揭示罕见病例：胆道蛔虫病并发肝脓肿和血胸

《Journal of Surgical Case Reports》：Unveiling the rare: biliary tract ascariasis complicated by liver abscess and haemothorax

　　

蛔虫病（ascariasis）由蛔虫（Ascaris lumbricoides）引起，是发展中国家常见的寄生虫感染；而胆道蛔虫病（biliary ascariasis）是一种少见表现，可表现为胆管炎（cholangitis）、胆道梗阻（biliary obstruction）或胆囊炎（cholecystitis）。研究人员报告了首例有记录的胆道蛔虫病病例，患者为一名43岁沙特男性，表现为右上腹疼痛，初步诊断为急性胆囊炎（acute cholecystitis）。影像学显示胆道系统内管状充盈缺损，与蛔虫病一致，并发肝脓肿（liver abscess）。患者接受阿苯达唑（albendazole）治疗，随后采用猪尾导管（pigtail catheter）进行经皮引流，并通过内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）取虫。治疗过程因猪尾导管置入继发血胸（haemothorax）而复杂化，需要胸外科手术干预。经多学科管理，患者成功康复。本病例强调了在非流行地区胆道蛔虫病诊断的挑战性、其严重并发症的可能性，以及协调多学科护理对获得良好预后的重要性。

**引言**
蛔虫病是由蛔虫（*Ascaris lumbricoides*）引起的蠕虫感染，是最常见的胃肠道寄生虫病，全球约10亿人受累。尽管主要见于热带和亚热带地区，但全球人口流动的增加要求各地临床医师认识胆道蛔虫病（biliary ascariasis）的临床表现与处理。胆道蛔虫病是蛔虫迁移至胆道系统后引起的少见并发症，可表现为胆管炎、胆道梗阻、胆囊炎等。由于症状与常见肝胆疾病重叠，诊断常具有挑战性。该病例报告由Ayesha Jamal等人撰写，发表于《Journal of Surgical Case Reports》，报告了首例沙特籍患者以右上腹（right upper quadrant，RUQ）疼痛为表现，最终诊断为胆总管（common bile duct，CBD）蛔虫病并发肝脓肿，并强调了非流行地区对该病的认识及多学科管理的重要性。

**主要技术方法**
研究人员对患者进行了系统的临床评估，包括病史采集、体格检查、实验室检查（血常规、肝功能、血清乳酸等）。影像学方面采用腹部超声（ultrasonography，US）和增强计算机断层扫描（computed tomography，CT）。治疗上使用阿苯达唑（albendazole）抗寄生虫，并在超声引导下置入猪尾导管（pigtail catheter）引流肝脓肿，随后行内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）取虫并放置塑料胆道支架。因并发血胸，后续进行了胸腔闭式引流和开胸探查术。本病例来自沙特阿拉伯吉达的阿卜杜拉国王医疗综合体（King Abdullah Medical Complex Jeddah）。

**病例展示**
患者为43岁沙特男性，有2型糖尿病病史，突发右上腹疼痛3天，放射至双肩，伴发热、厌食、恶心和排尿困难。查体见低血压（90/67 mmHg）、轻度心动过速（96次/分）和发热（38.4℃），腹部检查示上腹部和右上腹压痛，Murphy征阳性。实验室检查显示白细胞增多（12.4 × 10³/μL），血清乳酸为2 mmol/L，肝功能检查正常。腹部超声提示轻度肝肿大伴弥漫性脂肪浸润，胆囊收缩但无结石，胆总管直径正常。增强CT显示肝VIII段有一个3.9 × 2.6 × 4.1 cm的多房性肝脓肿，肝内胆管扩张，以及从胆囊延伸至胆道系统的管状强化结构，高度提示胆道蛔虫病并发肝脓肿。研究人员据此启动阿苯达唑治疗，并计划行ERCP，但患者突发急性呼吸困难，需接受氧疗并转入重症监护。病情稳定后，ERCP成功取出活体蛔虫，并放置塑料胆道支架。此后患者呼吸状况恶化，非增强CT显示双侧胸腔积液、肺实变和腹腔游离液体，进一步证实为右侧大量血胸伴纵隔移位和右肺不张，考虑与先前置入的猪尾导管相关。胸管引流500 mL血液，但因残留血胸，行开胸探查术清除大量血凝块，未见胸内器官损伤或活动性出血。患者术后在重症监护室观察5天，术后第2天和第4天拔除胸管，第6天出院，血常规正常，疼痛控制良好。

**讨论**
胆道蛔虫病是蛔虫感染的少见并发症，由成虫迁移至胆道所致。患者通常表现为胆绞痛、急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎或梗阻性黄疸，这些症状与常见肝胆疾病重叠，导致诊断困难。超声在多数已报道病例中是首选且最准确的初始诊断方法，但本病例中超声检查无决定性发现；增强CT通过显示胆囊和胆道内特征性管状结构以及多房性肝脓肿而确立诊断，凸显了超声结果不明确时CT的价值。治疗方面，阿苯达唑是标准抗寄生虫药物，本病例将其与超声引导下肝脓肿引流和ERCP取虫相结合，以解除胆道梗阻并预防复发。本病例最特殊之处在于，猪尾导管置入引流肝脓肿后出现大量滞留性血胸。尽管猪尾导管通常被认为是安全的，但胸部并发症可能危及生命。文献中类似并发症的处理方式包括胸管造口术、追加胸管、影像引导引流、纤溶治疗、胸腔内链激酶、视频辅助胸腔镜手术或开胸手术，本病例中通过两根胸管引流后行开胸手术成功清除血凝块并完全康复。蛔虫病在沙特国民中罕见，此前仅报道过菲律宾籍患者，本病例为首例沙特患者。同时存在胆道蛔虫病、肝脓肿和猪尾导管置入后医源性血胸，使该病例极为罕见。这一病例扩展了区域性文献，并强调对非典型肝胆疾病应保持广泛的鉴别诊断，即使在低流行地区。同时，它强调了由消化科医师、普外科医师、介入放射科医师、重症医学科医师和胸外科医师组成的多学科团队协作的重要性。

**结论**
本病例强调，胆道蛔虫病是右上腹疼痛患者中罕见但重要的鉴别诊断，即使在该病不常见的地区也应考虑。通过适当影像学早期识别、及时抗寄生虫治疗、影像引导下引流相关肝脓肿以及ERCP对成功管理至关重要。临床医生还应警惕侵入性操作导致的罕见但严重的并发症，包括猪尾导管置入后继发的血胸，及时识别和手术干预可能挽救生命。