《Cancers》：The Expression of Wound-Healing-Related Histochemical and Immunohistochemical Stains at the Time of Salvage Isolated Neck Dissection—An Exploratory Study
编辑推荐：
摘要：引言：挽救性手术（salvage surgery）以手术部位并发症（surgical site complications, SSCs）发生率增加而著称。然而，目前可用的患者、肿瘤和治疗因素不足以可靠预测SSCs。这项探索性研究检测了颈清扫术（nec
摘要：引言：挽救性手术（salvage surgery）以手术部位并发症（surgical site complications, SSCs）发生率增加而著称。然而，目前可用的患者、肿瘤和治疗因素不足以可靠预测SSCs。这项探索性研究检测了颈清扫术（neck dissection, ND）所获取皮肤的数种组织化学（histochemical）和免疫组织化学（immunohistochemical）染色，以探索与创面愈合相关的组织变化。患者与方法：从232例孤立性颈清扫术（isolated neck dissections, NDs）的现有数据库中，纳入17例在ND期间接受皮肤切除的患者——5例接受初次手术，12例接受挽救性手术。皮肤标本接受了十种组织化学和免疫组织化学染色，重点关注创面愈合各阶段：炎症、增殖和重塑。结果：三种染色（CD-68、α-SMA和Vimentin）在初次手术组与挽救性手术组之间显示出显著不同的表达（分别为p = 0.013、p = 0.044和p = 0.015），但无明确的降低或升高模式。十种染色均未显示出与SSCs相关的显著差异。结论：本探索性研究中发现的三种显著不同的染色模式均可与巨噬细胞和（肌）成纤维细胞转化相关，可能代表巨噬细胞/基质相互作用的失衡。未来有必要开展聚焦于挽救性手术后创面愈合中巨噬细胞作用的研究。
## 论文解读
头颈部肿瘤患者根治性放疗或放化疗后若出现复发或残留，常需行挽救性手术，但该类手术的手术部位并发症（surgical site complications, SSCs）风险显著高于初次手术，文献报道严重并发症发生率可高达29%。孤立性颈清扫术（neck dissection, ND）因手术野清洁、术式相对标准化，成为量化这一风险的良好模型。放疗或放化疗的早期和晚期副作用可导致组织纤维化、血管损伤等改变，严重干扰创面愈合。临床上为预防愈合障碍，常采用带蒂肌瓣转移为创面提供血供良好的非照射组织，但该方法延长手术时间、增加费用并可能带来供区并发症。因此，如何术前识别真正需要肌瓣保护的高危患者，成为临床 unmet need。然而，现有患者共病、肿瘤及治疗因素并不能可靠预测个体化愈合结局。基于此，研究人员开展了这项探索性研究，旨在通过组织化学（histochemistry, HC）和免疫组织化学（immunohistochemistry, IHC）染色分析放疗后皮肤的组织学变化，并与正常愈合过程进行比较，为未来建立风险预测模型提供线索。该研究发表于《Cancers》。
研究人员从荷兰癌症研究所1997年至2012年间的219例连续患者（共232次孤立ND）数据库中，筛选出17例在ND时切除的标本含足够且经病理证实为非肿瘤性皮肤的患者，其中5例为初次手术、12例为挽救性手术（1例单纯放疗后，11例同步放化疗后；放疗总剂量均为70 Gy，同步化疗均含顺铂）。所有石蜡标本采用十种常规HC/IHC染色，包括ALK-5A4、Ki-67、CD-68、Elastica van Gieson、D2-40、α-SMA、Alcian Blue、Collagen IV、CD-34和Vimentin，分别对应创面愈合的炎症、增殖和重塑阶段。以一名无并发症的初次手术患者皮肤作为基线参考，两名评分者盲法进行五级评分，随后将表达结果转二分类变量，采用Fisher精确检验进行统计比较。
### 组织病理学结果
在初次手术组与挽救性手术组之间，CD-68在真皮层的表达存在显著差异（p = 0.013），但评分显示其表达方向并不一致，既有下调也有上调，无明确趋势（p = 0.106）。Vimentin表达在挽救组同样显著异常（p = 0.015），亦表现为双向改变。α-SMA染色在挽救组显示显著差异（p = 0.044），但同样未检测到显著的升高或降低（p = 0.128）。结合HE、CD-68和Vimentin的表达共同评估成纤维细胞数量时，两组间无显著差异。血管化相关指标方面，CD-34标记的血管数量（p = 1.00）与D2-40标记的淋巴管结构（p = 0.560）均无组间差异；Collagen IV在间质沉积（p = 0.588）和血管化评估（p = 0.516）中也未显示差异。ALK-5A4检测的TGF-β受体1相关纤维化程度在上皮（p = 0.294）和间质（p = 1.00）中均无差异。Ki-67增殖指数在上皮（p = 0.547）和间质（p = 1.00）中亦无差异。Elastica van Gieson弹性纤维染色在两组间无显著差异（p = 1.00），仅2例挽救患者显示增加。Alcian Blue染色模式多变，无明确规律（p = 0.083）。进一步按是否发生需要积极治疗的SSC（Clavien-Dindo分级>1）进行分组，十种染色均未发现与并发症显著相关的表达变化。
### 讨论与结论
本探索性研究发现CD-68、α-SMA和Vimentin的显著差异表达，这三者均与巨噬细胞向（肌）成纤维细胞的转化过程密切相关。文献表明，CD-68阳性巨噬细胞可分化为α-SMA阳性肌成纤维细胞，而Vimentin在这一过程中起中介作用。这些表达的异常且方向不定，可能提示放疗后组织微环境中巨噬细胞/基质相互作用失衡，从而可能延长炎症期（以M1巨噬细胞为主），阻碍后续愈合级联。尽管未观察到血管化差异，研究者指出Vimentin和α-SMA可能对周细胞在血管新生中的作用具有提示意义，是未来研究的方向。
研究存在明显局限性：非肿瘤皮肤在颈清扫标本中稀缺，且常因肿瘤侵犯皮肤而切除，造成选择偏倚；研究仅反映手术时的静态状态，而创面愈合是一个动态过程；小样本量限制了对单向表达变化的统计功效；此外，挽救组中67%的患者接受了预防性带蒂肌瓣，也可能干扰自然并发症评估。尽管如此，研究人员认为，这些结果支持聚焦于巨噬细胞和（肌）成纤维细胞转化的深入研究。
研究结论翻译：总而言之，在挽救手术组中观察到了α-SMA、CD-68和Vimentin的显著不同表达。未观察到CD-34的差异，提示未来研究血管化差异需要采用其他方法。所有这些染色均聚焦于巨噬细胞和（肌）成纤维细胞转化。这些不同表达可能代表影响巨噬细胞功能的组织微环境失衡，并可能是既往放疗或放化疗的结果（尽管尚未完全阐明）。未来应开展前瞻性研究，在放疗高剂量区和未照射皮肤采用皮肤穿刺活检，评估M1/M2巨噬细胞转化、成纤维细胞活化及基线血管化程度（可结合α-SMA和神经元胶质抗原2标记周细胞），从而实现对创面愈合并发症高危患者的术前识别，指导预防性肌瓣转移。
