《Diagnostics》：Primary Neoplasms of the Seminal Vesicles: A Narrative Review of Carcinoma and the Rarer Non-Epithelial and Biphasic Tumours
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原发性精囊癌是一种极为罕见的泌尿生殖系统恶性肿瘤，其证据主要局限于病例报告和小型回顾性系列研究。诊断需通过整合临床表现、影像学、组织形态学和免疫组织化学，排除来自前列腺、膀胱或直肠癌的更常见的继发性受累。患者通常表现为非特异性症状，且常处于局部晚期疾病状态。计
原发性精囊癌是一种极为罕见的泌尿生殖系统恶性肿瘤，其证据主要局限于病例报告和小型回顾性系列研究。诊断需通过整合临床表现、影像学、组织形态学和免疫组织化学，排除来自前列腺、膀胱或直肠癌的更常见的继发性受累。患者通常表现为非特异性症状，且常处于局部晚期疾病状态。计算机断层扫描可识别膀胱后肿块，而磁共振成像（MRI）提供更优的局部分期。核心穿刺活检可确立诊断，尽管最终分类可能需要手术切除。典型免疫表型为CK7阳性，常伴CA-125表达，且PSA、PAP和NKX3.1阴性；然而，没有任何标志物谱是恒定不变的。包含GATA3、p63/p40、尿路上皮标志物、CK20、p53、CD44、CDX2和SATB2的当代抗体组合对于排除尿路上皮和肠道原发肿瘤至关重要。常规乳头状腺癌是主要的组织学类型，同时也有黏液性、透明细胞、鳞状细胞和神经内分泌变异的报道。非癌性原发性精囊肿瘤，包括生殖细胞肿瘤、肉瘤、孤立性纤维性肿瘤和混合性上皮-间质肿瘤，构成重要的鉴别诊断。在报告的病例中，切缘阴性的完全手术切除是与延长生存期最一致相关的治疗方式，通常被认为是唯一可能治愈的选择，而放疗、化疗和激素治疗则选择性地用于晚期或复发性疾病。国际注册登记和协作性分子研究对于改善诊断、治疗和随访是必要的。
1. 引言
精囊是成对的、卷曲的囊状管状腺体，位于膀胱基底部后外侧和前列腺上方。它们胚胎学上起源于中肾管（沃尔夫管）系统，构成射精液体积的大部分。尽管与男性最常见的恶性肿瘤部位器官在解剖上关系密切，但精囊本身是原发性肿瘤极为罕见的部位。精囊内发现的大多数肿瘤是邻近前列腺、膀胱或直肠癌直接蔓延的继发性受累，而非精囊起源的癌症。原发性精囊癌（PSVC）于1925年由Lyons首次报道，此后一个世纪以来，英文文献中仅积累了约100例经组织学确诊的病例。这种稀缺性带来了深远的后果：不存在前瞻性数据；整个证据基础由单一病例报告、小型尸检系列和叙述性综述组成。没有专门的TNM分期系统，没有共识性治疗算法，也没有经过验证的预后模型。大多数执业泌尿科医师和病理学家可能永远不会遇到此类病例，而当他们遇到时，肿瘤很容易被误归于更常见的盆腔原发肿瘤。该实体在临床上的重要性与其罕见性不成比例，原因有二：首先，已发表的病例中，那些局部疾病被及时识别并完全切除的病例，也正是记录了最长生存期的病例，而晚期诊断通常伴随着不良预后。其次，区分精囊原发肿瘤与继发性侵犯具有直接的治疗意义，因为前列腺癌、尿路上皮癌和结直肠癌的处理方式与精囊原发肿瘤根本不同。
文献检索策略与选择标准
本文是一篇叙述性而非系统性的综述，未按照PRISMA方法学进行注册或实施。尽管如此，仍在PubMed/MEDLINE、Scopus、Web of Science和Embase中进行了结构化但非系统性的文献检索，并通过Google Scholar补充灰色文献，同时筛选了所获文章的参考文献列表。检索覆盖1995年至2025年期间，并在稿件准备过程中更新至包含2026年发表的文章。检索词包括“seminal vesicle”、“primary seminal vesicle carcinoma”、“seminal vesicle adenocarcinoma”以及组织学特异性术语。出版物若为英文撰写、报告经组织学证实的精囊原发性肿瘤或提供与其诊断、鉴别诊断或管理相关的数据，则符合纳入条件。由于不存在更高水平的证据，病例报告、病例系列、尸检系列、免疫组织化学和分子研究、影像学系列、早期综述以及当前的指南或分类文件均被纳入。该证据基础的局限性应明确说明，因为它们制约了本综述中的每一项定量陈述。
2. 解剖学、胚胎学和组织发生
每个精囊是一个细长的、分叶状的腺体，长约5厘米，位于膀胱和直肠之间，通过其排泄管汇入同侧射精管。腺体上皮是假复层柱状衬里，特征性地含有脂褐素色素，并显示显著的核多形性，这是一种正常的退行性（“巨细胞”）现象——一个重要的陷阱，在小活检中可能被误认为是恶性。精囊的中肾管（沃尔夫管）起源对于理解其正常生物学和肿瘤的免疫表型至关重要。副中肾管（苗勒管）在男性中通常退化，但可能以残余物形式存留。这种双重胚胎学遗产解释了精囊癌病理学中两个反复出现的主题：一个表面上为沃尔夫器官的肿瘤表达苗勒管相关标志物CA-125，以及越来越多报道的显示“卵巢同源性”的透明细胞腺癌的发生，推测其起源于苗勒管残余。中肾管系统的先天性异常——最显著的是同侧肾发育不全和精囊囊肿，共同构成Zinner综合征——已被观察到与精囊肿瘤相关。
3. 流行病学与病因学
由于该疾病的罕见性，其真实发病率未知，无法从现有的基于病例的文献中可靠估计。报告的诊断年龄范围惊人地广泛，从19岁到90岁不等，大多数病例集中在50岁以后。值得注意的是，几种组织学亚型——特别是透明细胞腺癌——已在年轻男性中报道，包括二十多岁和三十多岁的患者。尚未确定明确的病因或危险因素。慢性梗阻和精囊炎症、长期存在的精囊囊肿以及中肾管发育不良均基于个别报告被提出为潜在诱因。血清CA-125水平升高在精囊癌患者中经常观察到，支持男性和女性生殖道之间共享胚胎学起源的概念。然而，精囊透明细胞腺癌（CCA）的确切组织发生仍不确定。
4. 临床表现
原发性精囊癌的临床标志是缺乏特定的早期症状。腺体位于盆腔深部，使得肿瘤在产生任何不适之前可以显著生长，因此大多数患者就诊时已处于局部晚期疾病。当症状出现时，它们反映局部肿块效应或邻近结构侵犯，包括血精、血尿、排尿困难和其他梗阻性下尿路症状、会阴或盆腔疼痛、射精痛，偶尔还有无精子症或不育。直肠指检可能发现可触及的、通常质硬或固定的膀胱后肿块，这是最可能提示精囊肿瘤的单一体征，在多达约三分之一的患者中可检测到。少数肿瘤在因无关适应症进行的影像学检查中被偶然发现。
5. 放射学评估
经直肠超声（TRUS）是评估精囊的有价值的成像方式。它提供高分辨率可视化，能够检测不对称、增大、囊性改变或实性肿块等异常。尽管TRUS有助于病灶检测和指导靶向活检，但磁共振成像（MRI）因其优越的软组织对比度，仍是局部分期和评估肿瘤范围的首选方式。常规灰阶TRUS的两种辅助手段值得一提：超声弹性成像量化组织硬度，可能有助于区分实性肿瘤肿块与浓缩或出血性囊肿；对比增强TRUS实时显示病灶的血管分布，可以识别以囊性为主的肿块内的增强实性成分。计算机断层扫描（CT）通常是识别和分期疑似精囊恶性肿瘤的第一项横断面检查。在增强CT上，病灶通常以膀胱后精囊区域为中心，可能表现为实性、主要为囊性或混合性囊实性肿块。MRI因其出色的软组织对比度和多平面能力，是评估精囊癌的首选成像方式。肿瘤通常呈分叶状和异质性，可能显示乳头状或囊性坏死成分伴实性增强结节。正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）在精囊癌的评估中具有互补作用，最常用的是18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）。结构化放射学报告应记录肿瘤的形态、位置和大小、肿瘤边缘，以及是否存在前列腺、膀胱或直肠侵犯和可疑淋巴结肿大。
6. 生物标志物与免疫组织化学特征
没有血清生物标志物对原发性精囊癌具有特异性。血清前列腺特异性抗原（PSA）和前列腺酸性磷酸酶（PAP）通常在正常范围内，这一发现特别有用，因为它有助于区分精囊癌与前列腺癌。在可用的血清标志物中，CA-125是与精囊腺癌最持续相关的生物标志物。癌胚抗原（CEA）在精囊肿瘤评估中的作用有限。免疫组织化学标志物如CK7、PAX8和NKX3.1在精囊肿瘤的诊断以及区分原发性精囊腺癌与起源于邻近器官的恶性肿瘤中发挥重要作用。原发性精囊腺癌通常表达CK7和PAX8阳性，支持其苗勒管样分化，而通常NKX3.1阴性，NKX3.1是前列腺起源的高度敏感和特异性标志物。
7. 核心穿刺活检
组织病理学确认对于原发性精囊癌（PSVC）的诊断至关重要，经直肠超声（TRUS）引导的核心穿刺活检已成为放射学上可疑精囊肿块患者的首选初始组织取样技术。与细针抽吸相比，核心活检保留了组织结构，允许评估乳头状或腺体形态，同时为广泛的免疫组织化学（IHC）组合提供足够材料。TRUS引导不是唯一选择，也不总是最佳选择。位于精囊上方或外侧的病灶、小病灶或被大囊性成分遮挡的病灶可能经直肠显示不佳，在这些情况下，MRI引导的磁体内活检或诊断性MRI与实时超声的软件融合允许将针头引导至分期研究中确定的增强实性成分。尽管有其诊断价值，核心活检具有重要局限性。原发性精囊肿瘤可能是异质性的，有限的样本可能无法捕获特征性结构、原位成分或最具诊断信息量的区域。
8. 诊断标准与排除问题
原发性精囊癌（PSVC）是一种极其罕见的恶性肿瘤，其诊断仍然是一个排除性诊断，因为前列腺、膀胱或结直肠癌对精囊的继发性侵犯更为常见。所需的排除是双重的：必须排除邻近起源的继发性癌，并且在将病灶分类为精囊起源的癌之前，必须排除非上皮性和双相性原发肿瘤。免疫组织化学是原发性精囊癌诊断的关键，既用于确认精囊起源，也用于排除更常见的继发性累及该腺体的肿瘤。特征性免疫表型为CA-125和CK7阳性，CK20阴性，以及前列腺标志物PSA和PAP阴性。在必须排除的肿瘤中，尿路上皮癌值得特别强调，因为膀胱癌是全球第十大最常诊断的恶性肿瘤，因此，从绝对数量上讲，是累及精囊的癌的最常见来源。对于组织诊断本身，CK7和CK20的协调组合是起点而非解决方案，需要谱系特异性组合。尿路上皮分化由GATA3、p63、尿斑蛋白II和S100P支持。当怀疑结直肠原发时，应使用CDX2和SATB2而非仅使用CK20。精囊腺癌则相反，GATA3、p63/p40、尿斑蛋白II、CDX2和SATB2阴性。
9. 病理学与原发性精囊肿瘤谱
腺癌仍然是主要的上皮性恶性肿瘤，但主要的生物学信息是精囊中可以发生的分化多样性。常规和乳头状肿瘤大致保留腺体的特征性上皮表型，而黏液性和透明细胞病变指向生物学上不同的通路。
9.1 乳头状和常规腺癌
乳头状结构代表了精囊腺癌的经典形态学表现，是历史性Dalgaard–Giertsen标准和许多已建立的CA-125/CK7免疫表型文献的基础。其主要生物学意义在于分化缺失可能伴随谱系相关标志物的丢失，特别是CA-125，使得低分化肿瘤难以仅通过表型可靠分类。
9.2 黏液性腺癌
黏液性腺癌的重要性较少在于其个体微观细节，而更多在于黏液性病变可能构成生物学上不同亚群的证据。它们通常呈囊性外观，也将肿瘤生物学与实际诊断陷阱联系起来：精囊囊性病变不能仅凭影像学或就诊年龄就假定为良性。
9.3 透明细胞腺癌与苗勒管/卵巢同源性
透明细胞腺癌提供了该区域苗勒管型分化的最强形态学证据。其与女性生殖道透明细胞癌的相似性、频繁的PAX8表达以及报道的“卵巢同源性”支持持续性苗勒管残余可能有助于精囊肿瘤发生的概念。
9.4 鳞状细胞和神经内分泌癌
鳞状细胞和低分化神经内分泌癌将上皮谱系扩展到腺体形成恶性肿瘤之外。它们的存在强化了通过整合形态学、免疫组织化学和排除另一个原发灶来确定谱系和原发部位的必要性，而非依赖单一的历史模式。
9.5 精囊非上皮性和双相性原发肿瘤
非上皮性和双相性肿瘤被纳入是因为它们进入与癌相同的活检前鉴别诊断，尽管它们在生物学上是不同的。精原细胞瘤代表生殖细胞分化；肉瘤和恶性孤立性纤维性肿瘤代表间充质谱系；混合性上皮-间质肿瘤（MEST）是一种双相性上皮-间质肿瘤。其实践重要性在于影像学和血清标志物不能可靠地确定谱系，而组织分类直接改变治疗预期。
10. 管理
由于原发性精囊癌极为罕见，不存在前瞻性试验、经过验证的分期框架或循证治疗指南。管理因此源自孤立的病例报告、小型回顾性系列和历史性综述，必须根据肿瘤范围、组织学亚型、可切除性、既往治疗和患者体能状况进行个体化。
10.1 手术治疗
完全手术切除是在获得局部疾病持久控制的患者中最常报告的治疗方式，因此被视为管理的基石，尽管没有比较数据来量化其相对于其他方法的益处。手术目标是整块完全切除并达到镜下切缘阴性（R0切除）。手术范围应根据肿瘤的解剖分布进行调整，而非由统一程序决定。对于小的、看似器官局限的肿瘤，孤立性精囊切除术可能足够。累及或紧密粘连前列腺的肿瘤通常需要根治性前列腺-精囊切除术，而侵犯膀胱、远端输尿管、直肠或乙状结肠可能需要膀胱前列腺切除术、输尿管重建、肠切除或盆腔脏器切除术。手术技术要求高，因为精囊占据深而狭窄的膀胱后间隙。开放手术适用于体积大或多脏器疾病，而腹腔镜和机器人辅助技术已成功用于选定的局限性肿瘤。
10.2 辅助放疗
术后放疗的作用仍是经验性的，因为缺乏比较研究。它最常用于不完全切除后、切缘阳性或切缘过近、包膜外或邻近器官扩展、残留盆腔肿瘤，偶尔用于局部复发。报告的木后方案包括约60 Gy分30次和66 Gy分30次。
10.3 全身化疗
化疗通常保留用于不可切除、复发或转移性疾病，但在选定的局部晚期肿瘤患者中，术前使用也有合理依据。没有标准方案。已发表的疗法包括紫杉醇-顺铂、吉西他滨-顺铂、顺铂-依托泊苷、多西他赛为基础的疗法、FOLFOX或其他氟尿嘧啶-奥沙利铂联合方案，以及剂量密集的甲氨蝶呤-长春碱-多柔比星-顺铂（MVAC）。支持新辅助策略的最有力论据是该疾病中报告的最显著结果：一名肺转移性腺癌患者接受了剂量密集的MVAC，产生了足够反应以允许根治性盆腔手术和随后的肺转移灶切除术，完全缓解维持了48个月。
10.4 激素治疗
激素治疗基于假设某些精囊腺癌可能保留雄激素反应性。历史治疗包括雌激素、睾丸切除术、抗雄激素和促黄体生成素释放激素激动剂，作为辅助治疗或晚期疾病的姑息治疗。个别病例显示生化或临床稳定，包括激素治疗与化疗联合时的反应，但雄激素受体表达的预测价值、最佳药物和治疗持续时间仍不明确。
10.5 新兴考虑因素
精囊肿瘤的分子表征尚处于早期阶段，但已不再缺失，目前已识别的改变类型具有治疗意义。Collins及其同事对精囊原发性上皮性肿瘤的基因组分析是最重要的贡献，其识别出一个由激活KRAS突变驱动的黏液性囊性肿瘤的独特亚群。错配修复和微卫星不稳定性状态尚未在原发性精囊癌中进行系统评估，无法给出该部位缺陷型错配修复患病率的估计。然而，在晚期疾病中进行检测是合理的。肿瘤突变负荷是第二个具有实际相关性的不可知论生物标志物。PD-L1表达更难以解释，应更加谨慎对待。
11. 预后与随访
原发性精囊癌的预后历来较差。由于大多数肿瘤表现为周围浸润或远处转移，经典观点是该疾病通常不可切除，大多数患者在诊断后两到三年内死亡。转移扩散至盆腔、腹主动脉旁和其他淋巴结以及肺和肝，骨和其他部位较少受累。报告的进展时间差异很大，从短至两个月到约二十一个月不等。这种总体情况似乎因诊断时的分期而异，尽管这种关系只能从已发表病例的模式中推断。鉴于局部复发和转移的倾向，使用横断面成像进行长期随访是明智的。没有针对该疾病的随访计划经过验证，以下内容作为实用方案提供：临床评估在头两年每三到四个月一次，至五年每六个月一次，之后每年一次。腹盆腔横断面成像应在头两年以相同间隔进行，至五年每六个月一次。如果肿瘤表达CA-125且术后血清浓度下降，每次临床就诊时进行系列测量是值得的。
缺乏分期系统和拟议的最低报告数据集
缺乏精囊肿瘤的分期系统是上述许多不确定性的一个具体且可补救的障碍。AJCC癌症分期手册和UICC TNM分类均不包含该部位的章节；精囊仅在TNM中作为起源于其他部位的肿瘤侵犯的结构出现，最熟悉的是作为前列腺癌的pT3b类别。WHO分类定义了在此发生的组织学实体，但未为其分配分期组。无法从从未以可比形式收集的数据中推导出分期系统，因此有用的第一步不是分类而是报告标准。
12. 结论与未来方向
原发性精囊癌仍然是一个排除性诊断，需要临床评估、CT和MRI、组织形态学和免疫组织化学的紧密结合。没有单一的血清或组织标志物具有诊断性。在适当的解剖和形态学背景下，CK7阳性肿瘤伴CA-125表达，PSA、PAP和NKX3.1阴性，以及尿路上皮和肠道谱系标志物GATA3、p63/p40、尿斑蛋白II、CDX2和SATB2阴性，支持精囊起源，而PAX8表达是辅助性的而非决定性的，单独CK20阴性不能排除尿路上皮癌。低分化肿瘤中的标志物缺失需要谨慎解读，同样需要认识到并非每个精囊原发肿瘤都是癌。完全切缘阴性切除是在报告的病例中与局部疾病持久控制最一致相关的治疗方式，因此被视为主要的潜在治愈选择。放疗最适用于残留或切缘阳性肿瘤，而化疗和激素治疗主要保留用于不可切除、复发或转移性疾病，应根据组织学和个体临床情况选择。进展将依赖于国际病例注册登记、中央病理审查、分期和治疗的标准报告，以及能够识别生物学上不同亚群和可操作改变的基因组分析。
