《Echocardiography》：Early Enhancement of Mitral Annular e' Following Transcatheter Aortic Valve Implantation: The Role of Early Diastolic Filling
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中文摘要翻译：
目的：经导管主动脉瓣植入术（TAVI）后左心室（LV）舒张功能的早期改善已有报道，但早期舒张期二尖瓣环速度（e′）的升高是否反映LV松弛的内在改善抑或血流动力学条件的改变仍不明确。本研究探讨了TAVI后e′的早期变化，特别关注e′升高的血流动力
中文摘要翻译：
目的：经导管主动脉瓣植入术（TAVI）后左心室（LV）舒张功能的早期改善已有报道，但早期舒张期二尖瓣环速度（e′）的升高是否反映LV松弛的内在改善抑或血流动力学条件的改变仍不明确。本研究探讨了TAVI后e′的早期变化，特别关注e′升高的血流动力学决定因素。
方法：对129例连续收治的重度主动脉瓣狭窄患者进行回顾性分析，这些患者均成功接受TAVI并在术前及术后一周内接受超声心动图评估。比较TAVI前后的临床和超声心动图参数，并评估与e′变化相关的因素。
结果：TAVI显著增加了室间隔、侧壁及平均e′、二尖瓣口舒张早期血流（E）速度及左心室射血分数（LVEF），同时降低了跨瓣压差。在多变量线性回归分析中，以LVEF变化、E速度、平均跨瓣压差、每搏量（SV）、基线平均e′及心房颤动作为协变量，基线平均e′（β = ?0.590，p < 0.001）、心房颤动（β = 0.523，p = 0.006）及E速度变化（β = 0.019，p = 0.018）与平均e′的变化独立相关。
结论：TAVI后e′迅速升高。在校正每搏量变化后，E速度的变化仍与平均e′的变化独立相关，提示e′的早期变化不仅反映LV松弛的内在改善，还涉及早期舒张期充盈过程中的负荷相关机制。
论文解读文章
一、研究背景与目的
重度主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）对左心室（left ventricular，LV）造成慢性压力超负荷，导致心肌肥厚、LV松弛功能受损和舒张功能障碍。经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）解除瓣膜梗阻后，LV舒张功能可获得改善，但早期改善的机制尚未完全阐明。二尖瓣环舒张早期速度（e′）广泛用作无创性LV松弛指标，在舒张功能评估中占据核心地位。然而实验研究表明，e′受心肌松弛、心室弹性回缩产生的恢复力以及延长负荷（lengthening load）三重机制调控；延长负荷即早期舒张期二尖瓣血流对二尖瓣环施加的力，由二尖瓣口舒张早期血流（E）速度代表。因此，e′并非完全负荷无关的LV松弛指标，尤其在跨二尖瓣血流发生显著变化的情况下。TAVI恰好提供了一个独特的临床模型：术后后负荷急剧降低，在结构性逆向重构发生之前即可出现每搏量（stroke volume，SV）与E速度的早期血流动力学改变，为检验e′变化究竟反映内在LV松弛改善还是受早期舒张期充盈改变影响提供了理想场景。本研究旨在明确TAVI后e′早期升高的相关因素，重点关注E速度变化是否与该升高独立相关。
二、研究方法概述
本研究为单中心观察性研究，纳入2017年10月至2022年3月间连续133例接受TAVI的重度AS患者，排除TAVI失败或超声数据不完整者后共129例。所有患者均在TAVI术前及术后一周内完成全面经胸超声心动图检查，遵循现行指南操作。超声指标包括左房内径与容积、LV舒张末期内径、室间隔及后壁厚度、LVEF（采用改良Simpson法）、二尖瓣口E波与A波速度、E/A比值、减速时间、e′（分别于室间隔和侧壁二尖瓣环处采用组织多普勒成像测量并取平均值）、E/e′比值。SV通过LV流出道（LVOT）速度-时间积分（VTI）乘以LVOT横截面积计算，并计算SV指数（SVI）。主动脉瓣口面积（AVA）采用连续方程法获得，LV质量采用Devereux公式计算。同时检测血浆B型利钠肽（BNP）浓度。统计方法包括配对t检验或Wilcoxon符号秩检验、McNemar检验，以及多变量线性回归分析，以变化量作为因变量，并纳入基线值作为协变量。敏感性分析通过替换SV变化为LVOT-VTI变化或基线血流状态，以及排除心房颤动患者后重复分析。
三、主要研究结果
3.1 基线特征
队列平均年龄84±5岁，女性占62%，高血压患病率最高（60%），其次为血脂异常（38%）和糖尿病（26%），心房颤动占12%。约83%患者接受球囊扩张式瓣膜，17%接受自膨胀式瓣膜。基线时LVEF<50%者占8%，SVI<35 mL/m2者占26%，提示存在一定比例的低流量状态。
3.2 TAVI术后早期变化
TAVI显著降低了主动脉瓣血流动力学负荷，峰值流速、峰值压差和平均压差均显著下降（均p<0.001）。LVEF由63%±11%升至66%±9%（p<0.001），但SV变化不显著（p=0.34）。舒张功能方面，E波速度、A波速度及E/A比值显著增加，减速时间缩短。室间隔、侧壁及平均e′均显著增加，平均e′由5.8±1.7 cm/s升至6.6±1.8 cm/s（p<0.001）。E/平均e′在TAVI前后无显著变化（16.1±5.5比15.6±5.2，p=0.18）。BNP水平显著降低（225±322 pg/mL降至158±226 pg/mL，p<0.001）。按LVEF是否有改善分层分析显示，LVEF改善组（n=77）和无改善组（n=52）的e′均显著增加，两组间e′变化量差异无统计学意义（1.2±1.7比1.1±2.10 cm/s，p=0.65）。
3.3 平均e′变化的相关因素
单变量线性回归分析中，基线平均e′、E速度变化和心房颤动与e′变化显著相关。多变量分析校正LVEF变化、平均压差变化、SV变化、基线平均e′及心房颤动后，基线平均e′（β=?0.590，p<0.001）、心房颤动（β=?0.523，p=0.006）和E速度变化（β=0.019，p=0.018）是平均e′变化的独立相关因素；而LVEF变化、平均压差变化和SV变化无独立相关性。敏感性分析中，将SV变化替换为LVOT-VTI变化或基线血流状态后结果相似。E速度变化与SV变化及LVOT-VTI变化的相关性较弱（r=0.26和r=0.32），而SV变化与LVOT-VTI变化强相关（r=0.84）。排除15例心房颤动患者后，单变量分析中E速度变化仍与e′变化显著相关（β=0.029，p=0.002），但多变量分析中未达统计学显著（β=0.013，p=0.14）。
四、讨论与结论
本研究发现TAVI术后一周内e′迅速升高，且该升高与E速度变化独立相关，即使在校正SV变化后仍成立；而LVEF变化并非独立相关因素。该结果表明e′的早期升高是多因素共同作用的结果，既包括后负荷降低带来的心肌松弛改善，也涉及早期舒张期充盈增加所致的延长负荷效应。由于短期内LV质量和心腔几何结构无明显变化，e′升高不能归因于结构性逆向重构。这一结论与既往实验研究一致：e′在心肌松弛不变的情况下可因延长负荷增加而升高。E速度与SV在生理学上不可互换——E速度反映早期舒张期充盈的瞬时血流动力学状态，而SV代表整个心动周期输送的整合容量。本研究E速度与SV、LVOT-VTI变化相关性弱，且总体队列中SV未变而E速度升高，进一步支持E速度增加不能单纯由前向血流增多解释。E/e′不变提示升高的LV充盈压对早期舒张期充盈仍有持续影响。
研究局限包括单中心回顾性设计、样本量中等、仅评估术后一周内短期变化、缺乏侵入性血流动力学测量等。心房颤动与e′变化的独立关联因例数较少需谨慎解读。未来需长期随访观察e′早期升高能否转化为临床结局的改善。
综上所述，TAVI后二尖瓣环e′速度在术后一周内显著升高；e′变化与二尖瓣口E速度变化独立相关，而与SV变化和平均跨瓣压差变化无关。这些发现提示，TAVI术后e′的早期升高应同时从心肌松弛和负荷条件两方面解释，尤其是与E速度相关的延长负荷。该早期e′升高能否预测长期临床获益仍待确定。论文发表于《Echocardiography》。
