乳腺癌相关淋巴水肿（BCRL）是一种由乳腺癌治疗导致淋巴系统损伤而引起的慢性疾病，表现为患侧肢体组织间液积聚。接受腋窝淋巴结清扫术（ALND）联合放疗的患者发生淋巴水肿的风险最高。主要的非手术治疗包括参与由认证淋巴水肿治疗师指导的完全消肿治疗（CDT）、每日穿戴压力衣、居家泵式治疗以及细致的皮肤护理。手术治疗方案可通过改善淋巴引流和去除纤维脂肪组织来帮助缓解与该病相关的症状。即时淋巴重建（ILR）是指在行腋窝清扫术时预防性地对离断的淋巴管进行淋巴静脉吻合术（LVB），以降低发生淋巴水肿的风险。延迟性重建针对临床确诊的淋巴水肿，分为生理性手术和减容手术技术。生理性手术包括旨在治疗液体蓄积的淋巴静脉吻合术（LVB）和血管化淋巴结移植术（VLNT）。减容手术包括旨在治疗继发于淋巴水肿的患肢多余纤维脂肪组织的淋巴保留吸脂术或纤维脂肪组织直接切除术。本综述讨论了BCRL的病理生理学、疾病的诊断与分期，并为BCRL的延迟性淋巴重建选择提供了算法概述。
1. 引言
乳腺癌是美国女性中最常见的癌症，年发病率为30%。尽管它仍是癌症相关死亡的主要原因，但筛查和治疗策略的突破使死亡率降至2.3%。随着更多女性从癌症诊断中存活下来，持续改进基于证据的诊断和治疗策略对于降低发病率、提高幸存者的生活质量至关重要。腋窝的外科处理已趋向降阶梯，由关键性试验（Z0011、AMAROS、IBCSG 23-01）指导，对于早期乳腺癌，倾向于前哨淋巴结活检（SLNB）而非腋窝淋巴结清扫术（ALND）。目前适用于高淋巴结肿瘤负荷患者的ALND与长期并发症相关，包括单侧手臂疼痛、麻木和乳腺癌相关淋巴水肿（BCRL）。放疗和肥胖进一步增加了BCRL的风险。BCRL是一种不可治愈的疾病，虽然不致命，但可能导致患者终生的身体和经济残疾，并对医疗系统造成巨大负担。
病理生理学与临床表现
淋巴系统负责维持组织液体和脂质稳态、运输免疫细胞以及过滤细胞碎片。组织间液进入毛细淋巴管，通过前集合管和集合淋巴管输送，在淋巴结处被过滤，最终在锁骨下静脉重新进入体循环。正常淋巴流动的中断，包括毛细血管滤过不良、淋巴系统的机械性梗阻以及淋巴推进功能障碍，驱动了淋巴水肿的发生。在ALND期间，建议解剖大约10-20个淋巴结，重点是根据其相对于胸小肌的位置划分的I级和II级淋巴结。用于癌症已广泛扩散的情况的III级淋巴结清扫与BCRL风险增加相关。尽管已知淋巴管损伤会导致BCRL，但并非所有接受此类腋窝手术的患者都会发生淋巴水肿。在SLNB、单纯ALND以及ALND联合放疗后，BCRL的发生率分别约为5%、14%和33%。
在BCRL中，淋巴回流受阻导致生长因子上调，进而引起淋巴管增生，导致淋巴引流效率低下和富含蛋白质的液体蓄积。淋巴液淤滞促进了幼稚CD4+ T细胞的异常激活，最终促进纤维化和异常的淋巴管生成。随着BCRL进展，胶原沉积和纤维化阻碍了淋巴管的收缩性和侧支淋巴管生成，损害了液体从浅表淋巴系统流向深层淋巴系统的能力。放疗和某些化疗药物会加剧来自ALND的初始损伤，增加纤维化的形成。
乳腺癌相关淋巴水肿在发病时间、临床表现和严重程度方面表现出显著的个体差异。BCRL可能在ALND术后数月至数年出现，大多数患者在术后2年内发病。一些患者经历短暂的手术后水肿，而另一些则经历慢性和逐渐恶化的淋巴水肿。BCRL的严重程度各不相同，从可通过保守治疗控制的惰性疾病到致残性的难治性肿胀不等。对于慢性淋巴水肿患者，BCRL的后遗症包括患臂刺痛、发红、紧绷感、无力感和沉重感。一项2021年前瞻性研究发现，无论淋巴水肿状态如何，症状的存在均与健康相关生活质量评分、整体心理健康和感知身体健康呈负相关。BCRL管理的经济负担也很显著：考虑到生产力损失，BCRL患者每年的自付费用比无BCRL的乳腺癌幸存者高出19%。对于淋巴水肿患者，其总医疗费用的50%用于与淋巴水肿相关的治疗。
2. 术前评估与诊断
2.1. 病史与患者评估
详细的病史对于指导治疗方案至关重要。主诉上肢肿胀疑似BCRL的患者需要全面回顾其乳腺癌治疗史，包括既往腋窝手术、放疗、化疗和既往重建情况。BCRL的危险因素包括遗传易感性或淋巴水肿家族史、体重指数升高、蜂窝织炎以及合并静脉和/或代谢性疾病。临床病史包括评估症状的时间、发作部位和性质，包括肿胀、沉重感、疲劳、饱满感、紧绷感、疼痛、麻木、刺痛和活动范围受限。当前或既往蜂窝织炎发作史可能诱发手臂肿胀。将肿胀特征描述为凹陷性还是非凹陷性、是否可通过抬高患肢缓解以及是否在一天内变化，有助于根据国际淋巴学会分期系统对疾病进行分期，从而指导治疗。
对患侧肢体的直接检查包括患侧肢体与健侧肢体之间的体积差异、营养性皮肤改变、感染迹象以及是否存在凹陷性水肿。手部和手指的肿胀通常预示着晚期淋巴水肿，手术治疗的难度更大。Stemmer试验是通过尝试捏起手指皮肤来评估皮肤的顺应性和纤维化程度，有助于判断多余体积的成分是液体还是纤维脂肪组织。
肿瘤学考量
肿瘤治疗在BCLR中是一个重要的考量因素。全身治疗可能导致或加重肢体肿胀。紫杉类药物一直被确定为独立增加手臂淋巴水肿风险的因素。紫杉类药物可能引起短暂的肢体肿胀，这可能会使BCRL的诊断复杂化。Tokumoto等人建议在完成紫杉类化疗后至少等待6个月再考虑淋巴手术，以避免对可逆性水肿进行手术。其他可能引起更广泛外周水肿的全身疗法包括PI3K、mTOR和CDK4/6抑制剂。在评估肢体肿胀和确定淋巴手术时机时，外科医生应考虑这些治疗相关效应。内分泌治疗虽未涉及引起肿胀，但会增加关节痛和肌肉骨骼症状的风险，这可能影响术后康复和对压力治疗的依从性。
在进行淋巴手术之前，临床医生应评估新发或加重的肢体肿胀是否为癌症复发或其他原因所致，包括深静脉血栓形成。在常规实践中，手术治疗通常留给没有活动性复发或转移性疾病的患者。对于有转移性或复发性疾病的患者，是否进行淋巴手术应是考虑生活质量的共同决策。
2.2. 诊断与术前规划
淋巴水肿的诊断依赖于临床评估、肢体测量阈值以及在必要时结合影像学检查的综合方法。在开始淋巴水肿治疗前，必须对上肢肿胀进行鉴别诊断。深静脉血栓形成、恶性肿瘤复发、腋静脉外部压迫或狭窄、感染、充血性心力衰竭以及肾衰竭或肝衰竭是上肢肿胀鉴别诊断的一部分，在诊断淋巴水肿之前必须进行评估并排除。
2.2.1. 肢体体积测量
获取肢体测量数据对于监测治疗后疾病/症状的进展以及确定何时达到体积稳定以便启动长期维持性压力衣治疗至关重要。最常用的肢体测量诊断阈值是与基线和/或对侧肢体相比，肢体体积变化≥10%，肢体周径增加≥2 cm和/或L-Dex > 10。获取肢体体积的方法有多种：
水置换法是获得肢体体积的金标准。该方法是将肢体浸入水中并测量排出的水量。排出的水量对应肢体的体积。由于将肢体浸入水中的过程耗时且繁琐，该技术在临床应用存在若干局限性。
周径测量法是水置换法的替代方法，涉及使用卷尺沿肢体以4、6或10 cm的增量进行测量。然后应用截头圆锥公式计算肢体体积。
体积测量法通过将患肢放入一个带有红外光束的装置中，提供一种非接触式的全肢体或节段性肢体体积测量方法。利用肢体产生的阴影横截面来推导其体积。
生物电阻抗光谱法是另一种常用方法，用于评估肢体中的液体蓄积，通过比较患侧和健侧肢体对电流的细胞外液阻抗来实现。它最适合于追踪肢体液体变化和检测亚临床淋巴水肿。
2.2.2. 影像学模态
淋巴闪烁显像术是主要用于诊断淋巴水肿的金标准影像学模态。一种放射性示踪剂被注射到患肢手指的真皮层。示踪剂跟随淋巴流动，并提供定性结果，如近端淋巴结摄取、淋巴管显影和真皮返流的存在。其敏感性范围为92%至96%，特异性为100%。淋巴闪烁显像术分辨率低，其结果并不总是与严重程度相关，使其成为一种合适的诊断工具，但对治疗规划的帮助较小。
吲哚青绿淋巴造影术是一种广泛使用的影像学模态，允许外科医生实时观察淋巴管以识别功能失调区域。它在术前、术中和术后对于诊断、指导手术规划以及术后管理都非常有用。一种水溶性荧光染料被皮内注射，手持式近红外摄像机可用于可视化淋巴管以及继发于淋巴管功能障碍的返流区域。其敏感性和特异性分别为97%和92%。与淋巴闪烁显像术类似，完整的淋巴管呈现为线性模式，而渗漏和功能失调的淋巴管则呈现溅射状、星尘状或真皮返流模式。ICG淋巴造影术仅限于观察浅表淋巴系统。对碘过敏的个体有发生过敏反应的风险，包括过敏性休克，因为ICG含有碘化钠。
磁共振淋巴成像是一种无创的影像学模态，有助于观察淋巴水肿患者的浅表淋巴管。与淋巴闪烁显像术相比，MRL可以在不使用放射性示踪剂的情况下实现淋巴系统的三维可视化。MRL还可以对晚期淋巴水肿进行成像，显示脂肪沉积和纤维化。Dayan等人证明MRL是评估淋巴水肿肢体中液体与脂肪成分的有效技术。这些发现表明，脂肪堆积的模式与国际淋巴学会分期相关，更晚期的分期与更高的脂肪等级相关。MRL在揭示淋巴引流模式和异常淋巴管方面的敏感性为92-100%，特异性为100%。
超高频超声利用更高频率的超声探头实时可视化患肢的浅表淋巴管和小静脉。它在淋巴静脉吻合术的术前和术中规划中特别有帮助，因为它可以直接实时观察淋巴管以及评估淋巴管的大小和血管硬化的程度。Hayashi证明UHFUS可以捕捉功能性淋巴管以及直径小至0.3 mm的淋巴管。Bianchi发现在评估淋巴水肿患者淋巴管退变状态时，UHFUS与淋巴管组织学结果之间存在实质性一致。这种一致性是在使用两种方法比较淋巴管内径、外径和壁厚测量值时观察到的。Hayashi的研究显示UHFUS检测淋巴管的敏感性为94.9%，特异性为98.3%。最终，UHFUS与ICG和SPY-PHI一起，使外科医生能够识别功能性淋巴管附近的小静脉，以辅助术前规划并确定肢体上的吻合目标部位。
2.3. 分期
淋巴水肿的分期可分为临床分期和基于影像的分期系统。国际淋巴学会分期系统是最广泛用于分类淋巴水肿的系统。0期代表影像学上可识别的亚临床改变。I期涉及可逆性肿胀伴凹陷性水肿。II期表现为持续性凹陷性水肿，抬高患肢无法缓解，III期的特征是纤维脂肪组织和营养性皮肤改变，表明严重的淋巴水肿。另一个临床上相关的分期系统是由Campisi开发的，该系统根据患者的临床表现和淋巴闪烁显像结果，结合肢体外观和症状学。1A期代表淋巴闪烁显像可检测到的亚临床改变，1B期涉及通过抬高肢体可逆的轻度水肿。2期为持续性水肿，偶尔可通过抬高肢体逆转。3期为持续性水肿伴有复发性感染，称为丹毒样淋巴管炎，4期是由于明显纤维化导致的柱状肢体，5期是伴有严重肢体畸形的象皮肿。
基于影像的分类系统有助于在术前和/或术中手术规划中可视化淋巴管。ICG淋巴造影术已根据真皮返流的模式帮助指导了淋巴水肿分期和分类系统。MD安德森淋巴水肿分类系统根据ICG上看到的真皮返流程度、淋巴管通畅性和收缩功能分为六个阶段，并遵循淋巴水肿的进展。0期显示正常的淋巴功能，淋巴管通畅，无真皮返流，收缩功能正常。1期显示几条通畅的淋巴管，伴有轻微的真皮返流。2期显示中等数量的通畅淋巴管和中度的真皮返流。3期显示少量通畅的淋巴管和严重的真皮返流，4期显示手部真皮返流，5期代表严重的淋巴水肿，无淋巴管通畅，无染料移动，且缺乏收缩性。
3. 淋巴水肿的治疗
淋巴水肿治疗的决策过程受多种因素指导，包括症状严重程度、合并症的存在、患者相关因素，最重要的是基于脂肪-液体比例以及淋巴硬化进展程度的疾病分期。淋巴水肿治疗的目标是减轻症状、稳定肢体体积减少并降低感染频率。BCRL的治疗可分为保守方法和手术方法。非手术治疗的基础包括每日使用压力衣、物理治疗、风险降低和皮肤护理。作为一种尚无治愈方法的慢性疾病，非手术治疗是减缓BCRL进展的最佳防御手段。可以提供手术治疗以减轻患者负担并进一步延缓疾病进展。
3.1. 非手术方法
3.1.1. 完全消肿治疗
完全消肿治疗仍然是BCRL初始治疗的主要手段。CDT是一个两阶段的治疗计划，由经过认证的淋巴水肿治疗师执行。第一阶段是消减期，在此期间采用徒手淋巴引流、皮肤护理、运动、包扎和患者教育来减少肢体体积和控制症状。CDT的第一阶段可能需要每天进行长达两个小时，持续数周，直到达到最佳的肢体体积缩小和症状控制。随后是维持期，包括皮肤护理、运动以及尽可能耐受的日间和夜间压力衣穿戴。对于国际淋巴学会0期和I期淋巴水肿的一线治疗是患者教育、按摩、运动和/或使用合身的压力衣。对于进行性淋巴水肿，推荐使用CDT。
3.1.2. 压力治疗
压力治疗是控制淋巴水肿进展的有效长期策略，其作用是促进淋巴液重吸收和改善组织质量。通过施加机械力，它增加组织间隙压力，增强淋巴泵送功能，并调节纤维硬化组织内的细胞活性。压力绷带和压力衣在保守治疗和术后都使用，以维持体积减少。两者均适用于BCRL的所有阶段，并且常用于维持徒手淋巴引流的疗效。压力绷带通过在放松状态下提供静息压力和在活动状态下提供对抗性工作压力来模拟淋巴管的生理性推进。压力衣在穿戴于手臂时施加纵向和横向压力，手腕上方压力最大。可以与全长袖套一起佩戴压力手套，以防止真皮返流到手部。STRIDE算法提供了一个超越单纯剂量的全面且标准化的压力衣选择方法。STRIDE考虑了淋巴水肿特征、患者特定因素和压力衣特性之间的相互作用，以实现个体化治疗。
压力衣可分为圆针织型、较硬的圆针织型、平针织型、可调节绑带、消肿绑带和夜间型压力衣。圆针织型压力衣柔软、薄且弹性高，提供相似的静息和工作压力。它们最适合轻度水肿患者，设计注重患者舒适度，但在轮廓复杂的肢体上效果较差。较硬的圆针织型压力衣提供更好的水肿控制，具有中度到高度压缩，并且可以分层以增强压缩。平针织型压力衣由较粗的纱线制成，提供更大的刚度，提供更动态的压缩和更均匀的压力分布。它们能更好地适应复杂的轮廓，通过定制设计防止卷边，并且是中度至重度淋巴水肿的首选。可调节绑带比平针织型和圆针织型压力衣更硬，提供更动态的压缩。用户可修改压缩程度，使其更适合淋巴水肿管理的急性期。消肿绑带与可调节绑带具有相似的纺织特性，常用于CDT的消减期，作为多层短拉伸绷带的补充或替代。夜间型压力衣提供较小的压缩，同时优先考虑患者舒适度，可根据患者的肿胀特征和整体压缩需求进行选择。
气动压缩泵代表了另一类压力治疗，将患肢置于充气衣中，向肢体施加节律性压力以减少淋巴滞留。每日使用气动压缩泵有助于液体从患肢移动，并帮助减少液体蓄积。
在接受任何淋巴水肿手术治疗之前，患者通常会参加CDT，坚持治疗疗程、家庭护理和使用压力衣至少3-6个月。这对于最大限度地清除肢体液体以帮助优化手术成功，以及确保患者在围手术期能够及时获得充分的治疗非常重要。
3.2. 手术方法
淋巴水肿的手术治疗可大致分为即时技术和延迟技术，即时淋巴重建作为一种预防性方法，而延迟手术选择旨在提供治疗性的症状改善。延迟性淋巴手术可进一步分为生理性手术和减容治疗。生理性手术旨在改善淋巴系统的生理功能以对抗液体超负荷，而减容治疗旨在通过减少因多余的纤维脂肪组织导致的肢体体积来治疗症状，而不解决体积过多的根本原因。
延迟性手术干预通常适用于那些已经尝试并遵守保守治疗3至6个月，且在症状改善方面已达到平台期的患者，以及那些有复发性蜂窝织炎发作的患者。虽然临床分期系统有助于确定是否需要生理性手术还是减容手术，但ICG淋巴造影术、UHFUS和MRL等影像学检查可以通过评估多余体积的组成、可视化淋巴管解剖结构以及淋巴管破坏的严重程度来指导手术方法的选择。生理性治疗包括淋巴静脉吻合术和血管化淋巴结移植术，通常适用于液体负荷高的患者。减容手术包括吸脂术和纤维脂肪组织和/或受累皮肤的直接切除术。它们最适合于肢体中脂肪与液体比例高的病例，或者对于后者切除而言，适合非常晚期的疾病。需要注意的是，这些手术并非根治性，需要长期管理和遵守保守治疗。在通过保守治疗优化后，手术策略的选择取决于组织成分、功能性淋巴管解剖结构、复发性蜂窝织炎、对既往淋巴手术的反应以及患者特定的解剖学考量。
3.2.1. 术前优化
在诊断出个体患有BCRL后，决定对其进行手术治疗需要进行彻底的术前评估。无论是生理性还是切除性手术，其治疗目标都是减缓疾病进展并限制与BCRL相关的并发症。手术治疗的前提条件是尝试保守治疗。如前所述，CDT是淋巴水肿的一线治疗方法，必须尝试至少6个月。如果患者在CDT治疗后仍显示疾病进展，或者疾病并发症无法通过保守治疗解决，例如复发性蜂窝织炎和引起显著心理社会困扰和/或残疾的症状，则应采取手术治疗。患有活动性蜂窝织炎或感染的患者必须使用抗生素治疗，并且在寻求手术治疗前必须无感染。与任何择期手术一样，仔细的患者选择和术前医学优化对于最小化围手术期并发症非常重要。应在手术前优化可改变的合并症和风险因素，并在进行择期淋巴重建前充分治疗活动性蜂窝织炎或其他感染。在选择适当的重建方法时，还应考虑特定手术的风险和供区并发症。
3.2.2. 即时重建
即时淋巴重建是一种由Boccardo等人开创的预防性方法，涉及在ALND时进行淋巴静脉吻合术。Boccardo展示了ILR后4年随访的淋巴水肿发生率为4%。自其被采纳以来，ILR后的淋巴水肿发生率范围为4.8%至9.5%，而单纯ALND后为23.6-34%。
3.2.3. 延迟性重建
生理性技术
一般来说，早期淋巴水肿（I-II期）和主要为液体过量肿胀的患者是生理性手术的理想候选者。
淋巴静脉吻合术是为了绕过淋巴管阻塞并将淋巴液回输到静脉系统。它涉及将一个终止于真皮返流区域的功能性淋巴管改道至附近的静脉或小静脉，如ICG淋巴造影术所识别。术中考虑因素包括选择硬化程度最小的淋巴管和具有功能性瓣膜以防止反流的小静脉。与晚期相比，LVB可能更适合早期淋巴水肿，因为硬化血管壁更厚、腔内直径更小，更难吻合，并且由于组织间隙压力增高可能出现血流问题。成功的LVB需要有功能的淋巴管存在，通常可通过ICG检测到，因此传统上更适合于早期淋巴水肿。
评估腋静脉是否存在狭窄、外部压迫或血管周围瘢痕化也很重要，这些都可能损害进行LVB时的有效淋巴引流。为了优化LVB的结果，淋巴管被搭桥到一个低压静脉中，以使淋巴液沿着有利的压力梯度从淋巴管流入静脉。静脉内的高压或静脉反流可能导致血液反流进入淋巴管，并损害淋巴液的前向流动。处理腋静脉的外部压迫或释放血管周围的瘢痕组织可缓解狭窄和消除对淋巴管的不必要压力增加。评估在LVB时进行的腋静脉血管周围瘢痕松解术的研究表明，这通过恢复正常情况下驱动淋巴液流出进入静脉系统的压力梯度，显著改善了淋巴水肿的预后。
在手术室中，将小份重构的ICG皮内注射到手部的指蹼。也可以在手部指蹼和沿肢体皮内注射异硫蓝染料，以帮助在术中直接观察淋巴管。使用近红外手持相机观察ICG被浅表淋巴管吸收并向近端沿肢体向腋窝行进的情况。用皮肤标记笔标记淋巴通路。如果染料不能自发地向近端移动，可以使用纱布垫或毛巾帮助挤压皮肤，以推动ICG沿任何可能通畅的淋巴管前进。淋巴管定位的最终目标是找到一条终止于真皮返流区域的线性淋巴管，包括一个近端梗阻点，这将是一个潜在的LVB靶点。
接下来，可以使用超声、静脉寻找器或直接探查来观察附近适合搭桥的小静脉。在确定的靶淋巴管上方做一个2 cm的横向切口穿过真皮，注意不要切过真皮，因为上肢的淋巴管和小静脉可能位于非常表浅的位置。小静脉通常位于浅筋膜和淋巴管的上方。如果可用，UHFUS也可用于评估淋巴管分支模式、血管直径和硬化程度。一旦确定了小静脉和至少一条淋巴管，就在肢体远端结扎静脉，同时将近端切断淋巴管。手术吻合可能涉及一根静脉与一根淋巴管进行端端、端侧、侧侧或双端侧技术。吻合也可能涉及多个淋巴管汇入一根静脉，或者采用套叠方式。通常，一次手术可以进行一到四个位点的吻合，具体取决于定位过程中确定的靶通道数量和外科医生的疲劳程度。皮肤闭合和敷料包扎后，用短拉伸绷带包裹肢体，患者出院回家，并指示避免过度使用肢体，立即恢复气动泵治疗，并在3-5天内开始淋巴水肿治疗。
LVB已被证明可以减少BCRL患者的肢体体积并改善患者报告的预后。
血管化淋巴结移植术涉及将带有血管蒂的血管化淋巴结从供区游离移植或自体移植到患肢。已经提出了两种主要的作用机制理论。再生理论认为，将淋巴结移植到相对淋巴结缺失的区域，结合瘢痕挛缩松解，可促进淋巴管生成。这一过程被认为是由淋巴管生成因子介导的。动物研究支持了这一机制，显示了新生淋巴管中VEGF-C表达的增加。然而，在晚期淋巴水肿中，这种机制可能效果较差，因为淋巴功能障碍和受损的远端泵送限制了再生能力。功能性引流理论认为，当VLNT放置在淋巴水肿区域的远端时，它起到一个低压力的“污水泵”作用。在该模型中，重力促进淋巴液流向远端肢体，而“捕集效应”支持淋巴液进入皮瓣，之后它再回流到静脉系统。与LVB相比，更适合进行VLNT的患者包括处于淋巴水肿早期阶段、以液体为主但ICG淋巴造影术显示很少或没有功能性线性淋巴管的患者，和/或有复发性蜂窝织炎发作的患者。患有手部和/或足部淋巴水肿（代表末端和/或侧支通道受损但以液体为主的疾病）的患者也适合进行VLNT。
皮瓣的选择需要考虑供区和受区。用于获取淋巴结的常见供区包括腹股沟浅淋巴结、大网膜、颏下、锁骨上、胸外侧和胸背淋巴结。这些皮瓣可以作为复合皮瓣获取，其中包括用于皮瓣监测和/或伤口闭合的皮肤岛。理想的供区具有一致的解剖结构、隐蔽性好、从未接受过手术且发生医源性淋巴水肿的可能性低。
在我们的经验中，腹股沟浅淋巴结或大网膜淋巴结是VLNT供区的首选。当使用腹股沟浅淋巴结时，使用双重示踪进行反向淋巴管定位对于降低引起医源性供区淋巴水肿的风险至关重要。Dayan、Dayan和Smith首次描述了在腹股沟VLNT获取过程中的反向淋巴管定位，作为一种分离和仅获取引流躯干的淋巴结的方法。Dayan解释说，使用解剖标志的传统教学方法未能解释患者之间淋巴通路的变异性。按照Dayan描述的技术，将锝-99注射到供区同侧的足部趾蹼，并使用伽马探针识别引流下肢的淋巴结。这些淋巴结被标记并避开。然后将ICG沿下腹部在腹股沟韧带上方及其周围注射，以识别引流腹部的淋巴结。小心确保获取的皮瓣仅包含ICG阳性且Tc99阴性的淋巴结，表明它们引流的是腹壁而不是下肢。最终，术中ICG和Tc99评估确保皮瓣通过其血管蒂获得足够的灌注，并且引流下肢的淋巴结得以保留。
沿患肢的受区选择通常取决于外科医生，但基于两个原则。原位转移是指将淋巴结皮瓣转移到淋巴阻塞的原发部位，以重新建立引流。这种方法的一个优势是，对于接受过广泛腋窝清扫和放疗的患者，VLNT引入了健康的、血运良好的组织到该区域，并允许同时对有凹陷、束缚和/或挛缩的患者进行瘢痕松解和软组织修复。这已被证明可以减少挛缩和疼痛，同时改善积极局部治疗后的美观效果。另一方面，异位转移是指将淋巴结皮瓣转移到前臂，即阻塞部位的远端，以引流远端的积液。虽然远端移植的皮瓣往往有更明显的疤痕，但重力作用加剧了朝向腋窝的不良淋巴引流，可能使异位转移更为有利。
在术后即刻，患者需住院监测，患肢抬高。建议患者在术后最初几周内尽可能保持患肢抬高。对于接受原位VLNT的患者，可以从指尖到上臂近端立即应用短拉伸绷带，因为这不会影响皮瓣和显微吻合部位。对于接受异位移植到前臂或腕部的患者，应避免任何压迫，包括绷带，以使皮瓣愈合和整合。在3-4周后，重新开始使用短拉伸绷带的压迫治疗和CDT。
VLNT在减少BCRL患者的肢体体积和改善症状方面显示出显著益处。
辅助疗法与新兴技术
用于治疗淋巴水肿的辅助疗法前景广阔，目前正在进行多项临床前研究以测试其在人体中的安全性和有效性。这些疗法旨在促进淋巴管生成，包括植入式设备、基因疗法、细胞疗法和药物疗法。在我们的实践中，我们将对齐纳米纤维胶原支架作为晚期淋巴水肿患者在接受生理性手术时的辅助手段。我们还使用机器人显微外科/超显微外科进行LVB和VLNT。
对齐纳米纤维胶原支架是一种可生物降解、生物相容性好的多腔外科网状带，用作治疗继发性淋巴水肿的辅助手术植入物。术中，可以将ANCS皮下隧道植入，作为生理性淋巴重建的辅助手段，为淋巴管生成提供结构引导。关于ANCS的早期研究表明，放置ANCS后肢体体积和淋巴引流有所改善。尽管有这些积极的临床发现，但文献中对ANCS植入后的生活质量结果尚未得到很好的描述。
机器人辅助显微外科与超显微外科是淋巴重建中的一个新兴领域。诸如MicroSure的MUSA和Symani手术系统等机器人平台旨在克服显微外科和超显微外科中的挑战，包括生理性震颤和人体工学疲劳。我们在进行LVB和VLNT时使用了Symani手术系统。早期的机器人辅助LVB研究报告称，与基线相比，肢体体积有所减少。并发症发生率也很小。机器人辅助VLNT也显示出低并发症率和高皮瓣成活率。尽管结果与手动LVB相当，但外科医生报告说，在进行机器人LVB时满意度评分略低。作者指出，有限的本体感觉反馈、器械延迟和更长的手术时间是影响满意度的因素。Symani手术系统的一个局限性是相关的学习曲线。根据我们的经验，采用机器人平台最初会增加手术时间，但随着外科医生熟悉机器人器械和工作流程，手术时间会变得与手动操作相当。
切除技术
抽吸辅助脂肪切除术和直接切除等切除技术适用于以纤维脂肪组织沉积为主的晚期淋巴水肿患者。这些手术，尤其是直接切除，通常留给国际淋巴学会II-III期淋巴水肿且不适合其他更保守治疗的患者。
淋巴保留抽吸辅助蛋白脂肪切除术在以纤维脂肪组织为主或混合性液体和实体体积过多的患者中，SAPL可以提供显著的肢体体积减少和症状缓解。SAPL涉及对患肢进行吸脂以分解纤维组织并去除多余体积。针对纤维脂肪沉积区域进行吸脂，后臂是多量体积沉积的常见区域。为尽量减少失血，在待吸脂区域浸润含肾上腺素的肿胀液，并使用止血带。为避免在手术过程中损伤功能性淋巴管，将ICG皮内注射到指蹼中进行术中淋巴管定位，并标记出功能性淋巴管的区域并加以避开。还认为，使用纵向抽吸方式使用吸脂套管将进一步减少意外破坏淋巴管的机会。
SAPL可与VLNT和LVB等生理性手术联合进行，以同时处理淋巴水肿的液体和纤维脂肪成分。这些方法的顺序根据临床表现而定。
在以纤维脂肪病为主且体积显著过多的患者中，首先进行吸脂以减容，如果仍然存在完整的淋巴管，则随后进行分期的生理性手术以去除多余的液体。减容已被证明可以改善淋巴闪烁显像上的淋巴流动，表现为真皮返流减少。二次生理性手术进一步减少了蜂窝织炎的发作和凹陷性水肿，并帮助摆脱压力治疗——这是单独减容无法实现的结果。在既往吸脂区域识别功能性淋巴管更具挑战性，这就是为什么在分步减容和生理性手术中更倾向于近端LVB的原因。
在有凹陷性、以液体为主的水肿患者中，首先进行生理性手术，如果在未达到足够体积减少的情况下，再进行分期的SAPL。鉴于淋巴疾病的进行性，SAPL可在生理性手术后延迟6个月进行以评估反应。
在对初次生理性手术反应不佳且仍有持续性液体负荷的患者中，可以考虑进行第二次生理性手术。在LVB后进行VLNT很常见；然而，在VLNT后进行LVB可能更具挑战性，因为缺乏功能性淋巴管。在对LVB反应良好的患者中，额外的搭桥显示出协同效应，并与改善的结果相关。
对于混合性水肿表现的患者，可以同时进行生理性手术和吸脂手术，但必须注意不要破坏搭桥或淋巴结转移部位。在这些情况下，生理性手术首先在远端进行，吸脂保留在手术的最后一部分，以便可以标记出LVB或VLNT的区域并加以避开。
减容手术后，术后压力治疗仍然至关重要。理想情况下，定制的压力衣应在术前订购并在术后立即使用。或者，在开始淋巴水肿治疗之前，可以使用短拉伸绷带。早期过渡到CDT至关重要，因为严格遵守压迫对于抵消吸脂后出现的反弹肿胀并长期维持减小的肢体体积至关重要。因此，压力治疗仍然是治疗的重要长期辅助手段，而非临时措施，尤其是在减容手术后。
肢体体积结果取决于所应用的治疗措施的类型或组合。单独的压力治疗通常不足以控制晚期疾病。相比之下，吸脂联合控制性压迫治疗已显示出显著减少多余肢体体积的效果。
除了客观的体积减少外，吸脂还与患者报告结果的改善相关。
直接切除术
这种减容手术的目标是切除多余的皮肤和皮下组织以减少整体肢体体积。这些手术往往具有较高的并发症，因此留给病情更严重、晚期的淋巴水肿和纤维化患者。直接切除的一般目标是通过减容肢体来缓解症状，尽管有一些研究支持通过连接浅表和深层淋巴系统来增加两者接近度并可能改善淋巴流动的观点。
Charles手术是针对晚期淋巴水肿患者的首批切除选择之一。原始技术包括切除皮肤和多余的皮下组织直至深筋膜，然后立即用植皮覆盖。由于手术的高并发症率，包括大量失血、植皮失败、感染和淋巴水肿加重，Charles手术现在很少进行，并且仅作为对其他减容手术不耐受的、致残性终末期患者的最后选择。随后的直接切除技术，如Homans手术，涉及掀起纵向皮瓣以移除下方的皮下组织和深筋膜。其他技术采用椭圆形皮肤切除模式，除了纤维脂肪组织外还切除皮肤。在切除皮肤前进行临时钉合有助于确认安全切除的皮肤量，同时避免闭合线上张力过大。Charles手术的另一种改良术式，称为保留穿支的根治性减容术，涉及利用血管体区和皮肤穿支区域的知识，切除大量皮肤和软组织，同时保留剩余皮肤足够的血供。
4. 结论
乳腺癌相关淋巴水肿仍然是乳腺癌治疗后一个令人担忧的并发症，具有重大的身体和社会经济后果。随着患者从癌症诊断中存活下来，临床医生的任务是优化他们的长期生活质量并减少与BCRL相关的并发症。尽管BCRL无法治愈，但诊断工具的进步有助于表征和诊断该疾病。本综述中提出的诊断算法将这些工具结合在一起，为疑似BCRL患者的工作提供了一种实用方法。诊断后，CDT和压力治疗仍然是治疗的基础。这些疗法在整个外科治疗过程中仍然很重要。
手术治疗需要个体化的方法。在考虑手术前，患者应进行医学优化并接受适当的保守治疗。外科医生可以利用疾病分期和组织成分来确定生理性还是减容方法最为合适。功能性淋巴管解剖结构进一步指导生理性手术的选择。LVB可以改善保留功能性淋巴管的患者的淋巴引流。当功能性淋巴管很少时，VLNT提供了另一种生理性选择。复发性蜂窝织炎也可能倾向于选择VLNT。SAPL可以减少以纤维脂肪病为主的患者的过多体积。直接切除仍然是病情严重、不适合微创方法的患者的一种选择。混合性疾病患者可能受益于分期或联合的生理性和减容手术。本综述中提出的手术算法融合了这些原则，并为治疗选择提供了一个框架。这种方法认识到BCRL随时间而变化。因此，治疗必须反映干预时疾病的特征。
淋巴外科的进步继续扩大可用的治疗选择。诸如ANCS之类的辅助疗法可能在生理性重建后促进淋巴管生成。新兴技术也可能改善外科医生进行淋巴手术的方式。机器人辅助显微外科可能通过运动缩放和震颤减少来促进超显微外科吻合。然而，这些较新的方法需要进一步研究，才能明确它们在常规BCRL管理中的作用。肿瘤治疗仍然是一个重要的考量因素。临床医生通常在患者完成必要的肿瘤治疗后考虑延迟性淋巴重建。全身性乳腺癌疗法对BCRL发展和进展的影响仍未完全了解。未来的研究应更好地定义这些关系。
尽管在诊断和治疗方面取得了进展，但目前的文献存在重要的局限性。研究在患者选择和疾病分期上有所不同。研究者也使用不同的结果指标和随访周期。这些差异限制了不同治疗方法之间的比较，并使建立标准化的手术适应证变得困难。未来的研究应优先进行前瞻性头对头试验，比较LVB与VLNT和减容方法。研究还应评估分期和联合治疗策略。更长期的随访将有助于确定这些手术的持久性。标准化报告肢体体积和患者报告的结果将改善跨研究的比较。
BCRL的管理最终需要多学科和针对患者的具体方法。没有单一的治疗方法能应对疾病的所有阶段或表现。本综述中提出的诊断和手术算法将疾病评估与治疗选择联系起来，并为临床决策提供了一个框架。随着淋巴成像和手术技术的不断发展，更强的比较证据将有助于完善这些算法。这些进步可能使临床医生能够更精确地选择治疗方法，并改善BCRL患者的长期预后。
