键整合枢纽。

下顶叶越来越被认识到是大脑执行和情绪调节网络的动态和关键组成部分。在功能上，它作为异模态汇聚区，整合来自注意、语义解释和情绪的信号以指导目标导向行为（Numssen等，2021）。下顶叶与几个支持情绪调节的子过程有关，包括注意重新定向、工作记忆维持、观点采择和目标导向整合，我们将在下文深入讨论（Kanske等，2011；Silvers等，2015；Dixon等，2018）。具体来说，它支持将注意力从情绪显著性刺激上转移，维持调节目标的在线表征，促进对重评等策略至关重要的自我-他人分化，并帮助将任务需求与情绪显著性和认知控制对齐。

总体而言，神经影像研究中情绪调节最常用的范式是认知重评任务。在该任务中，参与者被展示负面、正面或中性图片，并被指示通过"重新构建"图片内容使其更具或更少情绪刺激性的过程来向下或向上调节其对图片的情绪反应。在认知重评的第一项经典研究中（Ochsner等，2004），双侧下顶叶中的缘上回和右侧角回在向上和向下调节期间显示出最强的效应之一（与DLPFC、VLPFC和ACC一起），调节条件与对照"观看"条件（代表无认知控制的情绪加工）相比激活更强，但这种激活未进行讨论。后续的认知重评研究一致复制了这一早期发现，尽管下顶叶的具体作用很少被讨论（Buhle等，2014）。对替代情绪调节策略的研究，包括抑制、分散注意、抽离或情绪标注，显示出双侧下顶叶在情绪的认知调节中发挥作用，更一般而言，不仅限于重评策略，特别强调情绪向上和向下调节期间右侧下顶叶的激活以及向上调节期间左侧下顶叶的激活（Kohn等，2014b；Morawetz等，2017a）。在最近的一项元分析中，发现使用距离化策略（一种需要处理多种视角和心理状态的认知情绪调节策略）的研究中，双侧下顶叶的角回被强烈激活（Denny等，2023）。最近，Morawetz及其同事对超过100项情绪调节fMRI研究进行了大规模、数据驱动的元分析，包括385个实验和3204名参与者，以识别支持情绪调节的大规模网络（Morawetz等，2017a）。他们进一步使用K-means聚类对该网络进行分区，以识别元分析分组，得到四个独立的子网络。最后，他们使用BrainMap元数据对每个子网络进行功能表征，以考察与情绪调节相关的行为领域类别（认知、行动、感知、情绪和内感受）以及情绪调节任务阶段（如向下调节、"观看"）相关的激活模式。该分析结果识别出双侧下顶叶是汇聚激活子网络的一部分，该子网络还包括左侧DLPFC、右侧岛叶、SMA、ACC和楔前叶。该子网络最涉及涉及工作记忆、显性记忆、推理和抑制的范式，以及在情绪调节任务的调节阶段（情绪调节 > 情绪基线）。另一项研究使用多变量模式分类算法（MVPA）来区分情绪调节期间的整体区域激活与情绪调节目标的表征（Morawetz等，2016）。他们发现下顶叶、VLPFC和颞中回（MTG）中情绪调节目标的表征更强，颞中回是一个支持感觉整合、语言提取和概念形成的区域。在这些区域中情绪调节策略（向上与向下调节）的编码强度与情绪调节能力正相关。基于这些发现，作者建议下顶叶、VLPFC和MTG构成了支持情绪调节的核心网络。支持这一观点，功能性神经影像和多变量模式分析已表明下顶叶活动可以预测重评成功的个体差异（Morawetz等，2016；Lieberman等，2011）。

健康成人的功能和有效连接研究显示，成功的情绪调节与额顶控制网络（FPC）内的一致性增加以及前额叶皮层（PFC）、下顶叶和前扣带回（ACC）之间的耦合增强有关（Morawetz等，2020；Morawetz等，2017a；Morawetz等，2017b；Wager等，2008；Bauer等，2020）。情绪调节期间的功能连接分析显示，在成功的调节尝试期间，下顶叶与DLPFC和扣带回区域之间存在强功能耦合（Morawetz等，2016；Morawetz等，2017b）。显著性网络（SN）和FPC之间的动态互动，部分由岛叶和下顶叶介导，允许在内部导向和外部导向的加工模式之间灵活切换（Sridharan等，2008；Menon和Uddin，2010；Gratton等，2018）。这些发现凸显了下顶叶作为注意、记忆、社会认知和调节目标整合汇聚枢纽的核心作用。功能连接分析进一步揭示，有效的情绪调节与下顶叶-PFC耦合增强和杏仁核反应性降低有关，反映了情绪反应的协调自上而下调节（Langner等，2018；Wager等，2008；Bauer等，2020）。这些发现凸显了下顶叶在灵活和情境敏感性情绪调节中的核心地位，特别是通过其对注意控制、语义整合和视角转换的贡献。

因此，情绪调节fMRI研究的证据一致表明，双侧下顶叶在情绪调节中发挥重要作用，特别是在情绪调节策略编码方面具有特定关系。虽然这些研究提供了下顶叶在情绪调节中作用的一致性证据，但来自认知和情绪神经科学的证据提供了关于下顶叶在支持情绪调节的子过程中具体作用的额外线索，有助于将下顶叶作为可行治疗目标的考量。

下面我们依次回顾这些内容，重点关注下顶叶在支持情绪调节的每一种时间过程中所扮演的角色：注意部署、认知改变和反应调节。

注意部署是情绪调节时间模型中的第一个过程，它标志着认知改变和反应调节的必要性。Corbetta及其同事（Corbetta and Shulman, 2002）在注意部署方面的基础性工作表明，注意选择的一个核心方面"不仅仅是孤立地选择一个刺激或反应，而是刺激-反应关联或映射的组装与协调"。下顶叶通过额叶前皮质的执行加工区域与枕叶视觉加工区域之间的广泛皮质连接，不仅参与注意向外部视觉线索（如视觉重定向）的切换，还参与对内部记忆及基于学习的刺激-反应关联的注意加工切换（Petersen and Posner, 2012, Rushworth et al., 2001）。已有研究表明，下顶叶通过灵活分配注意资源来响应任务需求，从而对注意做出贡献（Numssen et al., 2021）。右半球下顶叶作为腹侧注意网络的一部分，其功能是将注意引导到加工焦点之外的行为相关感觉刺激上，并参与随后的注意重定向。下顶叶与腹侧前额叶皮层协同，当下检测到行为相关刺激时充当持续认知活动的"断路器"，中断当前的注意设置以根据传入信号建立新的注意设置（Numssen et al., 2021, Corbetta and Shulman, 2002）。这一发现与以下观点一致：为了调节情绪，首先需要重新定向注意/意识，以发出需要新"任务集合"的信号。

作为背侧注意网络的核心节点，下顶叶——特别是右半球后上盖——也参与将注意重新定向到相关刺激的同时抑制干扰（Numssen et al., 2021）。下顶叶不仅检测行为相关的信号，还评估该信号是否需要改变当前任务集合并启动这种改变。下顶叶与背外侧前额叶皮层协同，右半球下顶叶及SMG参与维持已检测到的注意设置，在记忆中操作它们以组装和映射刺激-反应关联并选择适当的反应（Corbetta and Shulman, 2002, Dosenbach et al., 2007）。综上所述，下顶叶在登记突显性信号持续加工中的变化以及将这些信号映射到当前情境需求方面发挥作用。这是一个复杂的过程，既涉及检测突显信息中的意外变化，也涉及在目标状态背景下评估该信号的元认知能力，以及启动注意过程的变化以使反应与当前目标需求相一致。换言之，在情绪调节中，下顶叶首先发现突显信号的相关性，然后与前额叶皮层协同，在适应性目标需求的背景下对该相关性做出反应。

要深入了解下顶叶在服务于情绪调节的注意部署中的角色，可以从对专家冥想者的研究中获得启示。专家冥想者是指在至少两种佛教冥想实践中具有丰富经验的个体。冥想状态涉及过滤掉无关的感觉刺激以避免进一步加工，并抑制对内部状态、记忆编码的过去状态以及未来状态抽象加工的主观加工。注意转而集中在客观的、专注于当下的意识上。因此，冥想代表着从外部导向的感觉信息和更复杂的持续内部导向的认知状态或设置中进行注意重新部署。相对于新手，专家冥想者在冥想任务中持续表现出双侧SMG下顶叶激活增强（Lutz et al., 2008, Hasenkamp and Barsalou, 2012）。相对于走神，冥想期间右半球SMG和双侧AG下顶叶激活增强也区分了接受过正式冥想训练者和未接受训练者（Hasenkamp et al., 2012, Farb et al., 2007, Taylor et al., 2013）。对冥想机制的研究表明，从走神切换到专注注意时，双侧SMG下顶叶和DLPFC参与程度增加；在维持专注注意时，这种增加程度较小（Hasenkamp et al., 2012, B?rentsen et al., 2010）。证据还表明，冥想练习产生的形态学变化，包括训练后下顶叶和上纵束内白质的增加——这是一条连接顶叶和前额叶区域的主要前后纤维通路（Fox et al., 2014, Leung et al., 2013, Luders et al., 2011, Luders et al., 2012, H?lzel et al., 2011）。此外，在经验丰富者与经验较少的冥想者之间，已证明右半球SMG下顶叶与左半球DLPFC之间的功能连接性增强，表明随着冥想练习，下顶叶与DLPFC之间的协调性增加（Hasenkamp and Barsalou, 2012）。总而言之，这些证据表明下顶叶在意愿性注意部署中发挥作用，这是启动情绪调节所需的核心技能。从事这一技能可能改善下顶叶与DLPFC之间的协调，服务于更复杂的集合切换和认知改变。

认知改变是情绪调节时间连续体上的下一步。认知改变指的是从持续加工或认知集合切换到与目标一致的其他状态的能力，例如通过替代性解释重新评估厌恶刺激以降低其厌恶程度（如认知重评），或者从优势反应中选择并启动替代反应。研究认知控制、集合切换、决策和冲突解决——所有这些都要求任务集合的重构——的研究一致表明下顶叶与DLPFC、VLPFC和ACC共同参与（Guo et al., 2013, Paulus et al., 2001, Wilk et al., 2012, Liston et al., 2006, Cai et al., 2016, Nee, 2021, Barber and Carter, 2005）。Wilk等人（Wilk et al., 2012）使用冲突适应范式考察了前额叶和顶叶区域在认知控制瞬时调整中的作用，该范式对控制需求和任务集合维持进行了参数化变化。瞬时调整招募了右半球AG下顶叶以及双侧前岛叶、双侧DLPFC和右半球ACC。在不相容反应试验（需要更快的控制调整）中的激活程度大于相容反应试验。在任务维持条件下未发现相同的激活模式，表明下顶叶在行为快速调整中具有特定作用。Liston等人（Liston et al., 2006）使用任务切换范式考察了顶叶和前额叶区域在检测和解决冲突中的作用，以及认知控制中刺激冲突与反应冲突的可分离贡献。任务切换相对于重复试验同样涉及右半球SMG和AG下顶叶以及DLPFC和ACC。下顶叶激活特异于反应冲突试验而非刺激冲突，表明下顶叶在行为反应的重构而非刺激加工中发挥作用。另一项研究试图将克服优势反应倾向的顶叶和前额区域与参与任务切换的区域区分开来（Barber and Carter, 2005）。虽然双侧DLPFC对优势性变化做出反应，但左半球AG下顶叶仅在任务切换时被独特激活，表明其参与刺激-反应条件的更新。为了更好地了解认知控制期间前额叶与顶叶区域之间的因果影响，Cai等人（Cai et al., 2016）使用多元动态系统方法（MDS）和格兰杰因果关系分析（GCA）绘制了停止信号任务期间的动态额顶交互。结果显示，从右半球前岛叶和背侧ACC到右半球AG下顶叶存在显著的与任务相关的因果流入，从右半球AG到右半球DLPFC和VLPFC存在显著的因果流出。这表明下顶叶通过岛叶和dACC整合冲突相关信号，并在侧方前额叶中进一步精细化以修改反应。Nee（2021）的另一项近期研究同时使用静态（使用频谱动态因果建模，spDCM）和动态（使用心理生理学相互作用，PPI）有效连接性，以了解认知控制如何整合顶叶和前额叶区域的加工以支持适应性行为。他们使用综合控制任务操作三种形式的认知控制——将刺激与动作关联（感觉运动控制）、刺激-反应关联的情境依赖性（情境控制）和规划未来动作（时间控制）。左半球AG下顶叶与面向未来的控制呈正相关，并且是情境控制网络中的关键节点。PPI分析发现，AG下顶叶在情境控制期间对左半球DLPFC表现出强烈的动态调节。此外，使用spDCM，情境控制网络表现出与时间和感觉运动控制网络的强烈正向有向交互（而时间和感觉运动控制网络表现出负的跨网络有向连接性），表明该网络支持更强的整合性加工。情境控制区域动态整合顶叶和前额叶区域的程度预测了更高的认知能力。因此，下顶叶在整合竞争性信号以适应性调整行为方面处于关键地位。

除了其在注意部署和认知改变中的作用外，下顶叶在反应调节的研究中也 consistently 被证实参与，反应调节是情绪调节时间模型中的最后一个过程。在非人类灵长类动物和人类的研究中，下顶叶与将刺激加工与适当反应选择联系起来的加工过程强烈关联，在突显性检测和对反应的自上而下认知控制中均发挥作用。下顶叶参与一系列抑制控制任务，包括Go/No-Go范式、Flanker任务、停止信号任务和刺激-反应条件任务（Wager et al., 2005, Rubia et al., 2001, Mattavelli et al., 2024, Simmonds et al., 2008），表明下顶叶在更广泛的适当反应选择中发挥作用。

下顶叶——特别是右半球下顶叶——在需要抑制优势运动反应和更新刺激-反应关联的Go/No-go任务中被激活（Mattavelli et al., 2024, Simmonds et al., 2008, Buchsbaum et al., 2005, Menon et al., 2001）。右半球SMG下顶叶特别参与更复杂的Go/No-Go任务，这些任务需要更新刺激-反应关联并招募工作记忆（Rubia et al., 2001, Buchsbaum et al., 2005, Liu et al., 2004, Mostofsky et al., 2003）。一项研究使用与更高冲突加工相关的刺激考察了干扰监测和抑制的差异激活模式，以及与更高认知负荷相关的刺激考察了反应抑制。双侧下顶叶在两个过程中均被激活，在反应抑制期间右半球SMG下顶叶激活更强（Blasi et al., 2006）。这表明下顶叶不仅在抑制持续认知-反应状态中至关重要，还在启动与冲突刺激-反应选项相关的更复杂反应调整中发挥作用。另一项研究考察了参与反应抑制、错误检测、冲突监测和持续注意的紧张性和阶段性过程（Fassbender et al., 2004）。右半球SMG在不可预测试验中成功反应抑制时被激活，而错误反应激活了左半球SMG。SMG激活对反应冲突水平是阶段性的而非对维持任务集合是紧张性的，表明下顶叶在刺激-反应关联变化时被招募以帮助选择反应。另一项研究使用脑电图（EEG）考察高与低心不在焉被试在抑制控制相关激活时间与行为反应之间的关系（Garavan et al., 2002）。心不在焉程度低的被试在成功反应抑制期间表现出更早的右半球SMG下顶叶激活。右半球SMG响应延迟增加导致更多的反应错误，表明SMG在成功反应抑制中具有特定作用。最后，Horn等人（Horn et al., 2003）考察了Go/No-Go任务表现与特质冲动性之间的关系。右半球SMG下顶叶在No-Go试验中强烈激活，且激活程度与特质冲动性呈负相关，表明SMG下顶叶的更强招募与更低的冲动性相关。

Hampshire 和 Sharp (Hampshire and Sharp, 2015) 提出，IPL 连同 aIns/VLPFC、ACC 和 SMA 是“多需求皮层”的一部分（Duncan, 2001; Duncan and Owen, 2000）。这是一组在广泛的任务背景下被激活的脑区，通过促进领域通用的适应性编码，支持反应抑制以及刺激 - 反应关联的适应性更新。综上所述，来自健康受试者研究的证据表明，IPL 在支持适应性情绪调节方面起着关键作用，它参与了一系列调整过程，这些过程会中断自动化处理，并根据更复杂的适应性目标调整行为。通过其在注意力分配中的作用，IPL，特别是右侧 SMG，在发出信号表明需要从当前状态转变以启动调节控制方面起着重要的关键作用。通过其在认知改变中的作用，IPL，特别是右侧 AG 和 SMG，与 DLPFC 协同工作，评估改变当前处理过程的必要性并确定适当的反应。最后，利用与前额叶区域协同所获得的信息，IPL，特别是右侧 SMG，支持启动刺激 - 反应关联的变化、抑制当前占优势的反应，以及启动新的、更具适应性的反应。IPL 在情绪调节所有阶段中的作用与以下提议一致：情绪调节的最后阶段——反应调节，是起源于多领域皮层（IPL、VLPFC、ACC）的一种涌现过程的结果。该过程会在竞争信号之间偏向并行处理，减缓自动反应选择，并增强导致适应性反应选择的信号（Hampshire and Sharp, 2015）。因此，来自认知和情感神经科学的总体证据表明，IPL 在支持适应性情绪调节方面起着重要且主要的作用。

在明确了 IPL 在情绪调节中的适应性角色后，我们接下来将探讨双相情感障碍（BD）中 IPL 功能和结构缺陷的证据。
**片段：双相情感障碍中与情绪调节相关的 IPL 功能障碍证据** 尽管 IPL 很少成为双相情感障碍（BD）研究中的感兴趣区域或焦点，但汇聚的证据表明，BD 患者的双侧 IPL 在情绪调节、注意力分配、认知控制和反应抑制任务中显示出功能障碍的激活模式；在情绪调节回路中存在异常的功能连接和有效连接；以及结构和白质纤维束异常。与上述常模研究一样，我们将在下文综述 BD 中各领域的证据。尽管有这些发现

**结论** 在这篇叙述性综述中，我们探讨了 IPL 在情绪调节中的一般作用，IPL 在支持适应性情绪调节的具体子过程中的作用，以及 BD 中情绪调节相关 IPL 功能和结构受损的证据。汇聚的证据表明，IPL 在情绪调节新兴体验的所有方面都起着重要作用。在情绪调节研究中发现了 BD 患者 IPL 激活的缺陷，并且

**局限性** 在解释本文提出的关于 BD 中 IPL 作用的证据时，存在重要的局限性。首先，在这篇叙述性综述中，我们着重强调了那些发现 BD 中与情绪调节相关的 IPL 功能异常的研究。然而，需要注意的是，并非所有关于 BD 中情绪调节或相关过程的研究都会报告 IPL 相关发现。在许多情况下，这是由于缺乏对 IPL 的关注所致。在其他情况下，IPL 并未显现为显著区域

**致谢** 本工作由授予 K.K. Ellard 的美国国立卫生研究院（NIH）资助，项目编号为 RO1 MH136276。
Kristen K. Ellard|Joanna Zheng|Brianna Lenza|Lauren Sidelinger|Chandler Carr|Walid Makhoul|Yvette I. Sheline