《PLOS Global Public Health》：Barriers and enablers in implementing integrated primary health care: A qualitative assessment in West Sumbawa District, Indonesia
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2023年，印度尼西亚作为国家初级卫生保健转型议程的一部分，推出了一种名为“综合初级卫生保健（IPHC）”的模型，即“综合初级卫生服务（Integrasi Pelayanan Kesehatan Primer, ILP）”。ILP旨在通
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2023年，印度尼西亚作为国家初级卫生保健转型议程的一部分，推出了一种名为“综合初级卫生保健（IPHC）”的模型，即“综合初级卫生服务（Integrasi Pelayanan Kesehatan Primer, ILP）”。ILP旨在通过围绕生命周期方法组织的五类集群模型，加强次级地区、村庄和社区层面的公共初级卫生保健提供者网络，取代以往碎片化的、基于项目的模式。西努沙登加拉省的西松巴哇县（WSD）被卫生部（MOH）选为国家试点县，ILP的实施于2024年从一个扩展到全部十个公共卫生中心（Puskesmas）。本研究采用定性设计，旨在评估ILP在WSD的实施过程、障碍和促进因素。数据通过焦点小组讨论、小组访谈和个人访谈收集，对象为卫生工作者、社区卫生工作者以及县级利益相关者，时间跨度为2023年至2025年的多个时间点。研究发现，卫生系统层面的障碍制约了ILP的实施，主要包括：初级卫生保健网络各级人力资源可用性和能力有限、治理、领导和管理实践碎片化、因跨部门支持有限而导致的资金不足、实物资源匮乏以及信息系统碎片化。尽管存在这些障碍，地方政府的支持、社区卫生工作者以及卫生部的支持被确定为关键促进因素。结果表明，在去中心化的环境中建立IPHC需要进行结构和运营的重新设计，同时要认识到改革所在地方单位的社会、政治和组织动态。这些发现适用于更广泛的去中心化背景下的初级卫生保健（PHC）强化举措。
### 论文解读文章
#### 一、研究背景与问题
以初级卫生保健（Primary Health Care, PHC）为导向的卫生系统对于实现全民健康覆盖至关重要，因其为全体社区成员提供全面、可负担且可及的健康服务，包括健康促进、疾病预防和康复服务[1]。自1978年《阿拉木图宣言》以来，PHC的重要性已获得全球认可[2]。世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会（UNICEF）提出了PHC变革理论，通过整合健康服务、赋权个人和社区以及多部门政策和行动来阐述实现PHC成果的路径，这一过程依赖于政治承诺、融资、数字技术以及物力和人力资源等关键战略和运营因素的支持[3]。各国普遍认识到综合初级卫生保健（Integrated Primary Health Care, IPHC）的重要性[4]，整合被视为通过共享愿景、资源和服务的共同协作来提高卫生系统效率的关键[5]。Shortell等人认为，形成综合服务提供系统的网络由其针对特定人群的临床和财务问责制所塑造，整合可以在医师-系统、职能和临床等多个层面发生，其中后者被认为是有效医疗系统最关键的[6]。Singer等人的模型将整合分为五种类型：结构性、功能性、规范性、人际性和过程性，强调了整合的组织和社会特征[7]。
印度尼西亚自2001年起实行去中心化的公共卫生治理，将组织和资助卫生保健的责任置于地区和市政府权限之下[8]。然而，这种方式因地方异质性导致不公平加剧[9]。此外，印度尼西亚拥有庞大而复杂的PHC网络，全国有超过10,000个次级地区初级卫生保健诊所（Puskesmas）、27,000个村级辅助PHC诊所（Upaya Pelayanan Kesehatan Desa/Kelurahan/UPKDK）以及300,000个社区卫生站（Posyandu），分布在38个省和514个县市[10,11]。碎片化的、基于项目的治理和融资等基本结构性问题，进一步削弱了PHC系统在满足人口需求方面的绩效[10]。因此，2023年，印度尼西亚作为国家初级保健转型计划的一部分，推出了称为综合初级卫生服务（Integrasi Pelayanan Kesehatan Primer, ILP）的IPHC模型。ILP涉及三项改革要素，即结构性、服务性和绩效改革[10]，与Shortell等人[6]和Singer等人[7]提出的框架一致。结构性改革侧重于加强次级地区、村庄和社区层面的初级保健提供者网络，由Puskesmas作为UPKDK和Posyandu的协调者[10,12]。服务性改革旨在通过从碎片化的、基于项目的服务提供转向基于生命周期方法的五类集群模型，强调预防和早期检测，从而提供更全面的服务[10]。绩效性改革旨在通过村庄地方区域监测（Local Area Monitoring, LAM）仪表板，嵌入常规绩效监测和多层级数据驱动的决策[10]。
现有文献中关于去中心化背景下将IPHC作为全系统改革的研究存在显著空白。许多关于IPHC的研究侧重于将特定服务（如非传染性疾病[15–19]、人类免疫缺陷病毒感染[20–22]和结核病[23–25]）整合到PHC中，大多数研究对去中心化和更广泛的卫生系统因素如何影响实施提供的见解有限。为填补这一空白，研究人员采用全面的系统方法，考察IPHC模型如何在地区层面实施。
#### 二、研究内容与方法结论
本研究以西松巴哇县（West Sumbawa District, WSD）为国家ILP试点为案例，收集了参与ILP的县级行动者的观点，包括提供一线服务的卫生工作者和社区卫生工作者（Community Health Workers, CHWs）、管理次级国家级卫生事务的县卫生办公室（District Health Office, DHO）以及负责村庄发展的县村庄社区赋权办公室（District Village Community Empowerment Office, DVCEO），以记录ILP实施中的实践、挑战和经验教训。研究有两个主要目标：一是了解参与者对ILP这一新综合服务模式的看法，二是识别影响试点县ILP实施和推广的障碍与促进因素。研究结果表明，建立IPHC需要结构和运营上的重新设计，以及认识到改革实施地点的社会、政治和组织动态，这些发现适用于更广泛的PHC强化举措。
#### 三、关键技术方法
研究人员采用定性研究设计，使用主题分析方法，以现实主义范式为指导，并根据综合报告标准（Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research, COREQ）框架进行报告。研究在WSD进行，该地区自2016年起实施名为“Gotong Royong”的项目，旨在提高公共服务（包括卫生部门）的可及性和响应性[29]。研究采用有目的的抽样方法招募参与者，包括Puskesmas诊所负责人、Puskesmas和UPKDK诊所的卫生工作者、UPKDK诊所和Posyandu设施的CHWs以及DHO和DVCEO的代表。数据收集主要采用焦点小组讨论（FGDs）方法，每组六至十名参与者，此外还进行了个人访谈和小型小组访谈以获取更深入的见解。数据收集活动在2023年至2025年间的五个关键时间点进行，以捕捉WSD ILP实施不断变化的背景。所有访谈和FGD均进行录音、逐字转录，并使用结构化的Microsoft Excel电子表格进行手动编码。主题分析遵循Braun和Clarke概述的结构化六阶段框架，采用语义分析方法，并基于更新的英国医学研究理事会（Medical Research Council, MRC）/国家健康与护理研究所（National Institute for Health and Care Research, NIHR）复杂干预框架进行主题开发。
#### 四、研究结果
研究人员在整个数据收集阶段共涉及138名参与者，代表DHO、DVCEO、一个试点Puskesmas、六个非试点Puskesmas、一个试点UPKDK和八个非试点UPKDK。研究确定了与ILP推广相关的三个主要主题：ILP实施描述、关键障碍和关键促进因素。
**1. ILP实施描述：** 在Puskesmas和Posyandu层面，参与者普遍认为医疗实践没有发生实质性变化，ILP概念并不完全是新的，主要区别在于基于生命周期集群的服务分组。然而，村级UPKDK的变化被视为满足社区对更可及医疗服务需求的关键。地区利益相关者认为“Gotong Royong”计划是ILP的重要催化剂。试点和非试点设施之间的ILP采用程度各不相同，一些非试点UPKDK在围绕生命周期方法组织服务方面存在困难，原因是DHO对非试点设施的培训和技术支持有限。通过ILP，卫生工作者被要求执行更广泛的健康筛查，但由于技能和能力有限，试点和非试点Puskesmas都发现适应新的服务要求具有挑战性。UPKDK卫生工作者还认为，ILP实施后工作量和工作时间增加，需要提供更全面的服务、每周五天门诊服务、家访以及向Puskesmas转诊紧急病例。
**2. ILP实施的关键障碍：** 参与者提到在各级初级保健提供者中，人力资源可用性方面存在挑战，包括Puskesmas层面缺乏全科医生、牙医、医学技师和支持人员，以及难以满足UPKDK至少配备两名卫生工作者和两名CHW的要求。CHW的留任问题也很突出，这与激励有限或村庄领导层变动有关。此外，卫生工作者和CHW的能力不足也被认为是实施的障碍，许多人难以适应从项目制到集群制的转变，对日益数字化的系统不熟悉。信息系统的碎片化和不互操作性导致数据报告应用程序增加，加重了行政负担。治理、领导和管理实践方面，缺乏卫生部门以外领导人和主要利益相关者的支持，地区政治动态导致工作人员更替和机构知识流失，DHO内部也存在对ILP理解不一致的情况。法规和指南方面，中央法规之间存在不一致，例如Puskesmas认证程序仍使用旧的组织结构，与ILP的集群结构冲突，UPKDK也缺乏跨部门法规来明确其资金和责任。融资方面，资金来源碎片化和缺乏灵活性限制了Puskesmas平衡促进预防和医疗服务的能力，UPKDK缺乏预算自主权，依赖村和Puskesmas预算。实物资源方面，UPKDK在药品管理、医疗设备和耗材方面存在问题，基础设施在各级初级保健提供者中都存在不足。
**3. ILP实施的促进因素：** 地方政府（包括县和村级）的承诺是实施ILP的关键因素，包括发布支持ILP的法规、提供财政支持以及村庄领导人的积极参与。社区卫生工作者的支持至关重要，尽管面临激励方面的挑战，CHW仍参与ILP实施，被视为乡村中的“实地眼睛”，并通过“Gotong Royong”代理（Agen Gotong Royong, AGR）加强社区数据收集。卫生部的支持，特别是在试点阶段提供的实地监督和能力建设，被视为对ILP实施至关重要，但非试点设施未能获得同等程度的支持。
#### 五、讨论总结与研究结论翻译
**1. 讨论总结：** 研究结果表明，在去中心化的卫生系统中实施IPHC需要结构性重新设计和运营重组，同时深刻理解地方社会、政治和组织背景。ILP的实施受到卫生系统各层面的障碍制约，包括人力资源短缺和能力不足、治理和领导力碎片化、资金不足且碎片化、实物资源匮乏、信息系统不互操作等。地方政府、CHW和卫生部支持是关键促进因素。研究强调，必须认识到“整合”不仅是行政和投入方面的变革，还需要协调人力资源、功能、活动和运营单位，是一个持续的过程。卫生系统各组成部分（如服务提供、融资、治理、信息系统）之间存在相互依赖性，成功的改革需要多层级、多部门的协调行动。
**2. 研究结论翻译：** 基于ILP在WSD的经验，本研究的主要启示是，去中心化系统中的综合初级卫生保健（IPHC）需要的不仅仅是概念上的可接受性。IPHC要求各级政府和部门之间的协调治理、监管一致性以及统一融资。IPHC还需要可互操作的信息系统和充足的资源，以确保服务的全面性和连续性。本研究强调了信息系统、融资、监管框架和垂直项目中持续存在的碎片化问题，这表明全面的初级卫生保健（PHC）改革不能仅通过卫生部门的政策来实现。研究地区地方政府承诺和社区卫生工作者（CHW）的参与被证明是至关重要的，但如果没有国家层面的协调来解决系统性障碍，这些仍是不够的。最后，成功的整合需要认识到卫生系统组成部分之间的相互依赖性。例如，服务提供的整合取决于融资整合，而融资整合又受到治理协调和监管一致性的影响。因此，改革PHC需要同时进行多层面的改革。这些经验教训超越了ILP在印度尼西亚的范畴，适用于更广泛的PHC强化工作，这些工作在去中心化卫生系统的各个方面表现出共同的碎片化和协调失灵模式。
