对于不需要内镜检查的患者，评估活动性幽门螺杆菌感染依赖于准确、无创、非血清学的检测方法，如尿素呼气试验（UBT）。患者饮用含有非放射性碳同位素13C标记尿素的柠檬酸溶液。幽门螺杆菌的尿素酶水解尿素产生标记的CO2，通过测量呼气样本中的13C浓度即可检测幽门螺杆菌感染。UBT的灵敏度和特异度均约为95%[1]。
在此背景下，我们怀着极大兴趣阅读了Huang等人最近发表的文章，该文章报告了45毫克和75毫克13C-尿素呼气试验（13C-UBT）在诊断幽门螺杆菌感染方面具有高度一致性和可比的诊断效能[2]。作者探讨了一个重要课题，可能对降低13C-UBT成本及简化方案具有潜在影响。
然而，在接受45毫克方案在临床上与标准75毫克方案可比的结论之前，若干方法学问题值得进一步考量。
该诊断准确性分析依赖于一个复合参考标准，假设两种13C-UBT方案的一致性结果代表真实感染状态，而仅对不一致病例进行内镜验证。这种方法引入了纳入偏倚和循环推理的显著风险，因为指标检测本身参与了参考标准的定义。因此，灵敏度、特异度、预测值及曲线下面积（AUC）的估计值，以及非劣效性声明，可能受到系统性高估。尽管作者恰当地承认了这一局限性，但该方法对诊断效能估计值有效性的潜在影响可能比其所暗示的更为严重。
此外，该研究不应被解读为一项纯粹的剂量对比试验。首先，文章未提供两种不同底物来源厂商的相关信息。此外，45毫克方案采用不含柠檬酸的片剂制剂，而75毫克方案采用含柠檬酸的颗粒剂制剂。这种方法导致了底物剂量、剂型和胃酸酸化的同时联合变异，这一做法令人质疑。事实上，胃内酸度降低胃内pH值，抑制非幽门螺杆菌的尿素酶活性，并延缓胃排空[3]。这些效应可能促进尿素在胃内更均匀分布，并延长其与幽门螺杆菌尿素酶的接触时间，从而影响尿素酶-底物相互作用[4]，并可能使13C-UBT均值相对于对照组升高[5]。另一种机制涉及抗坏血酸和柠檬酸对假定的尿素通道（即UreI）的直接作用，或其对尿素通道可及性的影响，从而增强尿素的通透性[6]。基于这些特性及现有证据，马斯特里赫特VI/佛罗伦萨共识报告强烈支持使用柠檬酸作为13C-UBT的必需组分[7]。该证据似乎同样适用于亚洲人群，一项中国队列研究发现柠檬酸提高了13C-UBT诊断幽门螺杆菌感染的准确性[8]。因此，作者观察到的45毫克和75毫克方案之间的差异不能仅仅归因于所给予的13C-尿素剂量的不同。
在同一天分别进行两次13C-UBT，间隔平均约153分钟，也引发了进一步的方法学担忧。尽管每次检测都包含了新的基线呼气样本，但仍不能完全排除残余同位素效应的可能性。以下附加信息将很有价值：包括第二次检测前的基线delta-over-baseline（DOB）值、根据随机化顺序分类的DOB分布，以及正式评估45毫克后接75毫克和75毫克后接45毫克两种顺序的残留效应。此类分析将增强对交叉设计未影响结果的信心。
诊断截断值的选择也值得进一步审视。所报告的阈值（45毫克方案>3.9‰，75毫克方案>5.1‰）系通过优化约登指数获得。由于这些截断值既在同一数据集中生成又在同一复合参考标准下评估，因此存在高估诊断效能的风险。使用预先定义并经临床验证的截断值进行敏感性分析，将有助于判断所报告的研究结果在更接近常规临床实践的条件下是否仍然稳健。
另一个相关要点是研究人群同时纳入了未接受治疗者和进行根除后检测的患者。这些群体在细菌密度、尿素酶活性和预期DOB值方面可能存在差异。重要的是，根除后检测是一种临床情境，在这种情况下，较低剂量方案可能因细菌负荷降低和DOB值处于临界水平而更易出现假阴性结果。因此，针对这两种适应症分别进行诊断准确性分析将具有很高的信息价值。
最后，对42例不一致病例的分析值得仔细解读。尽管这些数据提供了有价值的见解，但它们来自一个筛选过的亚组，不应据此推断整体检测性能。尽管如此，75毫克方案能正确识别出大幅更高比例的内镜确认阳性病例这一发现，提出了一个可能性，即较低剂量方案在边缘性感染中可能灵敏度较低。这些不一致病例可能并未提供等价性证据，反而可能凸显了两种方案可互换性方面仍存在的残留不确定性，并支持需要开展采用独立参考标准（如内镜）对所有参与者进行额外验证的研究。
总之，基于现有证据，13C-UBT的诊断准确性可能仅部分取决于所给予的13C-尿素剂量。其他因素，如是否给予柠檬酸以及患者的临床特征（即种族、未接受治疗者或根除后确认者、可能存在不同的细菌密度和/或尿素酶活性），也可能发挥关键作用。此外，比较两种不同方案时应采用扎实的方法学途径，同时考虑充足的参考标准、可能的残留效应以及使用标准化截断值。Huang等人[2]的研究提供了有价值的初步证据，表明45毫克13C-UBT方案可能与标准75毫克方案达到高度一致性。然而，使用复合参考标准、同时改变剂量和剂型、缺乏正式的残留效应分析、基于优化的截断值、纳入异质性临床人群以及对不一致病例的解读，均要求谨慎解读其结论。在推荐广泛实施较低剂量方案之前，需要进一步开展旨在最大限度减少潜在混杂因素、使用独立参考标准和外部验证的诊断阈值、并纳入同质性人群的研究。
