《Cancers》：Heterogeneity in Clinicopathological and PD-L1 Expression Profiles Across Mismatch Repair Protein Deficiency Patterns in Endometrial Carcinoma
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目的：本研究旨在探讨子宫内膜癌中错配修复（MMR）蛋白状态、临床病理特征及程序性死亡配体1（PD-L1）表达之间的关系，重点关注由不同蛋白缺失模式定义的错配修复缺陷（MMRd）肿瘤内部的异质性。方法：这项回顾性研究纳入2017年1月至2025年6月期间在一家三
目的：本研究旨在探讨子宫内膜癌中错配修复（MMR）蛋白状态、临床病理特征及程序性死亡配体1（PD-L1）表达之间的关系，重点关注由不同蛋白缺失模式定义的错配修复缺陷（MMRd）肿瘤内部的异质性。方法：这项回顾性研究纳入2017年1月至2025年6月期间在一家三级医疗集团接受手术确诊的675例子宫内膜癌患者。研究人员根据特定的MMR蛋白缺失模式对患者进行分层，并比较各组间的临床病理参数、国际妇产科联盟（FIGO）分期及PD-L1联合阳性评分（CPS）。结果：该队列包含502例错配修复功能完整（MMRp）患者和173例MMRd患者。根据具体的MMR蛋白缺失模式，MMRd病例进一步分为三个亚组：MutLα复合物缺失（MLH1 ± PMS2，n = 105）、MutSα复合物缺失（MSH2 ± MSH6，n = 60）以及MutSα/MutLα复合物联合缺失（n = 8）。与MMRp肿瘤相比，MMRd肿瘤表现出显著更低的体质指数（BMI）、更高的肿瘤分级、更频繁的淋巴血管间隙浸润以及升高的PD-L1表达。此外，2023版FIGO分期系统在捕捉MMRd肿瘤局部侵袭性特征方面较2009版表现出更优的性能。在MMRd队列内，联合阳性评分的总体差异达到名义显著性（p = 0.049），但未通过错误发现率（FDR）校正（q = 0.290）。然而，在1%和5%的截断值下，MutLα缺陷肿瘤的PD-L1阳性率持续高于MutSα缺陷肿瘤，且两项关联在FDR校正后仍保持显著（两者q = 0.046）。在MutLα缺失通路内的进一步亚组分析显示，孤立性MLH1缺失与较低的CPS ≥ 1%阳性率（85.7%）相关，而孤立性PMS2缺失为91.3%，联合MLH1/PMS2缺失为89.3%，与此形成对比。在MutSα缺陷亚组间未观察到PD-L1表达的显著异质性。结论：MMRd子宫内膜癌的异质性主要由MutSα和MutLα缺陷驱动。MutSα缺失与更高的PD-L1表达相关，提示其具有有利的免疫特征，值得进一步研究。孤立性MLH1缺失与最低的PD-L1表达及侵袭性特征相关。这些发现深化了生物学认识，并为免疫治疗中基于生物标志物的分层策略提供了假设生成的依据。
论文解读：子宫内膜癌错配修复缺陷异质性与PD-L1表达谱的系统分析
一、研究背景与问题提出
子宫内膜癌是女性生殖系统第二大常见恶性肿瘤，全球发病率和死亡率持续上升，且呈现年轻化趋势。根据中国癌症登记年报数据，子宫内膜癌的粗发病率从2004年的6.20/10万显著上升至2017年的10.06/10万。目前，免疫检查点抑制剂联合化疗已成为晚期和复发性子宫内膜癌的一线标准治疗，而在二线及后续治疗中，针对具有错配修复缺陷/微卫星高度不稳定（MMRd/MSI-H）或高肿瘤突变负荷（TMB-H）等分子特征的患者，免疫治疗亦被优先推荐。这一发展标志着子宫内膜癌管理向生物标志物驱动的精准免疫治疗范式转变。
错配修复（MMR）系统通过七个功能性蛋白维持DNA复制保真度，其中MLH1、MSH2、MSH6和PMS2在临床上最具相关性。这些蛋白以异二聚体形式发挥作用：MSH2与MSH6形成识别碱基错配的MutSα复合物，而MLH1与PMS2构成启动后续切除和再合成的MutLα复合物。已发表证据表明，MLH1/PMS2缺失通常与MLH1启动子甲基化相关，而MSH2/MSH6缺失常伴随胚系突变。约70%的MMRd子宫内膜癌为表观遗传型（Epi-MMRd，甲基化型），30%为突变型（Mut-MMRd，非甲基化型）。一项关于帕博利珠单抗治疗MMRd子宫内膜癌的II期试验（NCT02899793）报告，Mut-MMRd患者的缓解率达100%（6/6），而Epi-MMRd患者为44%（8/18），且Mut-MMRd患者反应更快，无进展生存期和总生存期显著更长，凸显了这些分子亚型对PD-1阻断的不同免疫反应性。
目前，相较于PCR和NGS，免疫组织化学（IHC）因其成本较低、可及性广且能同时评估四种关键MMR蛋白的缺失而被推荐为首选检测方法。因此，阐明这四种MMR蛋白缺失模式与潜在免疫治疗反应之间的关系，对于指导免疫抑制剂药物选择和进一步阐明MMRd肿瘤内部的异质性至关重要。在MMRd子宫内膜癌中，PD-L1表达水平显著高于MMRp肿瘤，且Mut-MMRd亚组的表达甚至高于Epi-MMRd亚组。这促使研究人员假设，与MLH1/PMS2缺失（通常为散发性甲基化）相比，MSH2/MSH6缺失（主要由胚系突变驱动）可能与更强的PD-L1表达表型相关。然而，直接证据尚缺乏。因此，本研究旨在系统分析不同MMR蛋白缺失模式与PD-L1表达水平及子宫内膜癌各项临床病理参数之间的相关性，为MMRd肿瘤内部的异质性提供深入解读，为未来免疫治疗更精细的分层提供依据。该论文发表于《Cancers》。
二、主要技术方法概述
研究人员开展了一项回顾性研究，纳入了2017年1月至2025年6月期间在大连市妇女儿童医疗集团接受全面分期手术并经术后病理确诊的675例子宫内膜癌患者。研究通过免疫组织化学（IHC）方法，使用针对MLH1、MSH2、MSH6、PMS2及PD-L1（克隆E1L3N）的特异性抗体对福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）组织切片进行染色。MMR蛋白表达通过评估肿瘤细胞核染色强度和分布进行判定，以邻近非肿瘤细胞作为内部阳性对照；PD-L1表达采用联合阳性评分（CPS）进行评估，由两名经验丰富的病理学家独立阅片，分歧通过协商解决。雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）表达采用标准化Allred评分系统评估。统计分析使用SPSS 26.0软件，采用t检验、Mann-Whitney U检验、卡方检验等方法，并应用Benjamini-Hochberg方法进行错误发现率（FDR）校正以控制I型错误率。
三、研究结果
3.1 MMRd与MMRp：临床病理及PD-L1特征
本研究纳入675例子宫内膜癌患者，其中173例（25.6%）为MMRd，502例（74.4%）为MMRp。MMRd组患者的体质指数（BMI）显著低于MMRp组（中位数24.74 vs. 25.72，p = 0.015，FDR-q = 0.034），但效应量极小，临床相关性有限。病理学上，MMRd肿瘤表现出更多侵袭性特征，包括更高的3级组织学比例（24.3% vs. 12.9%）、更具侵袭性的表型（24.3% vs. 15.2%）以及更频繁的广泛淋巴血管间隙浸润（13.3% vs. 6.8%）。在肿瘤分期方面，使用2009版FIGO系统未观察到显著差异，但应用2023版FIGO分期系统后出现显著差异，MMRd肿瘤的IIC期比例更高（19.1% vs. 10.8%），I期比例更低（57.8% vs. 67.9%）。PD-L1表达方面，MMRd与MMRp组间差异显著，MMRd肿瘤中CPS阴性（<1%）和低表达（1–5%）的频率较低，而中高表达（10–50%）和高表达（≥50%）的比例较高。多因素logistic回归分析确定BMI、组织学分级和PD-L1 CPS是MMR状态的独立预测因子，而FIGO 2023分期不是显著预测因子。
3.2 MutSα与MutLα缺陷：临床病理及PD-L1特征
173例MMRd患者根据MMR蛋白缺失模式分为三个亚组：MutSα复合物缺失（n = 60）、MutLα复合物缺失（n = 105）和联合缺失（n = 8）。由于联合缺失组病例数有限，比较分析仅限于MutSα和MutLα缺失组。两组在年龄、BMI、肌层浸润深度、淋巴结转移及2009版FIGO分期方面无显著差异。MutSα缺失亚组的3级肿瘤比例较高（35.0% vs. 19.0%），但未达统计学显著。透明细胞癌仅在MutSα缺陷亚组中观察到（5/60）。PD-L1表达方面，两组CPS总体差异达名义显著性（p = 0.049），但未通过FDR校正。然而，在1%和5%截断值下，MutSα缺陷亚组的PD-L1阳性率均显著高于MutLα缺陷亚组（100% vs. 89.5%；71.7% vs. 54.3%），且两项关联在FDR校正后仍保持显著（q = 0.046）。多因素logistic回归分析确定CPS是MutSα与MutLα缺陷的唯一独立预测因子。
3.3 MutLα缺陷亚组内的异质性：临床病理及PD-L1特征
105例MutLα复合物缺失病例分为三个亚组：联合MLH1/PMS2缺失（n = 75）、孤立性PMS2缺失（n = 23）和孤立性MLH1缺失（n = 7）。孤立性MLH1缺失亚组表现出较高的中位BMI（29.30），且包含一例神经内分泌癌。在PD-L1表达方面，孤立性MLH1缺失亚组的CPS阴性和低表达比例最高（14.3%和57.1%），所有病例均低于CPS < 10%。联合缺失组有17.3%的病例达到CPS ≥ 50%，而孤立性PMS2缺失组主要富集于10–50%区间（47.8%），无CPS ≥ 50%病例。
3.4 MutSα缺陷亚组内的异质性：临床病理及PD-L1特征
60例MutSα复合物缺失患者分为：联合MSH2/MSH6缺失（n = 26）、孤立性MSH6缺失（n = 31）和孤立性MSH2缺失（n = 3）。年龄方面呈现梯度差异：孤立性MSH6缺失患者平均年龄最大（58.7岁），孤立性MSH2缺失患者最年轻（45.0岁）。FIGO 2023分期方面，联合缺失组IIC期比例最高（38.5%），孤立性MSH6缺失组以IA2期为主（41.9%）。PD-L1表达方面，所有病例均为CPS阳性（≥1%），高表达（CPS ≥ 50%）在各亚组中持续观察到，联合缺失组为23.1%，孤立性MSH2缺失为33.3%，孤立性MSH6缺失为19.4%，未观察到显著异质性。
四、讨论与结论
讨论部分总结：子宫内膜癌是妇科恶性肿瘤中MMRd频率最高的肿瘤，约占30%。MMRd肿瘤具有高突变负荷和新抗原负荷，营造免疫活跃的微环境，对PD-1阻断表现出卓越的反应性，晚期疾病的客观缓解率（ORR）为48–57%，而MMRp肿瘤仅为3–20%。本研究发现MMRd肿瘤与较低的BMI、较高的肿瘤分级和更频繁的淋巴血管间隙浸润相关，且2023版FIGO分期系统能更准确地捕捉其局部侵袭性特征。在MMRd患者内部，MutLα缺陷亚型（60.7%）为最大群体，主要与子宫内膜样癌相关；MutSα缺陷亚型（34.7%）包含所有透明细胞癌并表现出更高的肿瘤分级特征。MutSα缺失亚组PD-L1表达整体升高，无CPS阴性病例，高表达频率高于MutLα缺失亚组。MutLα缺失通路内存在显著异质性：联合MLH1/PMS2缺失具有高PD-L1表达潜力，孤立性PMS2缺失主要聚集于中高范围，而孤立性MLH1缺失统一为PD-L1低表达。MutSα缺失通路中，联合MSH2/MSH6缺失表现出最高的IIC期比例和最大的3级肿瘤比例，提示其临床行为特别具有侵袭性。MMR缺陷的潜在机制在两条通路间存在根本差异：MutLα缺失最常见归因于体细胞MLH1启动子高甲基化（约占70–75%），而MutSα缺失更常与相应MMR基因的胚系突变相关，提示更高的林奇综合征可能性。研究提出三个临床可操作的见解：全面评估四种MMR蛋白不可或缺；治疗策略应根据MMRd肿瘤的内在异质性进行调整，MSH2/MSH6缺失患者可能为单药PD-1/PD-L1阻断的最佳候选者，而MLH1/PMS2缺失患者可能需要联合方案以克服潜在的原发性耐药；未来临床试验应纳入按特定MMR蛋白缺失模式进行的前瞻性分层。研究局限性包括缺乏系统性胚系检测和MLH1启动子甲基化分析、罕见亚组病例数少限制统计功效，以及作为回顾性单中心研究需要前瞻性多中心验证。
研究结论翻译：这项对675例中国队列子宫内膜癌患者的系统分析证实，MMRd肿瘤以侵袭性临床病理特征和增强的PD-L1表达为特征。2023版FIGO分期系统在捕捉其局部侵袭性特征方面较2009版表现出更优的准确性。MMRd肿瘤内部的显著异质性通过特定蛋白缺失模式得以描绘；MutSα缺陷与比MutLα缺陷更高的PD-L1表达相关，而后者在PD-L1水平上表现出显著多样性，其中孤立性MLH1缺失与最低表达相关。在MutSα缺陷亚组内未观察到显著异质性。总体而言，这些发现凸显了全面免疫组织化学检测四种MMR蛋白以识别不同缺失模式和异质性亚组的临床实用性。这种精细分层强化了MMRd作为免疫治疗预测性生物标志物的地位，并提高了诊断准确性、预后评估和个性化治疗选择。
