《Scientific Reports》：Severe maternal morbidity in patients with pre-existing diseases: a prospective observational cohort study (ForMaT trial)
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严重孕产妇发病率（SMM）越来越被用作孕产妇健康的指标。基于注册的研究报告称，患有既往疾病的女性SMM率较高，但描述这些事件发生时间和临床背景的前瞻性数据仍然有限。在这项于2022年11月至2024年3月在德国一家三级围产中心进行的前瞻性观察性队列研究中，SM
严重孕产妇发病率（SMM）越来越被用作孕产妇健康的指标。基于注册的研究报告称，患有既往疾病的女性SMM率较高，但描述这些事件发生时间和临床背景的前瞻性数据仍然有限。在这项于2022年11月至2024年3月在德国一家三级围产中心进行的前瞻性观察性队列研究中，SMM按照美国疾病控制与预防中心（CDC）标准定义。将患有既往疾病女性的结局与两个对照组进行比较：有产科危险因素的健康女性以及无并发症妊娠的女性。最终分析纳入657名患有既往疾病的女性和742名对照组女性。总体而言，19名女性发生SMM，其中研究组14例，对照组5例。患有既往疾病的女性发生SMM的风险高于对照组（相对风险（RR）3.40，95%置信区间1.22–9.49，调整年龄、身体质量指数和产次）。研究组中一半的SMM事件发生在产前，归因于基础疾病，而对照组的事件主要发生在围产期，且主要为产科原因所致。患有既往疾病的女性早产（RR=2.27；95% CI 1.64–3.44）和新生儿重症监护病房入院（RR=1.84；95% CI 1.31–2.59）的风险也更高。这些发现表明，既往疾病显著增加了严重孕产妇发病的风险，并且相当大比例的事件发生在分娩前且与基础疾病相关。
严重孕产妇发病率（Severe Maternal Morbidity, SMM）是指妊娠、分娩及产后期间发生的一系列危及生命的事件，已日益成为评估孕产妇健康水平的重要指标。SMM不仅增加孕产妇本身的重症风险，也与早产、新生儿重症监护病房（NICU）入住、低出生体重、低Apgar评分及围产期死亡等不良新生儿结局密切相关。目前SMM存在多种定义：WHO“近失”（near-miss）工具用于床边审核；美国妇产科学会/母胎医学学会的筛查审核使用简单事件；美国CDC的21项指标算法基于ICD-10编码，易于跨地区比较。在不同国家，SMM发生率因定义和数据来源不同而异，高收入国家中大约为6.7–11.4/1000例妊娠。近年来，随着高龄妊娠增加、辅助生殖技术进步以及严重儿童期疾病治疗改善，高收入国家中慢性疾病患病率从低于5%上升至超过25%。已有基于登记系统的研究显示，患有既往疾病的女性SMM风险显著高于普通产科人群，尤其是在患有多系统疾病（如≥3种慢性病）时，SMM发生率可高达56/1000次分娩。然而，这些研究多依赖出院登记数据，难以详细描述SMM事件发生的具体时间、临床背景以及事件究竟是源于基础疾病还是产科并发症。因此，研究人员开展了一项前瞻性观察性队列研究（ForMaT试验），采用美国疾病控制与预防中心（CDC）的标准化SMM标准，旨在系统评估患有既往疾病女性SMM的发生率、发生时间与产科/非产科归因，并将其与无基础疾病但有或没有产科危险因素的女性进行比较。该研究论文发表于《Scientific Reports》。
该研究在德国一家三级围产中心进行，招募期为2022年11月至2024年3月，随访至产后出院。共有657名患有既往疾病的女性和742名对照女性纳入最终分析，其中对照组分为K1组（健康但有产科高危因素，n=483）和K2组（无并发症单胎头位足月妊娠的健康女性，n=259）。研究组中64.7%为多病共存（>1种慢性病）。SMM按照CDC的21项指标定义，包括孕产妇死亡和输注≥4个单位血制品。与常规采用行政数据不同，研究人员从完整临床记录中系统提取相关诊断和操作，并人工分配ICD-10-GM诊断码和OPS手术码。主要结局为SMM；次要结局包括剖宫产、早产（妊娠<37周）、NICU入住和产后住院时间。为了控制混杂和选择偏倚，研究人员计算倾向评分，并采用基于倾向评分的逆概率加权（IPW）log-binomial回归模型，调整年龄、孕前身体质量指数（BMI）和产次。研究遵循STROBE指南，并在德国临床试验注册库注册（DRKS00030061），伦理批准号为341/22。
结果方面，总体SMM发生率为13.6/1000（19/1399）。未调整分析显示，研究组SMM发生率为21.3/1000，K1组为8.3/1000，K2组为3.9/1000，K1+K2合并组为6.7/1000；与合并对照组相比，未调整相对风险（RR）为3.18（95%CI 1.15–8.73）。IPW调整分析显示，研究组SMM风险仍显著高于对照组，调整后RR=3.40（95%CI 1.22–9.49）。在发生时机上，对照组中所有SMM均发生于分娩过程中或剖宫产术后，且几乎全部为产科原因（大多数为需要输血的产后出血）；而研究组中有50%的SMM发生在产前，其中包括一例因基础疾病危重而行妊娠终止后死亡的事件。在14例研究组SMM中，7例主要归因于基础疾病，4例以产科并发症为直接原因但受基础疾病影响，3例纯粹由产科并发症导致。输血相关SMM占所有SMM的11/19（57.9%）；在对照组中，4/5的SMM为输血相关，而在研究组中，约一半SMM事件归因于基础疾病，而非单纯输血。IPW调整的次要结局分析显示，研究组剖宫产（RR=1.11，95%CI 0.99–1.25）、早产（RR=2.27，95%CI 1.64–3.14）、NICU入住（RR=1.84，95%CI 1.31–2.59）和产后住院>3天（RR=2.22，95%CI 1.72–2.86）的风险均较高。敏感性分析中，研究组与K1单独比较时，SMM的RR为2.90（95%CI 0.96–8.90），与K2单独比较时RR为6.22（95%CI 0.81–47.60），置信区间均较宽，反映了事件数少导致的精度限制。
讨论部分指出，本研究观察到的SMM发生率（13.6/1000）与近期系统综述报告的6.7–11.4/1000基本一致，但本研究观察期至出院而非产后42天，可能低估了全面负担。研究组中78.6%的SMM与基础疾病直接或间接相关，且产前事件占一半，突出了基础疾病在孕晚期前即可导致危及生命的并发症。与既往回顾性研究相比，本研究的前瞻性设计提供了更准确的事件分类和时间信息。关于输血定义，本研究采用≥4个单位血制品以增加特异性，因为输血在SMM定义中可能引入较多较轻事件。局限性包括单中心三级中心可能纳入复杂性更高的患者，观察窗未完全覆盖产后42天（可能忽略约14–16%的产后SMM），以及SMM事件数少导致估计不精确。优势在于前瞻性设计、标准化CDC标准以及明确输血阈值。
最终结论部分：本研究证实，患有既往疾病的女性发生SMM的风险增加。研究结果进一步表明，该人群中的SMM与健康女性不同，产前事件比例较高且与基础疾病相关。这些结果强调了针对患有慢性疾病进入妊娠的女性提供多学科产前护理和优化风险分层的重要性。
