《Cancers》：Association of Receipt of Human Papillomavirus Vaccination and Personal History of Cancer Diagnosis in the United States: A Cross-Sectional Study Using NHIS Data
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简单总结：癌症幸存者发生后续HPV相关恶性肿瘤的风险增加。儿童肿瘤协作组针对儿童、青少年和青年癌症幸存者的长期随访指南（COG LTFU指南）建议，癌症幸存者应在癌症治疗结束后6个月开始接种3剂次HPV疫苗系列。研究人员利用国家健康访谈调查数据，研究了癌症诊断
简单总结：癌症幸存者发生后续HPV相关恶性肿瘤的风险增加。儿童肿瘤协作组针对儿童、青少年和青年癌症幸存者的长期随访指南（COG LTFU指南）建议，癌症幸存者应在癌症治疗结束后6个月开始接种3剂次HPV疫苗系列。研究人员利用国家健康访谈调查数据，研究了癌症诊断个人史与HPV疫苗接种情况之间的关联。研究发现，与无癌症诊断个人史的成年人相比，有癌症诊断个人史的成年人接受HPV疫苗接种的几率显著更低。吸烟者、非美国出生者、无保险者以及居住在农村地区的人群接种HPV疫苗的几率显著较低。而18–26岁成年人、女性、非西班牙裔其他族裔、高学历者以及租房居住者的HPV疫苗接种几率显著较高。这项研究强调了采取有针对性的循证干预措施以提高癌症幸存者HPV疫苗接种率的必要性。
摘要
背景：与普通人群相比，癌症幸存者发生后续癌症（包括HPV相关癌症）的风险更高。然而，关于HPV疫苗接种与癌症诊断状态之间关系的证据尚有限。方法：研究人员分析了2019年和2022年国家健康访谈调查数据，重点关注18–45岁符合HPV疫苗接种条件的成年人。研究人员进行了描述性统计，并使用调查加权双变量和多变量逻辑回归评估了任何癌症诊断个人史与HPV疫苗接种之间的关联，同时调整了社会人口学和行为因素。结果：在20,917名参与者（平均[标准差]年龄（岁）：31.41 [13.58]）中，489人（2.0%）为癌症幸存者；其中99人（19.3%）接种了HPV疫苗。在20,423名无癌症诊断的成年人中，5317人（27.8%）接种了HPV疫苗。5名参与者的癌症史数据缺失。与无癌症个人史的成年人相比，癌症幸存者接种HPV疫苗的几率显著更低（调整后比值比[aOR]：0.67，95%置信区间[CI]：0.52–0.87，p = 0.003）。居住在农村地区（aOR：0.77，95% CI：0.66–0.89，p < 0.001）、吸烟者[当前吸烟者（aOR：0.82，95% CI：0.71–0.94，p = 0.005）和既往吸烟者（aOR：0.75，95% CI：0.67–0.84，p < 0.001）]、非美国出生者（aOR：0.54，95% CI：0.47–0.61，p < 0.001）、无保险者（aOR：0.60，95% CI：0.52–0.69，p < 0.001）接种HPV疫苗的几率显著更低。18–26岁者（aOR：5.49，95% CI：4.73–6.37，p < 0.001）、非西班牙裔其他族裔（aOR：1.40，95% CI：1.11–1.75，p = 0.004）、女性（aOR：3.18，95% CI：2.84–3.56，p < 0.001）、高等教育程度[部分大学/学士学位（aOR：1.57，95% CI：1.41–1.74，p < 0.001）和研究生学位/专业学位（aOR：1.91，95% CI：1.65–2.22，p < 0.001）]、租房居住（aOR：1.18，95% CI：1.08–1.29，p < 0.001）接种HPV疫苗的几率显著更高。结论：癌症幸存者的HPV疫苗接种率较低。需要采取有针对性的干预措施，如肿瘤科医生的强力推荐、患者提醒系统以及肿瘤科与初级保健专业人员之间的护理协调，以提高这一人群的HPV疫苗接种率。
### 论文解读：美国癌症幸存者HPV疫苗接种现状及其相关因素——基于NHIS数据的横断面研究
#### 一、研究背景与问题
人乳头瘤病毒（HPV）是美国最常见的性传播感染，几乎所有的性活跃个体在其一生中的某个阶段都会感染HPV。高危型HPV（尤其是16型和18型）的持续感染可导致宫颈、肛门生殖器区域及口咽部的癌前病变，并可能进展为浸润性癌症。对于免疫功能受损的个体，例如接受癌症治疗（免疫抑制治疗）的患者，其清除HPV感染的能力下降，从而增加了HPV持续感染及进展为HPV相关恶性肿瘤的风险。此外，自然感染所获得的HPV抗体仅能对同一HPV株型的后续感染提供有限的保护，提示既往HPV感染可能无法赋予可靠的免疫力。
HPV疫苗接种在预防HPV相关癌症方面高度有效，可预防超过90%的HPV归因癌症，美国每年约有33,700例此类癌症病例。美国疾病控制与预防中心免疫实践咨询委员会（ACIP）建议在11–12岁常规接种HPV疫苗，最早可从9岁开始，并推荐至26岁进行补种。对于15岁前启动接种者推荐两剂次方案，而15–26岁启动接种者以及9–26岁存在免疫功能低下情况（包括癌症幸存者）的个体则推荐三剂次方案。对于27–45岁未充分接种的成年人，可通过医患共同临床决策考虑接种HPV疫苗。重要的是，儿童肿瘤协作组发布的针对儿童、青少年和青年癌症幸存者的长期随访指南（COG LTFU指南）建议，癌症幸存者应在癌症治疗结束后6个月开始接种3剂次HPV疫苗系列。
尽管癌症幸存者发生后续HPV相关新发恶性肿瘤的风险显著升高，但既往研究显示其HPV疫苗接种率低于普通人群。例如，2017年美国一项针对982名9–26岁年轻癌症幸存者的研究发现，仅23.8%启动了HPV疫苗接种，而普通人群为40.5%。鉴于HPV疫苗在癌症幸存者中安全有效，接种年龄合格的癌症幸存者可能有助于减轻未来HPV相关癌症的负担。然而，大多数研究仅关注26岁及以下癌症幸存者的HPV疫苗接种情况，对于18–45岁这一美国食品药品监督管理局（FDA）批准的HPV疫苗适用年龄范围内的癌症幸存者，其疫苗接种率及与个人癌症诊断史的关联尚缺乏充分证据。因此，本研究旨在利用全国代表性数据，评估18–45岁成年人（包括癌症幸存者）HPV疫苗接种的普及率，并检验HPV疫苗接种与任何癌症诊断个人史之间的关联，同时调整社会人口学和行为因素。
#### 二、研究方法概述
研究人员利用美国国家卫生统计中心（NCHS）下属的美国疾病控制与预防中心（CDC）开展的国家健康访谈调查（NHIS）2019年和2022年的合并数据，进行了一项横断面研究。NHIS是一项针对美国50个州及哥伦比亚特区民用非机构化人群的入户访谈调查，2019年和2022年的家庭总应答率分别为61.1%和49.6%。研究对象限定为根据ACIP建议符合HPV疫苗接种条件的18–45岁成年人。
研究的主要结局变量为自我报告的终身HPV疫苗接种状态（“是”或“否”），主要自变量为自我报告的终身任何类型癌症诊断个人史（“是”或“否”）。协变量包括年龄（18–26岁、27–45岁）、性别、种族/民族、教育程度、吸烟状态、住房状况、美国出生状况、保险状况、居住地（都市/非都市）以及收入与贫困线比值。统计分析采用调查加权描述性统计，并使用SAS 9.4软件的PROC SURVEYFREQ和PROC SURVEYLOGISTIC过程进行双变量和多变量逻辑回归分析。为合并2019年和2022年数据，研究人员将原始样本成人调查权重（WTFA_A）除以调查年数（2），得到调整后权重（WTFA_A_adj = WTFA_A/2），并纳入抽样分层（PSTRAT）和聚类（PPSU）变量以考虑复杂的调查设计。多变量模型调整了上述所有协变量，并纳入年龄与性别的交互项。共线性通过广义方差膨胀因子（GVIF）评估。所有分析均遵循STROBE指南进行报告。
#### 三、主要研究结果
1. **参与者特征与HPV疫苗接种率**
共纳入20,917名年龄合格的成年人（平均年龄31.41岁，标准差13.58），其中489人（2.0%）为任何类型癌症的幸存者。在癌症幸存者中，仅19.3%（n = 99）曾接种HPV疫苗。总体而言，未接种HPV疫苗的人群中，无癌症个人史者占多数（27.8%），年龄27–45岁者居多，女性比例较高，非西班牙裔白人为主，教育程度多为部分大学或学士学位，从不吸烟者占比较高，美国出生者居多，有保险者占多数，居住在城市地区者为主，收入与贫困线比值大于2者居多。
2. **癌症个人史与HPV疫苗接种的关联**
经过多变量调整后，与无癌症诊断个人史的成年人相比，有任何类型癌症诊断个人史的个体接种HPV疫苗的几率显著降低33%（aOR：0.67，95% CI：0.52–0.87，p = 0.003）。这一发现提示癌症幸存者是HPV疫苗接种的弱势群体。
3. **社会人口学与行为因素**
居住在农村地区的个体接种HPV疫苗的几率比城市地区低23%（aOR：0.77，95% CI：0.66–0.89，p < 0.001）。当前吸烟者（aOR：0.82，95% CI：0.71–0.94，p = 0.005）和既往吸烟者（aOR：0.75，95% CI：0.67–0.84，p < 0.001）的接种几率分别比从不吸烟者低18%和25%。非美国出生者比美国出生者低46%（aOR：0.54，95% CI：0.47–0.61，p < 0.001）。无保险者比有保险者低40%（aOR：0.60，95% CI：0.52–0.69，p < 0.001）。
4. **正向相关因素**
与27–45岁人群相比，18–26岁人群接种HPV疫苗的几率高出449%（aOR：5.49，95% CI：4.73–6.37，p < 0.001）；女性比男性高218%（aOR：3.18，95% CI：2.84–3.56，p < 0.001）。教育程度较高者接种几率显著升高：部分大学/学士学位者比高中及以下者高57%（aOR：1.57，95% CI：1.41–1.74，p < 0.001），研究生及以上学历者高91%（aOR：1.91，95% CI：1.65–2.22，p < 0.001）。租房居住者比自有住房者高18%（aOR：1.18，95% CI：1.08–1.29，p < 0.001）。非西班牙裔其他族裔（包括非西班牙裔美洲印第安人和阿拉斯加原住民、多种族等）比非西班牙裔白人高40%（aOR：1.40，95% CI：1.11–1.75，p = 0.004）。
5. **年龄与性别的交互作用**
年龄与性别的交互项具有统计学显著性：18–26岁女性接种HPV疫苗的几率是27–45岁男性的11.5倍（aOR = 11.50，95% CI：10.01–13.21，p < 0.001）。所有协变量的标准化GVIF值介于1.00–1.34，未发现多重共线性问题。
#### 四、讨论与结论
研究讨论部分指出，癌症幸存者HPV疫苗接种率低下的现象与既往研究一致。这一差异可能源于多层次障碍：个体层面包括对HPV疫苗认知不足、与医疗专业人员或肿瘤科医生讨论有限、对疫苗安全性的担忧、疫苗犹豫以及家庭决策过程；系统层面包括免疫接种史获取受限、医疗机构疫苗供应不足以及疫苗交付操作困难。肿瘤科医生通常是癌症幸存者获取HPV疫苗推荐的首选来源，因此加强肿瘤科医生与初级保健专业人员之间的协作，可能改善癌症幸存者的疫苗交付和预防性护理连续性。针对这些障碍，应提供明确的HPV疫苗接种建议，并使用数字化患者提醒系统。
女性接种率高于男性的现象可能与女性更频繁地使用医疗服务、HPV疫苗较早批准用于女性（2006年）而后才批准用于男性（2009年）以及历史上以女性为重点的HPV社会营销活动有关。18–26岁人群接种率较高与ACIP推荐27–45岁人群采用共同临床决策有关，该决策于2019年引入，可能影响实际接种实施。租房居住者接种率较高的可能原因是租户更多集中于城市地区，医疗可及性较高。外国出生者接种率较低可能归因于医疗服务获取和利用不足、语言障碍以及关于性传播感染的文化污名。教育程度较高者接种率较高可能与其对HPV感染和疫苗的认知度更高有关。无保险者接种率较低凸显了健康保险在促进疫苗获取方面的关键作用，也支持了《平价医疗法案》（ACA）扩大保险覆盖面和改善预防性服务获取的潜在益处。吸烟者接种率较低可能与其对HPV认知不足、对医疗专业人员信任度低及初级保健就诊较少有关。
非西班牙裔其他族裔群体接种几率较高的发现需要谨慎解读，因为该类别包含了多个亚组，无法确定是否具体反映了美洲印第安人和阿拉斯加原住民人群的接种模式。农村地区接种率较低与既往研究一致，可能原因包括预防性服务利用不足、健康信息获取渠道有限、互联网可靠性差、健康信息技术使用率低以及专业医护人员短缺。
研究优势包括使用全国代表性样本、样本量大（n = 20,917）、考虑复杂调查设计、调整多种混杂因素并检验年龄与性别交互作用。局限性包括横断面设计无法确定因果时序、自我报告数据存在回忆偏倚和社会期望偏倚、无法区分疫苗启动与完成系列接种、以及癌症幸存者样本量较小导致无法按癌症亚型分层分析，也无法获取癌症分期、治疗状态、诊断时间或当前免疫状态等临床信息。
研究结论：与无癌症诊断史的成年人相比，有任何类型癌症诊断个人史的个体HPV疫苗接种率较低。未来需要包含详细临床信息（如癌症诊断日期、癌症类型、治疗史、免疫状态和HPV疫苗接种时间）的纵向研究，以确定癌症诊断与HPV疫苗接种之间的时间关系。鉴于癌症幸存者数量不断增长以及安全有效HPV疫苗的可及性，提高癌症幸存者HPV疫苗接种率应成为预防新发HPV相关癌症的优先事项。该论文发表在《Cancers》期刊上。
