《Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing》：An Empirically Based, Recovery-Orientated Framework for Safety Planning Interventions for Suicide Prevention: An Integrative Literature Review and Critical Meta-Autoethnographic Synthesis
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引言：安全计划干预措施（safety planning interventions, SPIs）越来越多地用于自杀预防，但其设计和实施往往与个人康复原则不一致。
目标：结合生活经验（lived experience），探索关于自杀预防安全计划的实证文献，并检
引言：安全计划干预措施（safety planning interventions, SPIs）越来越多地用于自杀预防，但其设计和实施往往与个人康复原则不一致。
目标：结合生活经验（lived experience），探索关于自杀预防安全计划的实证文献，并检验改变机制（mechanisms of change）与个人康复概念之间的关系。
方法：进行了一项整合性文献综述（integrative literature review），并结合批判性元自我民族志综合（critical meta-autoethnographic synthesis）。数据采用Donabedian医疗服务模式（Donabedian Model of Healthcare）、个人康复概念框架（Conceptual Framework for Personal Recovery）和生活经验进行分析，并使用互惠和反驳综合（reciprocal and refutational synthesis）进行转换。
结果：纳入15项研究。研究人员开发了一个基于经验的康复导向框架（recovery-orientated framework），该框架包括三个个人发展阶段——激励（Inspiring）、发现（Discovering）和体现（Embodying）——以及三个改变机制——学习（Learning）、内省（Introspection）和自我反思（Self-reflection）。该框架将临床医生的角色重新定义为“促进者”（facilitator），强调关系性和个性化方法的重要性。
讨论：研究结果挑战了主流生物医学方法，提供了对安全计划干预更具个性化、以康复为中心的理解。
实践意义：该框架支持以人为中心的护理实施、政策落实、服务重新设计和劳动力培训，与英国国家医疗服务体系（NHS）和世界卫生组织（WHO）的指导保持一致。
建议：未来研究应评估该框架的有效性，并探索其在多样化人群和环境中的应用。
1 引言
严重精神疾病（severe mental illness, SMI）是导致全球过早死亡的重要因素，自杀是其主要死因之一。自杀倾向（suicidality）被定义为“自杀想法、感受和行为”，与多种SMI密切相关，例如双相情感障碍可使自杀风险增加二十倍，精神分裂症、人格障碍、强迫症和创伤后应激障碍也常与自杀相关。尽管过去二十年国际心理健康政策强调向个人康复导向转变，但精神科服务仍以生物医学方法为主导，侧重于观察、强制和临床医生控制，在急性住院环境中对许多患者效果不佳。英国国家医疗服务体系（NHS）和国家健康与护理卓越研究所（NICE）均推荐使用安全计划（safety plan）来评估和管理自杀风险，但安全计划对SMI患者的疗效证据却出人意料地缺乏。原始安全计划干预（safety planning intervention, SPI）源自认知行为疗法，最初是为美国急诊科自杀相关事件的退伍军人设计的简短干预，以书面优先应对策略清单为形式，并强调最小化临床医生时间。根据医学研究理事会（Medical Research Council, MRC）对复杂干预的定义，SPI因目标行为复杂、交付方式灵活等可被归类为复杂干预。初步文献检索未发现由生活经验研究者主导并以此视角综合安全计划文献的综述，因此本研究采用整合性文献综述（integrative literature review, ILR）结合批判性元自我民族志综合，纳入生活经验视角，以发展新的基于经验、面向个人康复的安全计划框架。研究问题为：（1）已开发了哪些SPIs，它们如何帮助有自杀意念和/或自伤行为的成年人提高身体和心理安全？（2）SPIs作用的概念/理论理解与个人康复概念在提高安全行为及结局方面有何关系？
2 方法
本研究采用Whittemore和Knafl提出的整合性文献综述（ILR）方法，并结合批判性元自我民族志综合——这是对元民族志（meta-ethnography）的改编。该方法将第一作者（AG）的自传式生活经验作为整个综述过程的分析透镜，用于解释和关联纳入研究的资料。生活经验在整个综述中用于发展对安全计划中潜在过程和改变机制的理解。综述方案已在PROSPERO注册（CRD42024533324），关键方法步骤概括为七个阶段，包括选择主要和次要方法论、使用主要方法开展研究、确定生活经验相关性、判断研究间关系、进行翻译、综合以及表达综合结果。
2.1 文献检索策略
检索策略与大学图书馆员合作制定，采用PICO框架构建检索式并定义纳入排除标准。检索数据库包括CINAHL、Embase、Scopus、MEDLINE和PubMed，检索时间为2024年8月至10月。纳入标准针对16岁及以上人群，包括有自杀意念或行为的人、正式和非正式照护者、同伴支持工作者等；干预措施必须是安全计划且包含个性化应对策略和支持来源；排除15岁及以下、患有器质性精神障碍或脑损伤者，以及安全计划并非核心干预的研究。
2.2 数据提取
数据提取表记录了主要研究特征，包括第一作者和年份、国家、研究设计、环境、人群以及是否共同生产/纳入生活经验。针对第一个研究问题，两名研究者独立使用TIDieR清单和Donabedian医疗服务质量模型提取干预结构、过程和结局数据；针对第二个研究问题，依据个人康复概念框架（CHIME）提取康复过程相关数据。
2.3 质量评价
纳入研究均采用混合方法评价工具（Mixed Methods Appraisal Tool, MMAT）进行独立质量评价，由两名研究者评分并讨论解决分歧。尽管考虑了方法学质量，但没有研究因质量被排除，以避免丢失有价值发现。
2.4 数据分析
研究问题1的数据分析使用TIDieR清单和Donabedian模型，研究问题2使用CHIME框架。TIDieR提供了干预特征概览，Donabedian模型提取了过程相关主题（如干预焦点、决策、社会关系、自我知识等）和结局（如知识、态度、行为改变及结构/过程挑战），CHIME则用于提取连接、希望与乐观、身份、意义与目的、赋权等康复概念。
2.5 数据综合
采用改编自元民族志的批判性元自我民族志综合，包含互惠综合、反驳综合和论证线综合。整合过程分五阶段进行：第一阶段汇总TIDieR和Donabedian结果；第二阶段汇总CHIME康复结果；第三阶段构建翻译表（包含文献主题、康复主题、自传式生活经验、互惠比较和反驳对比）；第四阶段基于翻译表发展四条独立论证线（干预结构资源、行为改变、态度改变、知识获得与持续探索）；第五阶段利用论证线定义和描述基于经验、生活经验知情的康复导向安全计划框架。
2.6 伦理考量
本综述是更广泛现实主义评估的一部分，已获得伦理批准（IRAS293012），在NHS心理健康信托机构开展并由伦敦国王学院赞助。反思性声明强调第一作者通过持续反思平衡个人经验与严谨分析，避免虚假客观性和未检视偏见，并保护了叙事中可能涉及的其他个体隐私；同时承认关于自杀倾向的反思可能引发读者情绪，并基于伦理责任进行分享。
3 结果
3.1 检索
文献检索共获得1523项研究，导入Covidence软件后自动去除265篇重复文献。经标题和摘要筛选排除1180篇，剩余78篇全文筛选，最终纳入15篇研究。PRISMA流程图提供了纳入排除过程的可视化总结。
3.2 研究特征与质量评价
纳入的15项研究来自美国、英国、澳大利亚、西班牙和印度，设计涵盖准实验混合方法、试点随机对照试验、开放试验、定性研究、随机对照试验等。研究环境包括急诊科、精神科门诊、退伍军人事务医疗中心、社区心理健康中心、网站和手机应用等。多数研究未报告共同生产或生活经验研究者的参与，仅少数纳入同伴支持工作者或生活经验研究者。MMAT各标准评分从0到1不等，整体质量存在差异。
3.3 综合
3.3.1 第一阶段
TIDieR和Donabedian模型的汇总显示，SPI的结构特征包括：干预形式灵活（一对一、小组、数字）、可为自我管理或临床医生交付、单次或多次会话；安全计划包含预设标题模板、多选项或自由文本、纸质或应用程序等。过程主题包括：将干预视为有用资源（可靠交付、灵活简单、协作共同制定计划、个性化相关性）；增加控制感（学习特定治疗技术、增强自我意识和洞察力）；激发希望（自我与他人）；增强连接（识别干预以用于未来、体验干预、与他人共同学习、获取显性和隐性知识）；提供改变动机（生活理由、治疗性关系促进反思、同伴互动、群体动力）；群体规范（同伴支持、包容平等且令人愉快的群体氛围）；增强自我意识（提升自我知识、洞察力和自我管理技能）。行为改变主题包括对抗自杀倾向（使用策略对抗或中和预警信号和触发因素、对抗情绪压倒、用生活理由对抗死念、互动式分散注意力、维持身心健康）和维持健康习惯等。
3.3.2 第二阶段
基于CHIME框架的康复主题分析显示，连接（同伴支持、重要社会关系、社区归属、他人支持）、希望与乐观（相信康复可能、拥有梦想和抱负、积极思考、改变动机）、意义与目的（生活理由、理解自杀倾向、重建值得生活的人生、有意义的社会角色、灵性）和赋权（个人责任、生活控制感、关注优势）均在纳入研究中出现。值得注意的是，“身份”领域在纳入研究中不存在，表明SPIs对个人身份维度的忽略。
3.3.3 第三阶段
翻译表整合了文献主题、康复主题和第一作者的自传体经验。自传体反思揭示了如“达到绝望谷底后愿意尝试”、完成模板式安全计划缺乏个人意义而被束之高阁等经验；同时强调了灵活易访问的干预重要性，但某些交付格式（如数字应用）可能制造障碍。互惠比较支持了多疗程SPI在增加自我意识和洞察力方面的作用，反驳比较则指出，自我管理或单次SPI缺乏教授能力，且预设模板和多选项可能限制个性化。此外，临床医生面临的工作场所文化和时间压力也被识别为提供敏感、温和方法的障碍。
3.3.4 第四阶段
四条论证线综合阐明了：干预结构和资源需具备可靠一致的交付、灵活简单的格式以及协作共同制定；行为改变涉及采用特定策略来对抗自杀意念，如转移情绪状态、互动式分散注意力、调动感官、改变环境和运用身心关系；态度改变包括外在和内在因素，如从他人学习、群体规范、希望感提升和自我反思；知识获得包括显性和隐性学习、自我知识增长和新技能内化。这些论证线共同强调了治疗关系、个人化资源和持续探索的重要性。
3.3.5 第五阶段
最终框架归纳出三个动态改变机制——学习、内省和自我反思。学习指干预提供获取显性（如治疗技术）和隐性（如分享经验）知识的机会；内省引导个体审视内心状态以理解自杀意念背后的“为什么”，增强自我意识和预警信号识别；自我反思则聚焦于自毁行为的“是什么”及其对安全与人际关系的影响，并允许个体评估和调整干预资源以适应自身经历和需求。三个相互连接的个人发展阶段为：激励（Inspiring），包括改变准备（转折点、开放心态、内外部改变动机、灵活
